結(jié)核性腦膜炎的診療及病例分析

結(jié)核性腦膜炎的診療及病例分析首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院毛薇

結(jié)核性腦膜炎是由結(jié)核桿菌引起的腦膜和脊髓膜的這種非化膿性的炎癥，它是結(jié)核桿菌引起的最常見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥。據(jù)流行病學(xué)資料統(tǒng)計(jì)，我國(guó)20世紀(jì)90年代之前結(jié)核的發(fā)病率它是呈一個(gè)下降的趨勢(shì)，但是在這之后就逐漸有一個(gè)緩慢的上升。美國(guó)結(jié)核性腦膜炎在20世紀(jì)60年代后也是一個(gè)呈逐步下降的趨勢(shì)，但是1985年之后就開(kāi)始有顯著的上升。流行病學(xué)調(diào)查表明了結(jié)核主要是由于HIV的流行。結(jié)核病在HIV病人中很多發(fā)現(xiàn)首發(fā)的就是結(jié)核病，所以結(jié)核病常常是HIV感染的一些首發(fā)癥狀。艾滋病的患者結(jié)核的發(fā)病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我們說(shuō)的這個(gè)高危人群。比如與結(jié)核病病人接觸，有密切的接觸的人容易患有結(jié)核病。還有就是一般狀況較差，慢性酒精中毒或營(yíng)養(yǎng)不良的人，流浪者和老年人或長(zhǎng)期用激素或者免疫抑制劑的這樣的人，還有患有身體其他部位結(jié)核的病人。結(jié)核的發(fā)病機(jī)制。結(jié)核分枝桿菌經(jīng)過(guò)血循環(huán)播散，播散到腦膜、軟腦膜下種植，種植之后就形成了結(jié)核結(jié)節(jié)，結(jié)核結(jié)節(jié)可以發(fā)生破潰，破潰后大量的結(jié)核就進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，形成這樣粟粒性的結(jié)核或者結(jié)核瘤病灶，最后導(dǎo)致結(jié)核性腦膜炎。還有結(jié)核菌從顱骨或者是脊椎骨結(jié)核病灶，可以直接破入顱內(nèi)或者椎管內(nèi)，這樣就進(jìn)入了蛛網(wǎng)膜下腔，形成了結(jié)核病灶。這是粟粒性肺結(jié)核病人的CT的表現(xiàn)，可以看到雙肺有這個(gè)均勻的彌漫的這種小結(jié)節(jié)。結(jié)核性腦膜炎病理特點(diǎn)，通常它是以滲出、變性、增殖這三種組織炎癥反應(yīng)同時(shí)存在。在病程的不同時(shí)期，其中一種或兩種病理變化就更突出。比如說(shuō)在急性期的病變就以炎性滲出最為明顯，而且由于重力的關(guān)系大量的灰粉色的膠狀粘稠的滲出物容易沉積在腦的底部和脊髓周?chē)闹刖W(wǎng)膜下腔。纖維素和結(jié)核性肉芽腫組織增多，形成典型的干酪樣壞死，結(jié)核結(jié)節(jié)。與化膿性腦膜炎不同的就是結(jié)核性腦膜炎的滲出、變性和增殖它不只局限在蛛網(wǎng)膜下腔，而是會(huì)沿著原腦膜擴(kuò)散。這樣它就會(huì)侵入腦實(shí)質(zhì)、視網(wǎng)膜、脊膜和脊髓。這樣就是實(shí)際上結(jié)核性腦膜炎病變實(shí)際上是腦膜腦炎和脊膜脊髓炎，就是說(shuō)除了腦膜和脊膜受累以外，它更多的要累及腦實(shí)質(zhì)或者是脊髓。亞急性期和慢性期的病變主要一個(gè)是穿越蛛網(wǎng)膜下腔腦神經(jīng)和脊神經(jīng)被炎癥浸潤(rùn)物或者炎癥細(xì)胞侵襲，這樣就可以引起結(jié)核性的這樣的神經(jīng)根炎，顱神經(jīng)、脊神經(jīng)都可以受累。