中醫(yī)病歷模版

巨野勝昔中醫(yī)院病歷姓名：房興利科室：內(nèi)科 床號(hào)：18床 住院號(hào)：201511001住院病歷姓名：房興利籍貫：江蘇省東?？h性別:男地址：東?？h南辰鄉(xiāng)老古墩村9-13號(hào)年齡:45歲入院時(shí)間：2015年11月21日14:00民族:漢族記錄時(shí)間：2015年11月21日14:30婚否:已婚病史敘述者：患者本人職業(yè):農(nóng)民可靠程度：可靠主訴：雙胯關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重1年現(xiàn)病史：2014年10月，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)跨關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)行性加重，自以為是“感冒”而服“去痛片”未效，但仍堅(jiān)持工作。次日病情加重，頭痛連及項(xiàng)背，周身酸楚無(wú)力，下午3時(shí)，突然發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽頓作，痰粘而黃，涕濁，不欲飲食，便秘溲黃，遂到X院急診。查體溫39r，診為“上感”，予“感冒沖劑、復(fù)方新諾明”口服，并肌注“安痛定”1支，雖然汗出，惡寒減輕，但身熱不解，患者所苦有增無(wú)減，氣粗咳甚，痰多色黃，渴喜冷飲，入夜尤甚。今晨覺(jué)右胸掣痛，咳則痛劇不敢深息，痰色轉(zhuǎn)”暗紅色"，來(lái)我院急診。急查T(mén)38-°C，WBC2.8X1010L，N97%，L3%，胸片示右中肺大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。急診收入我病區(qū)。病后睡眠、飲食尚可，大便干結(jié)，小便正常。既往史：平素身體尚可，1987年患過(guò)“急性胃腸炎”，經(jīng)治而愈；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史；否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)“肺結(jié)核”及慢性咳嗽史，無(wú)咯血史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)心悸、心前區(qū)疼痛史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)慢性胃脘疼痛、返酸、曖氣史。泌尿系統(tǒng)：否認(rèn)小便瀕、數(shù)、短、澀史。內(nèi)分泌系統(tǒng)：否認(rèn)多食易饑、畏寒病史。生殖系統(tǒng)：否認(rèn)崩漏、帶下病史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)昏迷、暈厥病史。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：否認(rèn)肌無(wú)力，運(yùn)動(dòng)障礙病史。個(gè)人史：出身居住于本地，一直在本地工作。未到過(guò)外地久居，未到過(guò)疫區(qū)，無(wú)疫水接觸史，愛(ài)人及子女身體健康。月經(jīng)生育史：13歲初潮，經(jīng)期5—7天，周期28—30天，經(jīng)量50ml左右，上次月經(jīng)末3月20日，G1P1。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。體格檢查T(mén)：38.0°CP：86次/分R：20次/分BP：120/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，正力體型，步入病房，神志清楚，精神稍差，急性熱病容，自動(dòng)體位，查體合作。皮膚粘膜：全身皮膚粘膜紅潤(rùn)，無(wú)水腫，無(wú)黃染，無(wú)皮疹、出血點(diǎn)及潰瘍，未見(jiàn)瘀斑、肝掌及蜘蛛痣。皮膚彈性可。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱及器官：頭顱：頭顱無(wú)畸形，毛發(fā)分布均勻，色黑，有光澤。眼：眼裂正常大小，兩側(cè)對(duì)稱，眼瞼不下垂，無(wú)水腫。眼球活動(dòng)自如，瞼結(jié)膜無(wú)充血。角膜透明，無(wú)白斑，鞏膜無(wú)黃染。雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.25cm，對(duì)光反射靈敏，直接、間接對(duì)光反射存在，輻輳反射存在。耳：耳廓無(wú)畸形、結(jié)節(jié)，聽(tīng)力可，外耳道無(wú)溢膿，乳突區(qū)無(wú)壓痛。鼻：鼻外觀無(wú)畸形，鼻腔無(wú)異常分泌物，通氣可，呼出氣味無(wú)異常，副鼻竇無(wú)壓痛。口：呼出氣味無(wú)變化，唇色紅潤(rùn)，無(wú)皰疹，牙齦無(wú)溢血、溢膿，舌質(zhì)紅，舌苔黃、膩，伸舌居中，無(wú)震顫?？谇徽衬o(wú)潰爛。咽喉部充血，扁桃體無(wú)腫大、潰爛。頸部：頸部活動(dòng)自如，無(wú)頸強(qiáng)直、頸靜脈怒張及異常搏動(dòng)，無(wú)腫塊，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及震顫，未聞及血管雜音。胸部:胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及靜脈曲張。