呼衰護理查房演示文稿

呼衰護理查房演示文稿本文檔共28頁；當前第1頁；編輯于星期三\22點18分一、呼吸衰竭的相關(guān)知識（需簡化）1、呼吸衰竭的概念

各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征，稱為呼吸衰竭（respiratoryfailure）。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷需依據(jù)動脈血氣分析。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，動脈血氧分壓（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧的因素。本文檔共28頁；當前第2頁；編輯于星期三\22點18分2、呼吸衰竭的分類（1）按動脈血氣分析分類①Ⅰ型②Ⅱ型（2）按發(fā)病急緩分類①急性呼吸衰竭②慢性呼吸衰竭（3）按發(fā)病機制分類①泵衰竭：呼吸泵（驅(qū)動或制約呼吸運動的神經(jīng)、肌肉和胸廓）功能障礙②肺衰竭：肺組織、肺血管病變或氣道阻塞引起本文檔共28頁；當前第3頁；編輯于星期三\22點18分

3、呼吸衰竭的臨床表現(xiàn)

（1）呼吸困難：呼衰患者最早、最突出的表現(xiàn)。三凹征、CO2麻醉、潮式呼吸（2）發(fā)紺:缺氧的典型表現(xiàn)（SPO2<90%或PaO2<50mmHg）。（3）神經(jīng)-精神癥狀（4）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心動過速；缺氧和酸中毒致周圍循環(huán)衰竭、心律失常甚至心跳驟停慢性呼衰并發(fā)肺心病:體循環(huán)淤血的右心衰表現(xiàn)。（5）消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)嚴重呼衰損害肝腎功能，并發(fā)肺心病出現(xiàn)少尿；應(yīng)激性潰瘍致上消化道出血。本文檔共28頁；當前第4頁；編輯于星期三\22點18分4、呼吸衰竭的治療要點

原則：保持呼吸道通暢迅速糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡。（1）保持呼吸道通暢：糾正缺氧和CO2潴留最重要措施。（2）氧療：Ⅰ型；Ⅱ型（3）增加通氣量、減少CO2潴留呼吸興奮劑：尼可剎米（用于中樞抑制）；機械通氣（4）抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常見誘因。（5）糾正酸堿失衡（6）病因治療（7）支持治療本文檔共28頁；當前第5頁；編輯于星期三\22點18分

1.疾病相關(guān)知識2.病史介紹3.護理體檢4.護理診斷及措施5.相關(guān)知識新進展學(xué)習(xí)內(nèi)容：本文檔共28頁；當前第6頁；編輯于星期三\22點18分

病史介紹內(nèi)容

床號：13床姓名：姚南均性別：男年齡：73歲住院號：15031092西醫(yī)診斷：1、慢性阻塞性肺病急性加重期；呼吸衰竭；2、慢性腎臟疾??；

3、高血壓三級；4、心功能不全；房顫中醫(yī)診斷：1.風(fēng)寒襲肺2.痰濕蘊肺辨證分型：喘急胸悶，咳漱聲重，痰多清稀色白，伴有惡寒發(fā)熱，頭痛，鼻塞，流清涕，無汗，口不渴，舌苔薄白，脈浮緊。喘咳胸悶，咳嗽反復(fù)發(fā)作，咳聲重濁，痰多易咯，舌苔白膩，脈弦滑。

本文檔共28頁；當前第7頁；編輯于星期三\22點18分病史介紹：

患者姚南鈞男因“慢性咳喘10余年，加重4天”于2月19日入院。入院診斷：1、慢性阻塞性肺病急性加重期；呼吸衰竭；2、慢性腎臟疾??；3、高血壓三級；4、心功能不全；房顫。入院后予以抗感染，化痰，平喘對癥治療；患者期間出現(xiàn)右側(cè)頭疼反復(fù)持續(xù)加重；曾與神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)系予以相關(guān)對癥止疼治療，效果不佳；曾因呼吸衰竭行氣管插管呼吸機輔助呼吸，并成功脫機拔管。今日因患者咳嗽咳痰明顯，痰不易咳出，血氧飽和度下降，神志嗜睡，予氣管插管后轉(zhuǎn)入我科進一步治療。