由于腦動(dòng)脈也在蛛網(wǎng)膜下腔，它埋在蛛網(wǎng)膜下腔的炎性滲出物里，這樣腦動(dòng)脈或者動(dòng)脈壁就受到炎癥分泌物的侵襲，就可以發(fā)生動(dòng)脈炎，導(dǎo)致腦梗死或者出血?；壮睾鸵暰W(wǎng)膜滲出粘連，池管孔和池間孔，中腦導(dǎo)水管和第四腦室正中孔或側(cè)孔狹窄閉塞就會(huì)導(dǎo)致腦底循環(huán)不暢，這樣形成完全或者不完全的梗阻性的腦積水。還有在結(jié)核性腦膜炎的病人經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)同時(shí)患有腦外的其他部位的結(jié)核，比如說(shuō)肺的結(jié)核或淋巴結(jié)的結(jié)核或心包結(jié)核病灶。這個(gè)表就顯示了129例的結(jié)核性腦膜炎患者的這個(gè)病理改變?？梢钥吹浇^大多數(shù)的結(jié)核性腦膜炎患者的腦實(shí)質(zhì)、顱神經(jīng)、腦膜都同時(shí)受累，而且他的結(jié)核性的血管炎也比較突出。腦外的結(jié)核病變，就是100%的患者合并有腦外的結(jié)核病變，其中以肺最多見(jiàn)，其次是淋巴結(jié)和心包。臨床上這個(gè)結(jié)核性腦膜炎是可以分為腦膜炎型、腦膜腦炎型和血管炎型。但實(shí)際上這幾種表現(xiàn)形式都是同時(shí)存在的。腦內(nèi)的結(jié)核病變以腦膜炎性滲出、粟粒結(jié)節(jié)和干酪樣壞死居多。還可以有腦實(shí)質(zhì)的水腫、腦積水以及血管內(nèi)膜炎。結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)，它的一個(gè)起病的特點(diǎn)就是通常是呈亞急性或者慢性起病的這么一個(gè)過(guò)程，起病后常常伴有全身結(jié)核中毒癥狀，比如說(shuō)低熱、盜汗、乏力、食欲減退或者消瘦等等。早期它的腦膜炎的表現(xiàn)主要是以發(fā)熱、頭疼、嘔吐、腦膜刺激征為最主要的癥狀。而且結(jié)核性腦膜炎的患者絕大多數(shù)都會(huì)發(fā)生顱壓高。早期腦膜和食管膜的這種炎性反應(yīng)，腦脊液生成增多，蛛網(wǎng)膜顆粒對(duì)腦脊液的吸收減少，這樣就形成交通性腦積水，導(dǎo)致顱壓輕到中度增高。到接近腦膜炎的晚期，那蛛網(wǎng)膜以及視網(wǎng)膜的粘連導(dǎo)致腦脊液循環(huán)不暢，這時(shí)候就形成完全或者不完全梗阻性腦積水，這時(shí)候顱壓就會(huì)進(jìn)一步增高。然后出現(xiàn)頭痛、嘔吐、水腫等等這些典型高顱壓的癥狀，可以證實(shí)顱壓明顯增高。除此以外，可以造成腦實(shí)質(zhì)的損害。結(jié)核性腦膜炎早期如果沒(méi)有及時(shí)治療的話(huà)，通常在4到8周左右就會(huì)發(fā)生腦實(shí)質(zhì)的損害對(duì)于孕婦來(lái)說(shuō)，由于考慮對(duì)胎兒神經(jīng)的影響，所以一般不選用鏈霉素。療程一般都是18個(gè)月到24個(gè)月，當(dāng)然并不是所有的藥物都要全療程的完成。除了鏈霉素比較差以外，其他的這幾種藥物在腦脊液中都能達(dá)到比較高的濃度，是全效的殺菌劑。關(guān)于這個(gè)抗結(jié)核藥的毒副作用，值得注意的是，比如說(shuō)異煙肼比較容易引起肝損害，周?chē)陨窠?jīng)炎等等，所以用異煙肼的同時(shí)需要口服維生素B6。