孕期安全用藥演示文稿

孕期安全用藥演示文稿本文檔共74頁；當前第1頁；編輯于星期三\5點6分優(yōu)選孕期安全用藥本文檔共74頁；當前第2頁；編輯于星期三\5點6分孕期用藥問題化學合成藥物的不斷增加，有的已發(fā)現(xiàn)有致畸作用。孕期用藥的情況普遍存在。孕期中藥的應用也存在隱患。本文檔共74頁；當前第3頁；編輯于星期三\5點6分孕期用藥問題隨著優(yōu)生醫(yī)學的發(fā)展，藥物對胎兒的危害越來越受到重視。60年代初，反應停的廣泛應用，導致較多畸形兒的出生，其他藥物致畸也有報道。因此，人們對孕期用藥產(chǎn)生恐懼，甚至患病需用藥物進行治療時亦不肯用藥，以致病情加重，對母兒產(chǎn)生危害。人們對孕期用藥經(jīng)歷了完全不知到盲目恐慌，再到今天的理性認識階段。本文檔共74頁；當前第4頁；編輯于星期三\5點6分妊娠期藥物FDA分級本文檔共74頁；當前第5頁；編輯于星期三\5點6分孕期藥物風險背景風險：所有妊娠都具有與藥物暴露無關(guān)的出生缺陷和流產(chǎn)風險。胎兒風險：藥物在背景風險之上可能潛在增加胎兒發(fā)育異常的風險。本文檔共74頁；當前第6頁；編輯于星期三\5點6分影響胎兒發(fā)育的因素生理性：遺傳潛力、母親因素、營養(yǎng)、應激病理性：先天性疾病、母親疾病、胎兒疾病、早產(chǎn)、產(chǎn)時合并癥醫(yī)源性：輔助生殖、營養(yǎng)補充、藥物、產(chǎn)前診斷、引產(chǎn)、分娩情況本文檔共74頁；當前第7頁；編輯于星期三\5點6分胎盤與藥物轉(zhuǎn)運孕28周后幾乎所有的藥物均能通過胎盤，胎盤對藥物的轉(zhuǎn)運受藥物理化性質(zhì)影響，如分子量小、脂溶性高、血漿蛋白結(jié)合率低、非極性的藥物容易通過。本文檔共74頁；當前第8頁；編輯于星期三\5點6分藥物與胚胎敏感性胚胎各器官對不同藥物毒性反應也不相同，并非接受致畸因素的胚胎均出現(xiàn)畸形，這與胚胎對藥物敏感性有關(guān)。沒有任何一種藥物對胎兒是絕對安全的，只有藥物對母親的益處大于對胎兒的危險時才考慮在孕期用藥。若有可能，孕早期應避免使用任何藥物。本文檔共74頁；當前第9頁；編輯于星期三\5點6分孕期與畸形的關(guān)系第1-2周是胚卵分裂增殖期，代償力強的胚胎可以正常發(fā)育，代償力差的胚卵死亡，發(fā)生流產(chǎn)。第3-8周是器官形成時期，也是“致畸高度敏感期”（各系統(tǒng)的敏感性有差異）；第9周到出生是功能發(fā)育時期，對畸形發(fā)生不敏感，神經(jīng)系統(tǒng)和外生殖器仍敏感，引起行為或機能異常，發(fā)育遲緩。本文檔共74頁；當前第10頁；編輯于星期三\5點6分胎兒對致畸物的反應死亡或正常

