山東省護理文書書寫規(guī)范2018

主講人：孫會2018年09月20日《山東省護理文書書寫基本要求和格式（2018年修訂版）》山東省護理文書書寫規(guī)范2018什么是護理文書？護理文書是護士在臨床護理過程中，記錄患者信息和為患者提供護理照護的紙質(zhì)或電子文件。山東省護理文書書寫規(guī)范2018一、基本要求二、不同護理文書書寫要求1、護理文書書寫要求2、護理文書內(nèi)容要求1、體溫單2、醫(yī)囑單3、入院護理評估記錄4、護理記錄5、手術清點記錄單山東省護理文書書寫規(guī)范2018一、基本要求（一）護理文書書寫要求1.清晰：護理文書書寫應字跡工整，清晰可辨。記錄的內(nèi)容簡明扼要。2.及時：為避免記憶錯誤或遺漏，應在事件發(fā)生后及時記錄，如果因各種原因未及時記錄，應由責任護士當班完成補記。3.有序：護理文書應當根據(jù)事件發(fā)生的時間順序，進行客觀記錄。山東省護理文書書寫規(guī)范20184.規(guī)范：護理文書記錄中應遵守以下書寫規(guī)范。（1）護理文書應由醫(yī)院注冊護士按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，記錄人應為所記錄內(nèi)容的執(zhí)行人。（2）上級護理人員有審查修改下級護理人員所書寫護理文書的責任，實習護士、試用期護士、進修護士書寫的護理文書，應由本醫(yī)院注冊護士審閱、修改、確認并共同簽名，形式如下：老師/學生。（3）紙質(zhì)護理文書應按要求用藍/黑或紅色鋼筆/簽字筆書寫，不應使用鉛筆或可涂擦筆。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（4）護理文書中的日期和時間應采用阿拉伯數(shù)字，24小時制。（5）計量單位應采用中華人民共和國法定計量單位。（6）護理文書書寫應使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。（7）護理文書記錄應使用規(guī)范醫(yī)學術語。（8）護理文書書寫過程中出現(xiàn)錯別字時，應用同色雙橫線劃掉，保持原記錄清楚可辨，在出錯的第一個字上方書寫正確內(nèi)容并注明修改時間、修改人簽名。不應采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。（9）護理文書的每一頁上均應有患者的識別信息，如姓名、性別、科室、住院號/病案號等。山東省護理文書書寫規(guī)范2018一、基本要求（二）護理文書內(nèi)容要求1.準確。（1）記錄內(nèi)容的表述應清楚準確，不應使用模糊不確定的描述，比如：“多飲水”應記為“2小時內(nèi)飲水不少于1000ml”。（2）記錄時間應與實際執(zhí)行時間一致，與其他醫(yī)療文件內(nèi)容一致，互相補充，不應有矛盾。山東省護理文書書寫規(guī)范20182.客觀、真實。（1）記錄內(nèi)容應描述患者的客觀信息，護理人員通過觀察、交談、體格檢查獲得的信息，不應有主觀的推測、判斷，禁止偽造。（2）記錄內(nèi)容應反映患者接受的真實照護，包括健康教育和心理護理。山東省護理文書書寫規(guī)范20183.完整。（1）記錄內(nèi)容應體現(xiàn)患者病情變化和治療護理的動態(tài)變化過程。（2）記錄內(nèi)容應反映護理程序的全過程，體現(xiàn)護理問題的解決思路和過程。山東省護理文書書寫規(guī)范20184.以病人為中心。護理文書應體現(xiàn)以病人為中心的服務理念。記錄內(nèi)容應體現(xiàn)患者病情變化、健康需求及護士給予的照護等。5.突出中醫(yī)護理特色。中醫(yī)護理文書記錄內(nèi)容應突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)辨證施護。山東省護理文書書寫規(guī)范2018二、不同護理文書書寫要求山東省護理文書書寫規(guī)范2018（一）體溫單體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等，有條件的醫(yī)院亦可將疼痛評估結果記入體溫單。主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。山東省護理文書書寫規(guī)范20181.體溫單書寫的基本要求。（1）體溫單應以表格的形式呈現(xiàn)。（2）體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑或碳素墨水筆填寫。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。（3）在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項目。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（4）體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。（5）體溫單34℃以下各欄目，用藍黑或碳素墨水筆填寫。（6）住院天數(shù)：自入院當日開始計數(shù)，直至出院。山東省護理文書書寫規(guī)范2018山東省護理文書書寫規(guī)范2018（7）手術當日寫0，次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天。如在14天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術10天又做第二次手術，即寫10（2），1/11，2/12，3/13，4/14，第一次手術寫到14天止。如在第一次、第二次手術14天內(nèi)又做第三次手術，則將第一次、第二次手術天數(shù)作為第三次手術天數(shù)的分母進行填寫。例：在第一次手術第12天、第二次手術第2天又做第三次手術，即寫2/12（3），1/3/13，2/4/14，……。