但是維生素B6又可以與異煙肼競(jìng)爭(zhēng)，具有競(jìng)爭(zhēng)作用，對(duì)療效產(chǎn)生影響，所以把用藥時(shí)間要分開(kāi)。利福平它主要是在肝內(nèi)代謝，所以當(dāng)利福平與異煙肼合用的時(shí)候，可能會(huì)增加肝臟的損害的風(fēng)險(xiǎn)。乙胺丁醇的毒副作用主要是視神經(jīng)炎，所以用藥期間要定期檢查視力和顏色的辨別力，一旦發(fā)生視神經(jīng)炎就需要停藥，并且積極的給予維生素B6，煙酸類(lèi)的血管擴(kuò)張藥物的治療。吡嗪酰胺常見(jiàn)的副作用就是藥疹、胃腸功能的紊亂、肝損害和高尿酸血癥等等。鏈霉素它的抗結(jié)核作用僅次于異煙肼和利福平，在結(jié)核性腦膜炎的時(shí)候，它又可以通過(guò)血腦屏障。它的副作用主要是腎的損害和對(duì)聽(tīng)神經(jīng)的影響。根據(jù)WHO的建議，至少要選擇3種藥物聯(lián)合治療。通常我們選用的是異煙肼和利福平和吡嗪酰胺，輕度的病人要治療3個(gè)月以后停用吡嗪酰胺，繼續(xù)用異煙肼和利福平治療7個(gè)月，如果是耐藥菌株，就可以加第四種藥，就是四聯(lián)治療。如鏈霉素或乙胺丁醇等。利福平不耐藥的菌株，總療程9個(gè)月。如果為利福平耐藥菌株就需要治療18到24個(gè)月。由于中國(guó)人是異煙肼快速型，所以也有人主張成年患者把加大到600到1200毫克每天，同時(shí)要注意保肝治療，防止出現(xiàn)肝損害。關(guān)于皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用，在結(jié)核性腦膜炎中，對(duì)于病情嚴(yán)重，顱壓增高明顯，有潛在的風(fēng)險(xiǎn)，抗結(jié)核治療后病情加重，并且合并結(jié)核瘤的病人，可以用激素，但是一定要在充足的抗結(jié)核藥物治療的基礎(chǔ)上才能加用激素治療。用來(lái)減輕炎癥和水腫，抑制肉芽組織的形成，減少蛛網(wǎng)膜下腔的粘連，改善腦脊液的循環(huán)。鞘內(nèi)注射也是有一定的爭(zhēng)議的，重癥的結(jié)核性腦膜炎的病人在全身用藥的同時(shí)，可以輔助鞘內(nèi)藥物的治療，來(lái)提高療效。我們通常鞘內(nèi)治療用藥就是替賽米松5到10毫克，然后蛋白酶4000單位，再加上1500單位，鞘內(nèi)注射?？梢悦?jī)傻饺找淮危Y狀消失后可以改為每周兩次，體征消失后可以改為一到兩周一次，直到腦脊液正常為止。還有其他一些對(duì)癥治療。同時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整水和電解質(zhì)，維持水、電解質(zhì)的平衡。我們下面就選擇一個(gè)腦膜炎的病例進(jìn)行具體的病例分析?；颊邊悄?，男，41歲。主因“頭疼28天，間斷性的發(fā)熱25天，視物成雙1天”收入院。他的現(xiàn)病史是患者于28天前無(wú)明顯誘因突出出現(xiàn)頭疼，為持續(xù)性的跳痛，以左側(cè)額部為主，不伴有惡心、嘔吐，無(wú)視力減退，無(wú)眩暈等癥狀。25天前，患者出現(xiàn)了間斷的發(fā)熱，他的體溫波動(dòng)于37到38.5度之間。19天前，患者自覺(jué)頭痛加重，為全腦彌散性的脹痛，呈持續(xù)性，夜間加重，仍不伴惡心和嘔吐。一天前，患者出現(xiàn)視物成雙，不伴眩暈和視力減退，為進(jìn)一步診治收入我院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神清，曾有間斷性發(fā)熱、多汗，飲食和睡眠較差，一個(gè)月來(lái)體重下降10公斤。既往史。患者既往體健，否認(rèn)手術(shù)、外傷和輸血史。