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12胎兒期（月）胚胎期（周）卵裂期中樞神經(jīng)系統(tǒng)下肢下肢心臟上肢眼耳唇面部上顎牙外生殖器高敏感區(qū)主要結(jié)構(gòu)異常較低敏感期功能或/和較小的結(jié)構(gòu)異常本文檔共74頁；當前第11頁；編輯于星期三\5點6分各器官受影響的關(guān)鍵時期神經(jīng)組織：受精后15-25日，但藥物對于神經(jīng)功能的發(fā)育影響，貫穿著在整個懷孕周期。心臟：20-40日眼：24-39日肢體：24-46日外生殖器：36-55日本文檔共74頁；當前第12頁；編輯于星期三\5點6分藥物對胚胎的影響藥物本身性質(zhì)藥物劑量、用藥時間、用藥途徑胎兒對藥物的敏感性關(guān)鍵是用藥時的胎齡。沒有一個藥物是絕對安全的，不同的階段都不一樣。本文檔共74頁；當前第13頁；編輯于星期三\5點6分常見孕婦禁用藥物氨甲蝶呤、環(huán)磷酰胺雄激素、己烯雌酚、他莫昔芬、丹那唑維甲酸、異維A酸華法林、白消安、放射性碘丙戊酸、苯妥英卡那霉素、鏈霉素四環(huán)素、鎮(zhèn)靜劑、ACEI類他巴唑（甲亢患者早孕期用PTU、中晚期他巴唑替代PTU）本文檔共74頁；當前第14頁；編輯于星期三\5點6分禁用異維A酸國外嚴格控制異維A酸。藥瓶有醒目的警告語，用藥登記制度。強調(diào)停藥一個月以上，才能懷孕。用藥時雙重避孕。在我們國家里，一些化妝品里包含這些藥，長期涂抹，通過吸收，也有影響。含有異維A酸的藥物：保膚靈、泰爾絲、異曲替酯、順式維甲酸、羅可坦等。本文檔共74頁；當前第15頁；編輯于星期三\5點6分禁用異維A酸異維A酸：適用于重度痤瘡，尤其用于結(jié)節(jié)囊腫型痤瘡，亦可用于毛發(fā)紅糠疹等疾病，口服或外用。任何劑量都有明確的致畸性，引起畸性和發(fā)育異常，如腦積水，小頭，心臟等畸性，智力低下及學習困難等。流產(chǎn)率高達50%。本文檔共74頁；當前第16頁；編輯于星期三\5點6分癲癇患者孕期用藥有癲癇的患者孕期需用藥。傳統(tǒng)的AEDs：丙戊酸、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英鈉等，臍帶血中濃度與母體的血藥濃度相近，對胎兒均有致畸作用（屬D類）服用具有拮抗葉酸作用的AEDs孕婦，在孕前和孕早期要補充葉酸，劑量比非癲癇者高，建議4mg/d。本文檔共74頁；當前第17頁；編輯于星期三\5點6分癲癇患者孕期用藥使用AEDs應盡量采取單藥治療，將劑量調(diào)整為控制癲癇發(fā)作的最小劑量。