本文檔共28頁；當前第8頁；編輯于星期三\22點18分病情進展：4.1121:15患者因呼吸費力、監(jiān)護室血氧飽和度低轉(zhuǎn)入我科來時帶入氣管插管一根暢，立即呼吸機應(yīng)用；4.129:50遵醫(yī)囑行右側(cè)鎖骨下穿刺置管術(shù)，手術(shù)順利；4.139:07遵醫(yī)囑留置胃管，鼻飼飲食；4.16~4.18患者病程中多次出現(xiàn)高熱，呼吸費力，血壓下降至70/45mmHg左右，匯報值班醫(yī)生后遵醫(yī)囑予物理降溫，多巴胺、腎上腺素組液體應(yīng)用后，癥狀較前好轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常水平；4.1915:50患者于15:35出現(xiàn)心跳驟停，監(jiān)護示心率為直線，SpO2BP測不出，觸及大動脈搏動消失，聽診心音消失，立即遵醫(yī)囑予人工胸外心臟按壓，并予腎上腺素應(yīng)用。經(jīng)持續(xù)的人工胸外心臟按壓及反復(fù)的腎上腺素應(yīng)用，患者于15：37恢復(fù)自主心跳；18:30患者再次出現(xiàn)心跳驟停，監(jiān)護示心率成一條直線，觸及大動脈搏動消失，立即予人工胸外心臟按壓，腎上腺激素應(yīng)用，并予多次電除顫；

19:00患者自主心率仍不能恢復(fù)，大動脈搏動消失，雙側(cè)瞳孔散大固定，四肢冰冷，宣布臨床死亡。本文檔共28頁；當前第9頁；編輯于星期三\22點18分輔助檢查：

4.12心電圖示：1、心房顫動

2、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯4.14CT示：1、顱底惡性腫瘤伴枕骨斜坡，顳骨惡性破壞及左頂葉轉(zhuǎn)移性腫瘤可能性大

2、縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)本文檔共28頁；當前第10頁；編輯于星期三\22點18分日期項目4月11日4月13日4月14日4月16日紅細胞(3.5~5.5）1012/L2.532.602.912.69血小板(100~300)109/L87939394血紅蛋白（110~160g/l）80828579血鉀（３.５～５.５）mmol/l3.02.93.23.59輔助檢查

本文檔共28頁；當前第11頁；編輯于星期三\22點18分護理診斷與措施本文檔共28頁；當前第12頁；編輯于星期三\22點18分護理診斷及措施：

4.11P1清理呼吸道無效與呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、無力咳嗽等有關(guān)

I1①保持呼吸道通暢，適時機械吸痰。②觀察痰液的性質(zhì)與量，并準確記錄③遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察藥物的療效與不良反應(yīng)。4.12O1呼吸道通暢，分泌物減少本文檔共28頁；當前第13頁；編輯于星期三\22點18分護理診斷及措施：4.12P2氣體交換受損與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關(guān)I2①機械通氣氣管插管，持續(xù)呼吸機輔助通氣，保持呼吸道通暢。②密切觀察病情評估患者的呼吸頻率，節(jié)律和深度，判斷呼吸困難類型。監(jiān)測生命體征、血氧飽和度和動脈血氣變化，觀察有無缺氧及二氧化碳潴留的癥狀體征，及時發(fā)現(xiàn)和解決病人異常狀況。4.13O2患者SaPO298%,未出現(xiàn)缺氧及二氧化碳潴留癥狀本文檔共28頁；當前第14頁；編輯于星期三\22點18分4.12P3：口腔黏膜改變的危險---痰熱上擾清竅、

口腔污穢腐臭。與機械通氣，長期鼻飼機體抵抗力降低有關(guān)

I3:1.檢查患者口腔黏膜是否存在病灶、潰瘍、出血等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。2.每天口腔護理TID,口腔護理應(yīng)選用合適的漱口液，如銀花甘草液。3.長期使用抗生素時，應(yīng)注意口腔有無霉菌感染4.15O3患者口腔黏膜完整15本文檔共28頁；當前第15頁；編輯于星期三\22點18分4.12P4：低效型呼吸型態(tài)—與呼吸衰

竭、肺部感染有關(guān).I4：1.遵醫(yī)囑立即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸。

2.保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物。

3.嚴密監(jiān)測病人生命體征變化，尤其是呼吸的頻率、節(jié)律、深度及使用呼吸機情況。

4.根據(jù)動脈血氣分析值變化調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)，調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)時要嚴密觀察病情變化，如有異常立即報告醫(yī)師配合處理。5.使用呼吸機時，應(yīng)注意觀察呼吸機管路及人工氣道有無漏氣現(xiàn)象，以免造成通氣不足。4.13O4：患者仍使用呼吸機輔助呼吸。16本文檔共28頁；當前第16頁；編輯于星期三\22點18分4.120P5：自理能力缺陷---與藥物抑制，長期

臥床有關(guān)。I5：1.協(xié)助病人翻身、拍背，每1-2小時為患者更換體位，按摩受壓部位，保持肢體功能位。加強患者的肢體功能鍛煉。2.做好病人日常基礎(chǔ)護理，每天口腔護理TID，床上擦浴及會陰擦洗BID，頭面部清潔，全身擦浴每天2次，每周洗頭一次，每日中藥泡足，定期洗頭剃胡須，保持三短七潔。

3、按時按需協(xié)助病人進食。4、隨時清除口、鼻分泌物、保持呼吸道通暢。5、大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的床單及被套。4.1305：患者生活仍不能自理17本文檔共28頁；當前第17頁；編輯于星期三\22點18分4.12P6：排便形態(tài)改變---與元氣虛弱，開核無權(quán)，長期臥床有關(guān)I6：1.保持病室環(huán)境整潔，空氣清新。定時開窗通風(fēng)，去除病室內(nèi)不良氣味，使病人舒適。。

2.

