臨床用血病歷管理

臨床用血病歷管理本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分輸血相關(guān)的法律《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》

1998年6月26日全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》

2001年2月28日全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》

2004年8月28日全國(guó)人大常務(wù)委員會(huì)《中華人民共和國(guó)刑法》

1997年3月14日全國(guó)人大第五次會(huì)議本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分輸血相關(guān)的規(guī)章《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》2012衛(wèi)生部85號(hào)令《血站管理辦法》2005年11月17日衛(wèi)生部《單采血漿站管理辦法》2008年1月4日衛(wèi)生部本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分輸血相關(guān)的規(guī)范性文件衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔1997〕28號(hào)《中國(guó)輸血技術(shù)操作規(guī)程（血站部分）》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕184號(hào)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2000〕448號(hào)《血站基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕167號(hào)《血站質(zhì)量管理規(guī)范》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2006〕183號(hào)《血站實(shí)驗(yàn)室管理規(guī)范》本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分二、解讀

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》河北省三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2013河北省病歷書寫規(guī)范本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法

（衛(wèi)生部令第85號(hào)）

2012年8月1日起施行

《辦法》共六章41條。衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督管理職責(zé)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血原則；醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨床輸血管理委員會(huì)；輸血科的要求；血液收領(lǐng)、發(fā)放、核查、儲(chǔ)血設(shè)施、冷藏溫度；輸血治療的記錄；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急臨時(shí)采血規(guī)定。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分目的：樹立血液是人類稀缺資源，臨床需要安全有效輸血的理念建立安全有效用血的保障體系健全臨床用血質(zhì)量監(jiān)控和改進(jìn)機(jī)制本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分第三章臨床用血管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)生輸血科（血庫(kù)）采供血機(jī)構(gòu)本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分第17條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在血液發(fā)放和輸血時(shí)進(jìn)行核對(duì)，并指定醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作。第19條

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分第21條

在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署臨床輸血治療知情同意書。第25條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范建立臨床用血不良事件監(jiān)測(cè)報(bào)告制度。臨床發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)后，應(yīng)當(dāng)積極救治患者，及時(shí)向有關(guān)部門報(bào)告，并做好觀察和記錄。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分第28條

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯。醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將患者輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸血過(guò)程和輸血后療效評(píng)價(jià)情況記入病歷；臨床輸血治療知情同意書、輸血記錄單等隨病歷保存。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分臨床輸血技術(shù)規(guī)范

2000年10月1日起實(shí)施

本《規(guī)范》共七章38條，9個(gè)附件。從醫(yī)師提出輸血申請(qǐng)到給患者輸血結(jié)束的全過(guò)程進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，是臨床輸血法定的基本操作規(guī)范。第一章：總則第二章：輸血申請(qǐng)第三章：受血者血樣采集與送檢第四章：交叉配血第五章：血液入庫(kù)核對(duì)、儲(chǔ)存第六章：發(fā)血第七章：輸血本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分關(guān)鍵點(diǎn)：對(duì)所有捐獻(xiàn)的血液進(jìn)行輸血傳播疾病的篩查，并進(jìn)行血型和相容性試驗(yàn)，血液成分制備須符合GMP規(guī)范。通過(guò)臨床血液的合理使用，減少不必要的輸血：只給需要輸血的患者輸給需要的血液成分！本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分第二章輸血申請(qǐng)第5條申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。第6條決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說(shuō)明輸同種異體血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩v。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分第七章輸血第35條

輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對(duì)有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科（血庫(kù)）保存。輸血科（血庫(kù)）每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)處（科）。第36條

輸血完畢后，醫(yī)護(hù)人員將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一次。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分附件——輸血醫(yī)療文書附件六：輸血治療同意書附件七：臨床輸血申請(qǐng)單附件八：醫(yī)院輸血記錄單附件九：輸血不良反應(yīng)回報(bào)單本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分河北省病歷書寫規(guī)范

2013版基本要求：

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整和規(guī)范的原則。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分病程記錄：病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。包括患者的病情變化、重要輔助檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其監(jiān)護(hù)人告知的重要事項(xiàng)等。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分有關(guān)輸血的具體內(nèi)容和要求

輸血及血液制品的原因、目的、輸注成分、血型和數(shù)量及輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血反應(yīng)等內(nèi)容；輸血治療后的輸注效果評(píng)價(jià)的記錄。輸血治療時(shí)，書寫內(nèi)容應(yīng)遵循衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》中對(duì)輸血的相關(guān)要求執(zhí)行。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分河北省三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

2013年版4.19.3.2輸血前向患者及近親屬告知輸血目的和風(fēng)險(xiǎn)并簽署“輸血治療知情同意書”?！荆谩?、對(duì)準(zhǔn)備輸血患者進(jìn)行血型及感染篩查（肝功能、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）相關(guān)檢測(cè)。2、患者或委托人同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。3、《輸血治療知情同意書》入病歷保存。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分4.19.3.5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)【Ｃ】（1）輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。（3）輸血后病程記錄有輸注效果評(píng)價(jià)描述。（4）手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。本文檔共25頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\19點(diǎn)47分4.19.5.2有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控

及效果評(píng)價(jià)的制度與流程（★）

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