如丙戊酸，因其致畸與劑量相關(guān)，日劑量＜1.0g，分3-4次/d服藥為宜。具有神經(jīng)管缺陷家族史的患者，盡量避免丙戊酸和卡馬西平。先天性心臟病家族史者，應避免使用苯妥英等藥物。本文檔共74頁；當前第18頁；編輯于星期三\5點6分癲癇患者孕期用藥孕前6個月盡量改用能有效控制發(fā)作、致畸性又相對小的AEDs，如拉莫三嗪。2年內(nèi)無癲癇發(fā)作，神經(jīng)系統(tǒng)和腦電圖檢查正常，在孕前6個月逐漸停用AEDs。若已妊娠，則不宜立刻停藥或換藥以避免癲癇發(fā)作。本文檔共74頁；當前第19頁；編輯于星期三\5點6分抗抑郁藥物孕期應用選擇性5羥色胺再吸收抑制劑（SSRIs）：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林。有報道稱早孕期服用帕羅西汀，胎兒房缺和室缺的風險增加倍。因此孕婦和備孕者應避免使用帕羅西汀，早孕期使用者應加強胎兒心臟檢查。本文檔共74頁；當前第20頁；編輯于星期三\5點6分抗抑郁藥物孕期應用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）：新生兒表現(xiàn)為出汗或呼吸困難，驚厥，肌張力過高，震顫等戒斷樣反應，致畸風險率卻未見明顯增高。其他抗抑郁藥：丁氨苯丙酮、度洛西汀、米氮平、奈法唑酮、文拉法辛。服用丁氨苯丙酮者，自然流產(chǎn)率可能增加，但致畸率不增加。本文檔共74頁；當前第21頁；編輯于星期三\5點6分抑酸制劑的孕期應用質(zhì)子泵抑制劑（PPI），代表藥物：奧美拉唑、蘭索拉唑。廣泛用于消化性潰瘍、返流性食管炎、艾卓氏綜合征。2010年的國外臨床觀察證實，在孕期前三個月服用，與主要的出生缺陷無相關(guān)性，可以應用。本文檔共74頁；當前第22頁；編輯于星期三\5點6分止吐藥的孕期應用國外大樣本報道：胃復安、昂丹司瓊等藥物并未增加自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、出生缺陷、早產(chǎn)、低出生體重等風險。國內(nèi)179例臨床觀察發(fā)現(xiàn)昂丹司瓊不增加畸形率，但尿道下裂幾率輕微增加。其他5-羥色胺受體拮抗劑（多拉司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊等）尚缺乏孕期應用證據(jù)。本文檔共74頁；當前第23頁；編輯于星期三\5點6分降壓藥的孕期應用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）在備孕期和早孕期的致畸作用不確定，中晚期易導致胎兒腎臟血流的灌注減少，嚴重的有羊水過少，影響胎肺發(fā)育，孕婦應禁用。和其他的降壓藥相比，它的畸型率稍有增加。本文檔共74頁；當前第24頁；編輯于星期三\5點6分降壓藥的孕期應用高血壓病人本身畸型率就是高的，并不都是藥物所導致的。其他種類降壓藥如鈣離子拮抗劑(例如心痛定），有引起子宮血流減少的可能。本文檔共74頁；當前第25頁；編輯于星期三\5點6分氨基水楊酸制劑的孕期應用孕期及哺乳期使用風險較低，可用于炎癥性腸病。病變局限在遠端結(jié)腸的孕期女性，可考慮灌腸或栓劑的局部治療。大多數(shù)氨基水楊酸制劑屬于FDA中B級，奧沙拉嗪及安薩科屬于C級。柳氮磺吡啶和美沙拉嗪可分泌入乳汁，但量很少。本文檔共74頁；當前第26頁；編輯于星期三\5點6分糖皮質(zhì)激素的孕期應用潑尼松在妊娠期屬于FDA的C級，適用于疾病復發(fā)的治療。地塞米松用于早產(chǎn)或胎膜早破的促胎肺成熟治療。動物實驗結(jié)果提示：糖皮質(zhì)激素具有致畸作用。妊娠前（4周）和早孕期（12周內(nèi)）應用，胎兒唇腭裂風險輕微增加。本文檔共74頁；當前第27頁；編輯于星期三\5點6分糖皮質(zhì)激素的孕期應用糖皮質(zhì)激素的嬰兒唇腭裂風險為1.7倍，但嚴重畸形的風險并不高。孕早期應盡量避免使用，必要時則用最小有效劑量，而且應在最短的時間內(nèi)應用。本文檔共74頁；當前第28頁；編輯于星期三\5點6分免疫抑制劑的孕期應用硫唑嘌呤（AZA）妊娠期間應用安全性方面的結(jié)論不一致，存在爭議，屬于FDA的D級。可透過胎盤，早期胎肝缺乏經(jīng)AZA轉(zhuǎn)化為巰嘌呤（6-MP）的酶，這可能限制了在胎兒器官發(fā)育的關(guān)鍵時期藥物毒性暴露，因此AZA對胎兒的毒性尚不明確。本文檔共74頁；當前第29頁；編輯于星期三\5點6分免疫抑制劑的孕期應用長期隨訪發(fā)現(xiàn)，孕期使用硫唑嘌呤并不影響孩子發(fā)育及免疫功能，但孕早期使用AZA，房室間隔缺損的發(fā)生率增加3倍，早產(chǎn)、低出生體重兒和小于胎齡兒更常見。本文檔共74頁；當前第30頁；編輯于星期三\5點6分免疫抑制劑的孕期應用環(huán)孢素屬于FDA的C級。不會引起新生兒先天畸形，或很難確定妊娠風險是由藥物本身還是母體疾病所致。妊娠期使用環(huán)孢素應有一定限制，因為可能增加早產(chǎn)和低出生體重的風險。高血壓、先兆子癇、妊娠期糖尿病等合并癥的風險也相應增加。本文檔共74頁；當前第31頁；編輯于星期三\5點6分禁用甲氨蝶呤孕期和哺乳期禁用甲氨蝶呤，用藥期間應嚴格避孕。MTX在組織中存留時間較長，所以停藥后至少6個月再備孕。所有抗腫瘤藥物孕期都是禁用的。本文檔共74頁；當前第32頁；編輯于星期三\5點6分禁用沙利度胺上世紀50年代上市，名為“反應停”，作為鎮(zhèn)靜催眠藥曾一度取代巴比妥類藥物用于妊娠止吐，但很快發(fā)現(xiàn)可致嬰兒海豹肢畸形。本文檔共74頁；當前第33頁；編輯于星期三\5點6分對孕婦相對安全的抗生素β-內(nèi)酰胺類：