體溫單換頁后只記錄最近一次手術天數(shù)，其他手術天數(shù)可以不再記錄。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（8）患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補測并填入體溫單相應欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，其外出期間，在體溫單40～42℃之間的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫“不在”兩字，護士不測量和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（9）體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與相鄰兩次測量的體溫相連。山東省護理文書書寫規(guī)范20182.體溫的記錄。（1）體溫曲線用藍色筆或碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“○”表示肛溫，以“●”表示口溫。（2）降溫30分鐘后測量的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所測體溫應與降溫前體溫相連。（3）與上次測量記錄的體溫相比，體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行復測，在體溫右上角用紅筆劃復測標號“v”。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（4）常規(guī)體溫每日15:00測量1次。當日手術患者7:00、19:00各加測1次；手術后3天內(nèi)每天常規(guī)測量2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。（5）發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測量1次。如患者體溫在38℃以下者，夜間體溫酌情免測。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測量。山東省護理文書書寫規(guī)范20183.脈搏的記錄。（1）脈搏以紅點“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。（2）脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。（3）短絀脈的測量為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“●”表示，并以紅線分別將“○”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（4）脈搏過快，其數(shù)字不能在體溫單上呈現(xiàn)時，可在180次/分橫線下面用藍黑或碳素筆寫“過快”兩字，不與相鄰兩次測量的脈搏相連，并將具體數(shù)字記錄到護理記錄單上。山東省護理文書書寫規(guī)范20184.呼吸的記錄。1）呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，每一頁第1次呼吸應當記錄在上方。山東省護理文書書寫規(guī)范20185.血壓的記錄。（1）血壓應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。（2）入院時應測量血壓并記錄。住院期間每周至少1次。手術前后均應測量血壓，記錄于體溫單相應欄內(nèi)。持續(xù)監(jiān)測血壓，每日在體溫單上記錄2次，根據(jù)病情需要確定記錄的時間。（3）如為下肢血壓應當標注，如：140/80(下)。山東省護理文書書寫規(guī)范20186.大便的記錄。（1）應在每日常規(guī)測量體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。（2）用“*”表示大便失禁.（3）服用導瀉劑或灌腸后大便1次，應在當日大便次數(shù)欄內(nèi)記1/E，大便2次記2/E，無大便記0/E，1

/E表示自行排便1次,灌腸或服用導瀉劑后又排便2次，依此類推。當大便次數(shù)無法或無需記數(shù)時，記錄為*/E。2山東省護理文書書寫規(guī)范20187.尿量的記錄?？筛鶕?jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記錄。山東省護理文書書寫規(guī)范20188.體重的記錄。（1）體重應當按醫(yī)囑或者護理常規(guī)測量。（2）入院當天測量體重并記錄，住院期間每周至少1次。（3）入院時或住院期間因病情不能測體重的，分別用“平車”“輪椅”“臥床”或“不合作”表示。山東省護理文書書寫規(guī)范20189.身高的記錄可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量并記錄。山東省護理文書書寫規(guī)范201810.其他內(nèi)容的記錄。如腹圍、24小時痰量、嘔吐量、引流量等項目，可根據(jù)病情需要和醫(yī)囑要求進行測量，并記錄。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（二）醫(yī)囑單醫(yī)囑單是醫(yī)生開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。山東省護理文書書寫規(guī)范2018山東省護理文書書寫規(guī)范20181.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機，護士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。2.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行者簽名等。