遵醫(yī)囑行留置導(dǎo)尿，密切觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量，每日做好會陰擦洗。必要時行膀胱沖洗3.妥善固定留置尿管，避免尿管扭曲受壓，定期擠壓，保持尿液引流通暢，避免堵塞。

4.注意觀察患者排便情況。每次大便后及時清洗，大便數(shù)多時，做好肛周護理。5.為患者鼻飼飲食時注意飲食的溫度、濃度適宜，餐具清潔，嚴防腹瀉的發(fā)生。

6.保持床單位清潔干燥，污染的衣被及時更換被單上墊護理床墊及軟紙。4.15O6：患者現(xiàn)仍留置導(dǎo)尿管18本文檔共28頁；當前第18頁；編輯于星期三\22點18分護理診斷及措施：4.12P7營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與氣管插管、病人不能自行進食，機體的消耗增加有關(guān)。

I7①評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，密切觀察水腫、皮膚顏色和彈性等情況。②補充足夠的液體和能量，維持水電解質(zhì)平衡，給予百普力鼻飼飲食，保持鼻飼管通暢。③觀察患者有無出現(xiàn)腹脹、腹瀉、便秘等情況。4.13O7患者皮膚彈性尚可，鼻飼管通暢，二便正常本文檔共28頁；當前第19頁；編輯于星期三\22點18分護理診斷及措施：4.13P8皮膚完整性受損與皮膚水腫，長期臥床有關(guān)I8①勤觀察患者皮膚：做好皮膚護理，每2小時翻身一次，防止局部長期受壓，受壓部位可用賽膚潤外噴。②保持床單位的整潔、干凈，給予氣墊床。③患者骶尾部予透明貼外貼。保持肛周、會陰清潔，肛周、陰囊底部潮紅糜爛予達克寧粉外噴；陰囊潮紅瘀紫、水腫予墊高。四肢浮腫予墊高。④每天予床上擦浴并更換干潔衣物。⑤腳跟用水袋保護。4.16O8患者皮膚無壓瘡，無水腫發(fā)生，整體清潔本文檔共28頁；當前第20頁；編輯于星期三\22點18分護理診斷及措施：4.14P9有意外脫管的危險.與患者煩躁有關(guān)I9:1.妥善固定各管道，做好標記并記錄刻度，做

到班班交接。2.合理使用約束帶，取得家屬的同意，使用床

欄。3.患者煩躁時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使用鎮(zhèn)靜劑

要適時給予鎮(zhèn)靜評分，適時喚醒病人。4.患者清醒的時候，應(yīng)向患者告知保留各管道

的目的和重要性，防止自行拔出4.17O9:患者未出現(xiàn)意外脫管本文檔共28頁；當前第21頁；編輯于星期三\22點18分護理診斷及措施：4.15P10有并發(fā)VAP（呼吸機相關(guān)性肺炎）的危險與年紀大，有慢性肺病，通氣時間長，上機前已使用抗生素有關(guān)。

I10①清除口咽部的分泌物，充分引流痰液②防止院內(nèi)交叉感染，保持室內(nèi)良好的通風(fēng)環(huán)境③呼吸機回路管道上的冷凝水連續(xù)使用48小時后應(yīng)給予更換，清理時避免吸入氣道4.18010患者未并發(fā)VAP本文檔共28頁；當前第22頁；編輯于星期三\22點18分護理診斷及措施：4.15P11潛在并發(fā)癥：重要器官缺氧性損傷與患者缺氧狀態(tài)有關(guān)

I11①體位休息：幫助病人采取合適體位，一般采取半臥位或坐位，借此增加輔助呼吸機的效能②給養(yǎng)：氧療能提高肺泡內(nèi)氧分壓，使PaO2和SaO2升高，從而減輕組織損傷，恢復(fù)臟器功能③應(yīng)用抗生素的護理：按醫(yī)囑正確使用抗生素，以控制肺部感染。密切觀察藥物的療效以及不良反應(yīng)4.18O11重要器官未出現(xiàn)缺氧性損傷本文檔共28頁；當前第23頁；編輯于星期三\22點18分相關(guān)知識新進展本文檔共28頁；當前第24頁；編輯于星期三\22點18分機械吸痰：1、吸痰頻率根據(jù)分泌物的量決定。2、每次吸痰前后給予純氧吸入3min，每次吸痰時間少于15s，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3－5分鐘，患者耐受后再進行。3、插管時不可有負壓，以免引起呼吸道粘膜的損傷。4、采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分