阿莫西林：1-1.3小時，妊娠分級B級

青霉素：0.5小時，妊娠分級B級

氨芐西林：1-1.3小時，妊娠分級B級

頭孢拉定：1小時，妊娠分級B級

頭孢呋辛（口服劑型）：1.2小時，妊娠分級B級

頭孢克洛：小時，妊娠分級B級

頭孢曲松：6-8小時，妊娠分級B級本文檔共74頁；當前第34頁；編輯于星期三\5點6分對孕婦相對安全的抗生素頭孢哌酮舒巴坦：1.7/1小時，妊娠分級B級

美羅培南：約1小時，妊娠分級B級

氨曲南：1.5-2小時，妊娠分級B級大環(huán)內(nèi)酯類：

阿奇霉素：約36小時，妊娠分級B級（以上半衰期均針對肝腎功能正常者而言）本文檔共74頁；當前第35頁；編輯于星期三\5點6分對孕婦不安全的抗生素亞胺培南西司他?。篊級喹諾酮類

此類藥物對孕婦均不安全，對骨和軟骨的親和力較強，易引起兒童關(guān)節(jié)炎，勿應用。氨基糖苷類（鏈霉素、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、依替米星等）

此類藥物大都屬于C-D級，對孕婦均不安全本文檔共74頁；當前第36頁；編輯于星期三\5點6分對孕婦不安全的抗生素四環(huán)素類（四環(huán)素、多西環(huán)素、米諾環(huán)素等）

對孕婦均不安全糖肽類（萬古霉素、替考拉寧等）

萬古霉素C級，替考拉寧未分級，但一般認為除非危及生命否則不應用三唑類（氟康唑、伏立康唑等）

C-D級，不安全。本文檔共74頁；當前第37頁；編輯于星期三\5點6分對孕婦不安全的抗生素炎癥性腸病治療中最常見的抗生素是甲硝唑和喹諾酮類藥物。甲硝唑是一種低風險的孕期用藥，但孕早期不建議使用。本文檔共74頁；當前第38頁；編輯于星期三\5點6分糖皮質(zhì)激素促肺治療建議孕32周前PPROM（胎膜早破）采用單療程促肺。32-34周間PROM的孕婦，單療程促肺的益處不肯定，但推薦使用。孕周＜33周，未來一周可能分娩的孕婦，距上次促肺時間大于兩周者，可再進行一療程的促肺。不建議兩個以上療程的促肺。本文檔共74頁；當前第39頁；編輯于星期三\5點6分宮縮抑制劑的孕期應用宮縮抑制劑為產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素治療贏得時間。能使孕周延長2-7天，完成促肺成熟和宮內(nèi)轉(zhuǎn)運，但并不降低早產(chǎn)率。所有宮縮抑制劑均有不同程度的副作用而不宜長期應用。常用的宮縮抑制劑包括：硫酸鎂、β腎上腺素能受體激動劑、吲哚美辛、硝苯地平和縮宮素拮抗劑等。本文檔共74頁；當前第40頁；編輯于星期三\5點6分宮縮抑制劑的孕期應用使用宮縮抑制劑抑制宮縮48小時并完成糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟后，持續(xù)使用宮縮抑制劑并不會改善新生兒預后，反而會增加母體不良反應的發(fā)生幾率。宮縮抑制劑使用48小時后，不建議繼續(xù)維持使用。本文檔共74頁；當前第41頁；編輯于星期三\5點6分宮縮抑制劑應用評價存在不同副作用多數(shù)未獲FDA批準缺乏理想的“一線”宮縮抑制劑長期維持治療沒有額外益處好處：延長妊娠時間本文檔共74頁；當前第42頁；編輯于星期三\5點6分性激素類的孕期應用口服避孕藥可使女嬰生殖器男性化，孕期禁用。孕酮在5ng/ml以下表示胚胎無活性，無保胎意義；

