骨傷科常見急危重癥診療常規(guī)

骨傷科常見急危重癥診療常規(guī)開放性骨折的診療常規(guī)【定義】骨折附近皮膚及皮下軟組織破裂，骨折斷端和外界相通者，為開放性骨折。【分類】㈠根據(jù)傷因及損傷情況分類：1、切割傷或穿刺傷多為銳器或骨折端穿破皮膚所致。創(chuàng)口較整齊，骨折多為單純橫斷或斜形。2、撕裂、剝脫傷皮膚和肌肉等有較大面積的撕裂或剝脫，創(chuàng)面大而不規(guī)則，骨折多為粉碎。3、絞軋，碾挫傷多由重物壓榨、車輪碾壓或機(jī)器絞軋等所致，骨折粉碎，損傷組織多且失去活力。4、槍彈傷多為子彈或彈片等所致的投射傷，創(chuàng)口大小范圍及深度等，與投射物的速度和爆炸力的強(qiáng)弱有關(guān)。㈡按損傷程度分型：I型：創(chuàng)面清潔，創(chuàng)面小于1嘰U1cm,川型：有多段骨折和廣泛軟組織損傷，或創(chuàng)傷性斷肢?！九R床特點(diǎn)】1、創(chuàng)傷后失血多，全身反應(yīng)嚴(yán)重；2、局部污染嚴(yán)重，易發(fā)生嚴(yán)重的感染；345、骨折不易愈合?！静l(fā)癥與合并損傷】開放性骨折主要并發(fā)癥為休克、脂肪栓塞和感染。合并傷中最多見的是血管神經(jīng)損傷和腹腔臟器損傷?！驹\斷】根據(jù)傷因，局部和全身癥狀，結(jié)合X線片及其它檢查可明確診斷?！局委煛竣迩鍎?chuàng)時(shí)間愈早愈好。傷后6—8小時(shí)以內(nèi)是清創(chuàng)的黃金時(shí)間。其基本步驟如下：1、清洗傷肢以生理鹽水、稀碘伏徹底清洗傷肢和創(chuàng)面四周健康組織上的污染。刷洗后將肢體擦干，常規(guī)消毒，鋪巾。2、清創(chuàng)首先以生理鹽水、雙氧水和稀碘伏液反復(fù)沖洗創(chuàng)面，清楚其表面的污垢和異物。再按皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、骨折端等的順序由淺入深進(jìn)行徹底清創(chuàng)。剪除壞死失活組織，清除異物，檢查各組織的損傷情況。3、清創(chuàng)完成后，再次以稀碘伏液浸泡和沖洗創(chuàng)面5-10分鐘。㈡骨折固定根據(jù)皮膚條件，污染情況，骨折粉碎程度等具體傷情，合理選用石在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下，正確使用內(nèi)固定。㈢其他組織修復(fù)在骨折固定后，若有血管、神經(jīng)、肌腱等組織損傷，則應(yīng)順序修復(fù)。㈣傷口縫合問題根據(jù)傷情和清創(chuàng)程度判斷是否縫合，或不縫合，或延期縫合。如養(yǎng)并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。以利指導(dǎo)用藥。（六）中醫(yī)辨證施治早期可給予活血化淤，清熱解毒中藥內(nèi)服，如活血化淤湯、方活命飲等。皮膚缺損或有局部感染著可以中藥局部外敷換藥， 如三黃液骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征是指四肢骨筋膜室內(nèi)的筋肉和神經(jīng)因急性缺血而發(fā)生的一系列癥狀和體征。常由骨折，擠壓傷等引起，最常發(fā)生在小腿和前臂掌側(cè)。如不及時(shí)診斷和搶救，可迅速發(fā)展為壞死，導(dǎo)致肢體殘廢，甚至危及生命。【病因】1、骨筋膜室容積驟減如不當(dāng)固定，重物壓迫等外力擠壓，引起局部缺血，繼而發(fā)生組織水腫。2、骨筋膜室內(nèi)容物體積劇增 肢體長時(shí)間缺血后，毛細(xì)血管通透性增加，發(fā)生水腫，進(jìn)而阻礙靜脈回流，腫脹加重：血管等軟組織損傷使骨筋膜室內(nèi)容物體積劇增或內(nèi)壓增加。【病理】骨筋膜室內(nèi)壓增高，阻礙室內(nèi)組織的血液循環(huán)，使肌肉神經(jīng)等組織缺血，導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)的壞死。