乳房?jī)蓚?cè)對(duì)稱，外觀無(wú)畸形，未能觸及腫塊。肺部：望診：呼吸以腹式呼吸為主，均勻，20次/分，雙肺呼吸動(dòng)度對(duì)稱，觸診：語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)或減弱，未能觸及胸膜摩擦音，叩診：叩診清音，肺下界平肩胛中線第十肋間隙，肺呼吸動(dòng)度3cm。聽(tīng)診：呼吸音粗糙，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常，未聞及胸膜摩擦音，右中肺可聞及濕啰音。心臟：望診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線內(nèi)1.0cm處，平第五肋間隙，范圍約20cm，不彌散，無(wú)抬舉樣搏動(dòng)。觸診：未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：叩診心界大小正常。右（厘米）肋 間左（厘米）1II22m42W5左鎖骨中線距前正中線9厘米聽(tīng)診：心率86次/分，律齊，心音有力，無(wú)心音分裂，未聞及第三、四心音，A2VP2，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩察音。周?chē)苷鳎好}搏86次/分，律齊，脈浮，無(wú)脈搏短拙、奇脈，無(wú)水沖脈、槍擊音及雙重雜音等周?chē)苷?。腹部：望診：腹壁對(duì)稱、平坦，無(wú)靜脈曲張，未見(jiàn)腸形及胃蠕動(dòng)波。觸診：全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及。叩診：叩診呈鼓音，肝腎區(qū)無(wú)叩痛。聽(tīng)診：移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門(mén)直腸：無(wú)肛裂、脫肛，無(wú)痔瘡，肛門(mén)直腸指檢未見(jiàn)明顯異常。外生殖器：陰毛分布均勻，色黑、有光澤，外陰無(wú)異常。脊柱四肢：脊柱四肢未見(jiàn)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，雙下肢無(wú)水腫，無(wú)杵狀指（趾），感覺(jué)無(wú)異常。神經(jīng)反射：皮膚感覺(jué)無(wú)異常，雙側(cè)膝跳反射、跟腱反射正常。腹壁反射對(duì)稱?？四岣袷险鳌⒉剪斝了够?、巴彬基氏征、霍夫曼氏征陰性。專(zhuān)科情況：舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：六脈弦滑而數(shù)輔助檢查血常規(guī)：RBC4.5X1012/L，Hb140g%WBC2.98X1Qio/L，N97%L3%。尿常規(guī)：正常大便常規(guī)：正常胸部正位片：右中部大片陰影，考慮為右中肺大葉性肺炎征象。四診摘要：患者***，中年女性，素體雖健但較消瘦，此次急性起病，有外感史，刻下發(fā)熱惡寒并見(jiàn)，發(fā)熱重于惡寒，咳嗽時(shí)作，右胸掣痛，咳嗽加劇，咯暗紅色痰，質(zhì)粘稠而量多。咽干口渴喜冷飲，不欲飲食，小便黃少，大便干結(jié)。舌紅苔黃微膩，脈右寸浮滑數(shù)，左弦滑數(shù)。辨證分析：從四診來(lái)看，急性起病，寒熱并見(jiàn)，脈浮符合外感發(fā)熱而不符合內(nèi)傷發(fā)熱特點(diǎn)。從治療過(guò)程來(lái)看，不符合感冒，更非喉核腫大所致發(fā)熱。發(fā)生于春季，則非冬溫?？煽紤]為風(fēng)溫或春溫。后者為伏氣溫病之一，初起即有里熱壅盛津傷較重，口渴尿赤，舌紅甚?？人圆⒎潜厝灰?jiàn)癥，而本例患者，以熱、咳痰、口渴為主，故診斷為風(fēng)溫為宜。患者形體瘦消，喜食辛辣，肺胃素有蘊(yùn)熱，又時(shí)值春季，風(fēng)氣當(dāng)令，患者不慎衣著，外感風(fēng)熱病邪，肌表被束，衛(wèi)氣不達(dá)則見(jiàn)頭痛，惡寒發(fā)熱，周身酸楚。肺主宣發(fā)肅降，開(kāi)竅于鼻，肺衛(wèi)受邪，肺氣閉郁不宣，痰熱蘊(yùn)結(jié)，清肅之令失常，則見(jiàn)咳嗽鼻塞，咳痰粘稠。痰熱阻肺，脈絡(luò)失和而不通，不通則痛，故見(jiàn)右胸掣痛。肺與大腸相表里，肺氣不降，腑氣不通，且肺胃內(nèi)有蘊(yùn)熱，津液受灼，則見(jiàn)大便秘結(jié)，小便黃少。舌紅苔黃微膩，脈弦滑略數(shù)為內(nèi)有痰熱之象。右寸浮為表邪未盡之征。綜觀脈癥，病位在肺、胃、大腸，以實(shí)熱為主，但與陽(yáng)明腑實(shí)證仍有區(qū)別，后者一般有身大汗、大渴、脈洪大等特點(diǎn)，本證則熱、咳、痰、胸痛為主，兼有腑氣不通，故屬衛(wèi)氣同病、痰熱蘊(yùn)肺，兼有腑氣不通、脈絡(luò)失和之證。西醫(yī)診斷依據(jù)：急性起病，主要表現(xiàn)為寒戰(zhàn)發(fā)熱，咳嗽胸痛，痰黃轉(zhuǎn)暗紅色。右肺中部聞及濕啰音。WBC2.98X1Q1QN97%，L3%，胸片示：右中肺大片陰影。入院診斷：中醫(yī)診斷：風(fēng)溫衛(wèi)氣同病，痰熱蘊(yùn)肺西醫(yī)診斷：大葉性肺炎，右中肺治則治法：急則治其標(biāo)，先以祛邪為主。疏風(fēng)宣解，清泄化痰，佐以通腑和絡(luò)。方藥：1.5%GS5QQmL加入雙黃連注射淮4QmL靜脈點(diǎn)滴，每日1次。2.湯藥：以銀翹散合麻杏石甘湯加減。麻黃9g生石膏（先煎）5Qg連翹