在5-20ng/ml之間建議觀察；在20-25ng/ml之間，可以用黃體酮保胎；大于25ng/ml不用保胎。安宮黃體酮及炔諾酮為人工合成的孕激素，有弱致畸作用，孕期禁用。雄激素可致女嬰外生殖器男性化，孕期禁用。本文檔共74頁；當前第43頁；編輯于星期三\5點6分激素類的孕期應用達那唑、乙烯雌酚，均不宜孕婦使用。2011年國外研究證實非甾體雌激素已烯雌酚宮內(nèi)暴露以后，女嬰成年時有陰道透明細胞癌發(fā)生的風險。據(jù)報道上百例使用毓婷后懷孕的患者，未見胎兒畸形發(fā)生率增加。本文檔共74頁；當前第44頁；編輯于星期三\5點6分孕期感冒藥的風險孕期延長：如阿司匹林、布洛芬、雙氯芬酸致畸：如阿司匹林、苯海拉明、金剛烷胺禁用：吲哚美辛、阿司匹林、雙氯芬酸、布洛芬、可待因、右美沙芬（妊娠期前３月）、金剛烷胺慎用：氨溴索、對乙酰氨基酚、偽麻黃堿、苯海拉明、氯苯那敏、特非那定注意一些復方制劑！本文檔共74頁；當前第45頁；編輯于星期三\5點6分孕期能否預防接種？大多數(shù)疫苗屬于FDA的C類。原則上，非特殊情況孕期不進行任何預防接種。但一般情況下，孕期間注射了疫苗，不作為終止妊娠的指征。本文檔共74頁；當前第46頁；編輯于星期三\5點6分中藥的孕期應用中藥應用過程中要慎重考慮，有禁忌和慎用之分。妊娠期方藥應固護胎元。凡辛散耗氣、散氣、大辛大熱、滑利、祛瘀、破血、峻下、有毒的藥品都應慎用或禁用。本文檔共74頁；當前第47頁；編輯于星期三\5點6分中藥的孕期應用古代名醫(yī)徐之才、巢元方有“胎前三禁”之說，即禁發(fā)汗、禁攻下、禁利小便。因為過汗會亡陽傷氣，過下則亡陰傷血，過利小便則損傷津液。病情需要的情況下，某些慎用藥在嚴格掌握劑量和療程的情況下用，“衰其大半而止”，以免動胎、傷胎。本文檔共74頁；當前第48頁；編輯于星期三\5點6分常見安胎中藥保胎中藥以健脾補腎，清熱養(yǎng)血為主。桑寄生、杜仲、續(xù)斷、菟絲子是常用的補腎安胎藥。白術(shù)是健脾安胎的主要藥物。黃芩味苦性寒，清熱安胎，與白術(shù)配伍有“安胎圣藥”之稱。苧麻根甘寒，清熱止血安胎，且能通便，胎熱便結(jié)者尤宜，用量在15g-30g之間。本文檔共74頁；當前第49頁；編輯于星期三\5點6分孕期禁用的中藥紅花、枳實、蒲黃、麝香、當歸等，具有興奮子宮的作用，易導致宮內(nèi)胎兒缺血缺氧，致使胎兒發(fā)育不良和畸形，甚至引起流產(chǎn)、早產(chǎn)和死胎；大黃、芒硝、大戟、商陸、巴豆、芫花、牽牛子、甘遂等中草藥，可通過刺激腸道，反射性引起子宮強烈收縮，導致流產(chǎn)、早產(chǎn)。本文檔共74頁；當前第50頁；編輯于星期三\5點6分孕期禁用的中藥斑蝥、生南星、附子、烏頭、一枝蒿、川椒、蜈蚣、甘遂、芫花、朱砂、雄黃、大戟、商陸、巴豆等，具有一定的毒性，其所含的各種生物堿及化學成分十分復雜，有的可直接或間接影響胎兒的生長發(fā)育。尤其是懷孕的最初3個月內(nèi)。雄黃有明確的致畸作用，是孕期絕對禁忌。本文檔共74頁；當前第51頁；編輯于星期三\5點6分孕期禁用的中藥朱砂含有可滲性汞鹽(即水銀)，可在孕婦體內(nèi)蓄積，導致新生兒小頭畸形、耳聾、斜視、智力低下。另外，許多有毒副作用的中草藥，常以配方形式出現(xiàn)在中成藥之中。所以對含上述中草藥的中成藥須警惕，對注明有孕婦禁用、慎用的中成藥，應避免服用。本文檔共74頁；當前第52頁；編輯于星期三\5點6分孕期慎用進補中藥孕婦吃補藥是一種不可取的做法。對于一個不缺乏營養(yǎng)的人補得太過，會影響孕婦正常飲食的攝取和吸收。濫服人參、桂圓、黃芪等甘溫補品，極易助火，動胎動血，對有陰虛內(nèi)熱的孕婦來說，無異于火上加油，火盛則灼傷阻血，血熱則妄行，上下氣機失調(diào)，則很可能造成漏紅、小腹墜脹等先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)。本文檔共74頁；當前第53頁；編輯于星期三\5點6分本文檔共74頁；當前第54頁；編輯于星期三\5點6分各系統(tǒng)西藥孕期應用本文檔共74頁；當前第55頁；編輯于星期三\5點6分常見藥物孕期應用本文檔共74頁；當前第56頁；編輯于星期三\5點6分常見藥物孕期應用本文檔共74