山東省護理文書書寫規(guī)范20183.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。4.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，核對無誤方可執(zhí)行。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。5.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（三）入院護理評估記錄入院護理評估記錄是患者入院后，由責任護士通過查閱記錄、診斷報告及利用視、觸、叩、聽（望、聞、問、切）等方法，評估患者與護理相關的健康資料，并對資料歸納分析而成的系統(tǒng)的完整記錄。山東省護理文書書寫規(guī)范20181.入院護理評估記錄的基本要求。（1）評估內(nèi)容應包括患者生理、心理、社會等方面的情況，體現(xiàn)整體護理理念。（2）書寫內(nèi)容應基于循證、可靠；對患者診治有價值，能作為制定護理計劃和護理措施的基礎。（3）入院護理評估記錄應由責任護士當班完成。山東省護理文書書寫規(guī)范20182.書寫內(nèi)容及要求。（1）患者一般情況。應包括姓名、性別、年齡、入院時間、入院醫(yī)療診斷等內(nèi)容。（2）現(xiàn)在健康狀況及生理功能。按發(fā)生的先后順序記錄主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況以及伴隨癥狀。（3）日常狀況及自理程度。應包括進食與營養(yǎng)、休息與睡眠、排泄、活動與運動。（4）心理社會狀況。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（5）癥狀嚴重程度以及風險評估。①可根據(jù)患者情況進行癥狀嚴重程度及風險評估。②癥狀嚴重程度以及風險評估應選擇合適的評估工具和方法，選擇的評估量表應具有較高的信度和效度。③癥狀嚴重程度以及風險評估的內(nèi)容可根據(jù)患者病情及?？铺攸c進行選擇，可涉及以下幾個方面：a)壓瘡風險評估；b)跌倒風險評估；c)營養(yǎng)風險評估；d)生理預警（MEWS）系統(tǒng)評估；山東省護理文書書寫規(guī)范2018e)疼痛嚴重程度評估；f)意識狀態(tài)評估；g)其他專科評估：如血栓/栓塞風險評估、卒中風險評估、APACHⅡ評分、自殺風險等。（6）中醫(yī)護理評估要以中醫(yī)理論為基礎，遵循整體觀及辨證施護原則，應用四診方法收集與病因、病位、病性等有關的資料，為辨證施護提供依據(jù)。山東省護理文書書寫規(guī)范2018

（四）護理記錄

護理記錄是指繼入院護理評估記錄之后，對患者在整個住院期間的病情觀察、實施的護理措施及護理效果的真實、客觀、及時的記錄。山東省護理文書書寫規(guī)范20181.護理記錄基本要求。（1）護理記錄應體現(xiàn)整體護理理念，體現(xiàn)護理程序的基本方法，反映護理工作的連續(xù)性。（2）應結合相應?？萍膊∽o理特點、反映專業(yè)護理內(nèi)涵。記錄內(nèi)容簡明扼要。（3）應根據(jù)病情需要決定記錄頻次，實時反映病情及治療護理動態(tài)。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（4）每一條護理記錄的時間應具體到分鐘。（5）護理記錄的格式可根據(jù)?？铺攸c設計為表格式。（6）病危病重患者必須建立護理記錄單，一般患者可根據(jù)病情需要做相應記錄。（7）中醫(yī)護理記錄要突出中醫(yī)護理特色，體現(xiàn)辨證施護內(nèi)容，正確應用中醫(yī)術語。山東省護理文書書寫規(guī)范20182.書寫內(nèi)容及要求。（1）患者病情評估。應根據(jù)患者病情及醫(yī)囑，評估并記錄生命體征、出入量及重點觀察內(nèi)容的變化情況。（2）實施的護理措施。應記錄為患者實施的主要措施及實施的時間，包括病情觀察、執(zhí)行醫(yī)囑、各種?？谱o理措施、健康教育、溝通情況等。常規(guī)用藥及治療護理措施不需要記錄，如常規(guī)使用抗生素、護理常規(guī)等。因病情變化而使用的特殊藥物，需要記錄用藥情況及用藥后的反應。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（3）各種特殊時點的護理記錄。包括患者術前、術后護理記錄，轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護理記錄，出院護理記錄，死亡護理記錄等。①術前護理記錄：應重點記錄病情觀察、術前準備與核對情況、向患者交待的注意事項以及護理、健康教育執(zhí)行情況等。②術后護理記錄：應重點記錄患者返回病室時間及麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況及護理措施等。山東省護理文書書寫規(guī)范2018③轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院護理記錄：應記錄轉(zhuǎn)出日期、患者目前情況及注意事項等。④出院護理記錄：應記錄出院日期、患者目前健康狀況及出院指導等，應在患者出院24小時內(nèi)完成。⑤死亡護理記錄：應記錄對患者進行的臨終護理措施。山東省護理文書書寫規(guī)范20184）出入量記錄。①入量：包括食物含水量、每次飲水量、輸液及輸血量等。②出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，必要時還需記錄顏色、性質(zhì)等。③根據(jù)排班情況每班小結出入量，大夜班護士每24小時總結一次，并記錄在體溫單的相應欄內(nèi)。各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。山東省護理文書書寫規(guī)范2018（5）護理查房。對危重、大