本綜合征可因大量肌肉組織壞死釋放出大量肌球蛋白、鉀離子等，從而可發(fā)生毒血癥、急性腎功能衰竭、代謝性酸中毒、高鉀血癥、心功能失常等?！九R床表現(xiàn)】早期以局部癥狀為主，嚴(yán)重者可出現(xiàn)發(fā)熱、脈搏增快、血壓下降等全身癥狀。晚期并發(fā)急性腎功能衰竭等，危及生命。1、疼痛局部疼痛進(jìn)行性加重，晚期神經(jīng)失去功能后，不再有疼痛。2、患指（趾）屈曲攣縮不能自主活動(dòng)，被動(dòng)牽拉可引起劇烈疼痛。晚期，肌肉癱瘓，拉伸無痛。3、局部疼痛局部多無顏色和溫度變化，腫脹也不明顯。但有明顯壓痛，觸診可感到室內(nèi)張力增高。4、患肢遠(yuǎn)側(cè)脈搏改變初期脈搏正常。晚期，遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈逐漸減弱直至消失，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長或消失。【診斷】出現(xiàn)上述局部癥狀，既可作出診斷。但本征應(yīng)與嚴(yán)重挫傷、骨折固定不佳及感染等鑒別?！局委煛勘菊饕唤?jīng)確診，應(yīng)立即切開筋膜減壓。早期廣泛切開筋膜以充分減壓，防止神經(jīng)和肌肉發(fā)生缺血性壞死唯一有效的方法。 切口要足夠長、已有明顯壞死的肌肉須予清除。皮膚不宜縫合，以凡士林紗布填塞包扎，腫脹減輕后延期縫合或植皮。懷疑有血管損傷者，應(yīng)立即探查血管。局部切開減壓后，不應(yīng)加壓包扎和抬高患肢。同時(shí)應(yīng)防治毒素吸收所引起的并發(fā)癥。如組織壞死及全身中毒癥狀嚴(yán)重，可及早行截肢術(shù)以挽救生命。發(fā)病早期可給予活血化淤，消腫止痛中藥內(nèi)服。脂肪栓塞綜合征（特別是長管狀骨骨折）80%48小時(shí)內(nèi)發(fā)病，而1周發(fā)病者較罕見?！静∫颉?、原發(fā)因素：長管狀骨骨折、骨科手術(shù)、軟組織損傷等。2、繼發(fā)因素：休克、播散性血管內(nèi)凝血、感染等?！九R床表現(xiàn)】1、臨床分型⑴暴發(fā)型脂肪栓塞：傷后短時(shí)間清醒，很快進(jìn)入昏迷，常伴有全身痙攣、四肢抽搐等癥狀。往往于傷后即刻或12?24小時(shí)內(nèi)突然死亡。⑵非典型脂肪栓塞：在傷后1?6天，出現(xiàn)低熱、心動(dòng)過速、呼吸加快等非特異癥狀。僅有輕度至中度的低氧血癥，多可自愈。12?2448跳及呼吸加快，皮下點(diǎn)狀出血等典型癥狀。2、臨床表現(xiàn)⑴呼吸系統(tǒng)：可有胸悶、胸痛、進(jìn)行性呼吸困難等癥狀。胸片具有典型的“暴風(fēng)雪狀”影象。⑵神經(jīng)系統(tǒng)：及少出現(xiàn)神經(jīng)定位體征。可出現(xiàn)多種無明顯顱腦損傷的腦癥狀。⑶循環(huán)系統(tǒng)：可出現(xiàn)脈搏增快、心律不齊及多種異常心電圖表現(xiàn)。⑷泌尿系統(tǒng)：尿內(nèi)可出現(xiàn)脂肪滴。38C【診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、主要指標(biāo)：⑴點(diǎn)狀出血；⑵呼吸系統(tǒng)癥狀，肺部X線表現(xiàn)；⑶無頭部外傷的神經(jīng)癥狀。28.0KPa以下；⑵100g／L。3、參考指標(biāo)：⑴脈快；⑵發(fā)熱；⑶血小板減少；⑷尿中出現(xiàn)脂肪滴；⑸血沉快；⑹血清脂酶上升；⑺血中游離脂肪滴。44項(xiàng)以上者，疑為隱性脂肪栓塞?！痉乐卧瓌t】1、預(yù)防⑴糾正休克、恢復(fù)呼吸、循環(huán)功能，有效地糾正微循環(huán)缺血缺氧以維護(hù)心、腦、肺、腎等功能。有效地止血、包扎，防止、減少脂肪滴入血的機(jī)會(huì)。⑵履行正確的骨折處理原則，早期而有效的制動(dòng)及復(fù)位固定，可減少脂肪栓塞的發(fā)生。