中醫(yī)病歷模版

巨野勝昔中醫(yī)院病歷姓名：房興利科室：內科 床號：18床 住院號：201511001住院病歷姓名：房興利籍貫：江蘇省東?？h性別:男地址：東?？h南辰鄉(xiāng)老古墩村9-13號年齡:45歲入院時間：2015年11月21日14:00民族:漢族記錄時間：2015年11月21日14:30婚否:已婚病史敘述者：患者本人職業(yè):農(nóng)民可靠程度：可靠主訴：雙胯關節(jié)疼痛進行性加重1年現(xiàn)病史：2014年10月，無明顯誘因出現(xiàn)跨關節(jié)疼痛，進行性加重，自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅持工作。次日病情加重，頭痛連及項背，周身酸楚無力，下午3時，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到X院急診。查體溫39r，診為“上感”，予“感冒沖劑、復方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉”暗紅色"，來我院急診。急查T38-°C，WBC2.8X1010L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。病后睡眠、飲食尚可，大便干結，小便正常。既往史：平素身體尚可，1987年患過“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；否認食物及藥物過敏史；否認放射性物質接觸史。否認手術外傷史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認“肺結核”及慢性咳嗽史，無咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：否認心悸、心前區(qū)疼痛史。消化系統(tǒng)：否認慢性胃脘疼痛、返酸、曖氣史。泌尿系統(tǒng)：否認小便瀕、數(shù)、短、澀史。內分泌系統(tǒng)：否認多食易饑、畏寒病史。生殖系統(tǒng)：否認崩漏、帶下病史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認昏迷、暈厥病史。運動系統(tǒng)：否認肌無力，運動障礙病史。個人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到過外地久居，未到過疫區(qū)，無疫水接觸史，愛人及子女身體健康。月經(jīng)生育史：13歲初潮，經(jīng)期5—7天，周期28—30天，經(jīng)量50ml左右，上次月經(jīng)末3月20日，G1P1。家族史：否認有家族性遺傳病史。體格檢查T：38.0°CP：86次/分R：20次/分BP：120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性熱病容，自動體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜紅潤，無水腫，無黃染，無皮疹、出血點及潰瘍，未見瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮膚彈性可。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭顱及器官：頭顱：頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻，色黑，有光澤。眼：眼裂正常大小，兩側對稱，眼瞼不下垂，無水腫。眼球活動自如，瞼結膜無充血。角膜透明，無白斑，鞏膜無黃染。雙側瞳孔等大等圓約0.25cm，對光反射靈敏，直接、間接對光反射存在，輻輳反射存在。耳：耳廓無畸形、結節(jié)，聽力可，外耳道無溢膿，乳突區(qū)無壓痛。鼻：鼻外觀無畸形，鼻腔無異常分泌物，通氣可，呼出氣味無異常，副鼻竇無壓痛。口：呼出氣味無變化，唇色紅潤，無皰疹，牙齦無溢血、溢膿，舌質紅，舌苔黃、膩，伸舌居中，無震顫?？谇徽衬o潰爛。咽喉部充血，扁桃體無腫大、潰爛。頸部：頸部活動自如，無頸強直、頸靜脈怒張及異常搏動，無腫塊，氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸部:胸廓對稱無畸形，無皮下氣腫及靜脈曲張。乳房兩側對稱，外觀無畸形，未能觸及腫塊。肺部：望診：呼吸以腹式呼吸為主，均勻，20次/分，雙肺呼吸動度對稱，觸診：語顫無增強或減弱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診：叩診清音，肺下界平肩胛中線第十肋間隙，肺呼吸動度3cm。聽診：呼吸音粗糙，語音傳導正常，未聞及胸膜摩擦音，右中肺可聞及濕啰音。心臟：望診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線內1.0cm處，平第五肋間隙，范圍約20cm，不彌散，無抬舉樣搏動。觸診：未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：叩診心界大小正常。右（厘米）肋 間左（厘米）1II22m42W5左鎖骨中線距前正中線9厘米聽診：心率86次/分，律齊，心音有力，無心音分裂，未聞及第三、四心音，A2VP2，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩察音。周圍血管征：脈搏86次/分，律齊，脈浮，無脈搏短拙、奇脈，無水沖脈、槍擊音及雙重雜音等周圍血管征。腹部：望診：腹壁對稱、平坦，無靜脈曲張，未見腸形及胃蠕動波。觸診：全腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。叩診：叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無叩痛。聽診：移動性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門直腸：無肛裂、脫肛，無痔瘡，肛門直腸指檢未見明顯異常。外生殖器：陰毛分布均勻，色黑、有光澤，外陰無異常。脊柱四肢：脊柱四肢未見畸形，關節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，無杵狀指（趾），感覺無異常。神經(jīng)反射：皮膚感覺無異常，雙側膝跳反射、跟腱反射正常。腹壁反射對稱?？四岣袷险鳌⒉剪斝了够?、巴彬基氏征、霍夫曼氏征陰性。?？魄闆r：舌象：舌質紅，苔黃膩。脈象：六脈弦滑而數(shù)輔助檢查血常規(guī)：RBC4.5X1012/L，Hb140g%WBC2.98X1Qio/L，N97%L3%。尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者***，中年女性，素體雖健但較消瘦，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左弦滑數(shù)。辨證分析：從四診來看，急性起病，寒熱并見，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內傷發(fā)熱特點。從治療過程來看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫?？煽紤]為風溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚。咳嗽并非必然見癥，而本例患者，以熱、咳痰、口渴為主，故診斷為風溫為宜。患者形體瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊熱，又時值春季，風氣當令，患者不慎衣著，外感風熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達則見頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊結，清肅之令失常，則見咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡失和而不通，不通則痛，故見右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內有蘊熱，津液受灼，則見大便秘結，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)為內有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實熱為主，但與陽明腑實證仍有區(qū)別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛(wèi)氣同病、痰熱蘊肺，兼有腑氣不通、脈絡失和之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：急性起病，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰黃轉暗紅色。右肺中部聞及濕啰音。WBC2.98X1Q1QN97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷：中醫(yī)診斷：風溫衛(wèi)氣同病，痰熱蘊肺西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，右中肺治則治法：急則治其標，先以祛邪為主。疏風宣解，清泄化痰，佐以通腑和絡。方藥：1.5%GS5QQmL加入雙黃連注射淮4QmL靜脈點滴，每日1次。2.湯藥：以銀翹散合麻杏石甘湯加減。麻黃9g生石膏（先煎）5Qg連翹