⑶抑肽酶的預(yù)防使用，可降低創(chuàng)傷后的一過性高血脂癥，防止創(chuàng)傷后血液的高凝狀態(tài)，并能穩(wěn)定血壓。2、治療目前尚沒有一種能溶解脂肪栓子解除脂栓的藥物。治療的重點(diǎn)應(yīng)放在提高動(dòng)脈血氧，使病人能安然度過急性期。⑴糾正休克，補(bǔ)充有效循環(huán)血量。⑵呼吸支持：一般輕癥患者，可以鼻管或面罩給氧，使動(dòng)脈血氧分壓維持在9.3?10.6KPa以上即可。創(chuàng)傷后2?3天內(nèi)應(yīng)定時(shí)血?dú)夥治龊托夭縓線檢查。對(duì)重癥患者，應(yīng)迅速建立通暢的氣道，短期呼吸支持者可先行氣管內(nèi)插管，長期者應(yīng)做氣管切開。一般供氧措施若不能糾正低氧血癥狀態(tài)，應(yīng)作呼吸機(jī)輔助呼吸。240?25ml/kg5%葡萄糖水或糖鹽水。⑷利尿劑：用利尿劑處理肺水腫。依他尼酸和呋噻米間隔重復(fù)使用。到主要作用，控制肺水腫主要倚賴控制呼吸與快速利尿。⑹其它治療方法：多數(shù)學(xué)者不主張靜脈內(nèi)應(yīng)用乙醇、肝素、右旋糖酐－40以治療脂肪栓塞。⑺有肺部感染時(shí)，使用敏感抗生素。⑻有充血性心力衰竭與心律不齊者用洋地黃類。⑼支氣管痙攣有呼吸道阻力時(shí)可用支氣管擴(kuò)張劑。多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷24個(gè)部位：頭面、胸、骨盆、脊柱各為一個(gè)部位，其它如【臨床特點(diǎn)】1、創(chuàng)傷后周身反應(yīng)嚴(yán)重；2、創(chuàng)傷后病情復(fù)雜，漏診率高；3、休克發(fā)生率、開放骨折發(fā)生率、合并損傷以及脂肪栓塞發(fā)生率均較單處骨折高?！緞?chuàng)傷類型及特點(diǎn)】12骨干或脛腓骨骨折：其次為頭顱、胸及骨盆。3、墜落傷高處墜落所致。可造成典型的足踝－下肢－脊柱－顱腦損傷。4脫傷。5、生活傷多見于老年人?！痉诸悺堪垂钦鄄课环譃椋?、軀干骨折加肢體骨折 如脊柱或骨盆骨折加肢體的骨折。2、同一肢體的多發(fā)骨折 包括骨干骨折及關(guān)節(jié)損傷。3、不同肢體的多發(fā)骨折。按有無顱腦或胸腹內(nèi)臟傷分為：1、單純多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷，不伴有顱腦或胸腹內(nèi)臟損傷。2、多發(fā)骨折并多發(fā)損傷，即伴有顱腦或胸腹內(nèi)臟損傷?！静l(fā)癥與合并損傷】主要并發(fā)癥有休克和脂肪栓塞。合并損傷中最常見的是腦、脊髓和肺部損傷，其次為周圍神經(jīng)損傷、泌尿系統(tǒng)損傷、血管損傷和腹腔內(nèi)臟損傷?！驹\斷】其診查方法如下：1、對(duì)危重患者的初步觀察 觀察其神志、面色、呼吸、外出血、傷肢姿勢(shì)、衣服撕裂和污染程度等明顯體征，不能只注意開放傷而忽略其它有價(jià)值的創(chuàng)傷征象。2、緊急情況下的重點(diǎn)檢查 緊急情況下，全面細(xì)致的體格檢查既無時(shí)間也無必要，但在急救開始或傷情穩(wěn)定后，必須迅速進(jìn)行一次有重點(diǎn)的系統(tǒng)檢查，以免漏診或誤診。一般可按以下方法檢查：按A?F檢查：A（airway,呼吸道）、B（breathing,呼吸）、C（cardiac,心臟）、D（digestionsystem, 消化系統(tǒng)）E（excretion,排泄系統(tǒng)）、F（fracture,骨折）。按CRASH PLAN字母順序檢查：C（cardiac,心臟）、R（respiration,呼吸）A（abdomen腹部）、H（head,頭部）、P（pelvis,骨盆）、L（limbs,四肢）A（arteries,周圍血管）N（nerve,圍神經(jīng)）。重危病人需急診行血常規(guī)、血型、血?dú)夥治龅葯z驗(yàn)，以利輸血輸液。在最短的時(shí)間內(nèi)進(jìn)行拍片，超聲檢查，排除胸腹腔臟器和大血管破裂。3、病情穩(wěn)定后再次系統(tǒng)檢查，以糾正診斷和治療上的錯(cuò)誤。4、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的判斷AIS-ISS法。

采用院內(nèi)評(píng)分的方法評(píng)定患者傷情。目前多采用【治療】基本原則：①傷情評(píng)價(jià)與急救同時(shí)進(jìn)行；②全面的體格檢查、診斷檢查；③危及生命時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)干預(yù)。多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷的處理分為四個(gè)階段：①急性期/急救期（傷后1?3小時(shí)）;②一期/穩(wěn)定期（1?72小時(shí)）；③/再生期（8天）；/恢復(fù)期（傷6?8天）。1、急性期的骨折穩(wěn)定此期首要任務(wù)是器官腔的減壓（如張力性氣胸、心包填塞等）；其次為控制出血（胸腹腔、骨盆）。2、一期的骨折治療出血控制后，應(yīng)迅速選擇骨折的固定方法。主要考慮以下幾個(gè)主要問題：①在總的治療方案中，特定的骨折或創(chuàng)傷的治療次序是什么；②是否可以進(jìn)多科的同時(shí)治療（骨科、神經(jīng)外科、口腔外科等） ；③可否同時(shí)處理上下肢骨折；④手術(shù)過程的注意事項(xiàng)。其一般治療順序如下：⑴截肢與保肢：根據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及全身情況綜合考慮。⑵合并血管損傷的骨折：此類骨折患者的預(yù)后取決于其缺血時(shí)間和再灌注失調(diào)程度。應(yīng)迅速處理血管損傷。⑶合并骨筋膜間室綜合征的骨折：應(yīng)立即切開筋膜減壓，延期處理骨折。⑷合并開放軟組織損傷的骨折：所有的開放骨折都應(yīng)在一期治療，治療措施包括廣泛清創(chuàng)、血管探查和骨折的穩(wěn)定。軟組織損傷的治療必須充分地覆蓋骨外露和植入物。⑸合并閉合軟組織損傷的骨折：可根據(jù)具體情況選擇方案。⑹不穩(wěn)定骨盆骨折：復(fù)雜骨盆損傷經(jīng)常伴發(fā)嚴(yán)重骨盆內(nèi)或骨盆外損傷（者綜合病情決定合適的骨盆骨折固定方法。3等4功能練習(xí)，及早回歸社會(huì)。大面積皮膚撕脫傷皮膚撕脫傷是由于車輪或機(jī)器傳動(dòng)等產(chǎn)生的外力作用致皮膚和皮下組織從深筋膜深面或淺面強(qiáng)行撕脫，同時(shí)伴有不同程度的軟組織碾挫損傷?！驹颉渴旨吧现つw撕脫傷多為機(jī)器卷帶所致，下肢皮膚撕脫傷多為交通事故車輪碾壓所致。【分類】12多有損傷。皮膚及深層組織均有較嚴(yán)重的損傷。3、潛行剝脫傷皮膚傷口小，或沒有傷口，外表仍保持完整，但皮膚自皮下與深筋膜之間有廣泛潛行剝脫分離，皮下血管也多有損傷?！驹\斷】1、皮膚撕脫傷的診斷根據(jù)肢體損傷的原因及臨床檢查，診斷一般不難。2、撕脫皮膚的血液循環(huán)判斷準(zhǔn)確的判斷常有困難。需要在手術(shù)中具體分析。對(duì)皮膚切除的準(zhǔn)確范圍，需根據(jù)損傷皮膚的血液循環(huán)活力而定，在判斷有困難的時(shí)候，寧可多切除一點(diǎn)，而不要遺留有喪失活力的皮膚。因其常導(dǎo)致皮膚壞死、創(chuàng)面感染，造成極壞的后果，帶來更大的麻煩?！局委煛渴紫纫龊蒙膿尵裙ぷ鳎e極預(yù)防和治療創(chuàng)傷和失血性休克，顱腦損傷應(yīng)優(yōu)先處理，待生命體征平穩(wěn)后，再處理局部的皮膚撕脫，否則可能危及生命。皮膚撕脫的正確處理，關(guān)鍵在于徹底的清創(chuàng)，不要姑息失去血運(yùn)的撕脫皮片，因其可使皮膚逐漸壞死而使治療失敗；清創(chuàng)不徹底，創(chuàng)