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史，患者生于原籍，久居當(dāng)?shù)亍＿m齡結(jié)婚，育有一子，妻子和兒子均體健。否認(rèn)吸煙飲酒史。三個(gè)月前曾與結(jié)核病人有接觸史。查體血壓125/85毫克汞柱，體溫是38.5度。神清，語(yǔ)利，高級(jí)皮層功能正常。急性病面容，左側(cè)眼瞼下垂，雙眼外展欠充分，右眼下視欠充分，雙眼左和右視時(shí)均可見(jiàn)復(fù)視。右側(cè)額紋淺，示齒口角左偏?；颊咚闹×?級(jí)，肌張力正常，四肢腱反射減弱，雙側(cè)錐體束征陰性，深淺感覺(jué)未見(jiàn)異常。頸抵抗，下頦與胸骨柄距離三橫指，Kerning征陰性，Brudzinski征陰性，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)穩(wěn)準(zhǔn)。輔助檢查。病人的頭核磁顯示左側(cè)顳極和左側(cè)眶回與額葉交界的腦裂內(nèi)病灶。強(qiáng)化可以見(jiàn)到廣泛的腦膜的強(qiáng)化。肺部的CT可見(jiàn)右上肺鈣化結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)鈣化。血常規(guī)。白細(xì)胞13000，中性占了76.4%，血生化檢查大致正常，血沉明顯的增快，75毫米每小時(shí)。腰穿。腦脊液壓力初壓是270毫米水柱，顏色呈淡黃色，欠清亮。放置腦脊液可見(jiàn)薄膜，腦脊液常規(guī)蛋白是1120乘10的6次方每升，腦脊液常規(guī)白細(xì)胞是1120乘10的6次方每升。其中單核占46%，多核占54%，紅細(xì)胞0，糖18毫克每分升，氯102毫摩爾每升，蛋白133毫克每分升。這個(gè)病例的特點(diǎn)首先是中年男性，他是急性起病，并且進(jìn)行性的加重。主要表現(xiàn)為頭疼、低熱、盜汗，而后出現(xiàn)右眼瞼的下垂及復(fù)視，右側(cè)周?chē)缘拿姘c，而且伴有體重下降10公斤。既往有結(jié)核病人的接觸史。查體體溫38.5度，左側(cè)眼瞼下垂，雙眼外展欠充分，右眼下視欠充分，雙眼左和右視時(shí)候均可見(jiàn)復(fù)視。右側(cè)額紋淺，示齒口角左偏，有頸抵抗。頭核磁提示左側(cè)顳極、左眶回及額葉交界的腦裂內(nèi)的病灶。肺部CT提示右上肺鈣化結(jié)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)鈣化。腰穿壓力是270毫米水柱，顏色呈淡黃，靜置有蛋白薄膜形成。腦脊液常規(guī)白細(xì)胞是1120乘10的6次方每升，單核占46%，多核占54%，紅細(xì)胞是0，葡萄糖18毫克每分升，氯102毫摩爾每升，蛋白升高133毫克每分升。定位診斷。雙側(cè)眼球外展欠充分，定位于雙側(cè)的外展神經(jīng)。右眼下視欠充分，定位于右側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)。右額紋淺，示齒口角左偏，定位于右側(cè)面神經(jīng)。頸抵抗定位于腦膜。綜合定位于腦膜及3、6、7顱神經(jīng)。定性診斷。這病人考慮結(jié)核性的腦膜炎。因?yàn)榛颊呤侵心昴行?，急性起病，以頭疼和間斷性的發(fā)熱起病，伴有盜汗，體重下降等結(jié)核中毒癥狀。病情進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)及面神經(jīng)的損害，頭顱核磁提示這個(gè)顱底肉芽腫性的病變。腦脊液壓力高，蛋白增高，白細(xì)胞數(shù)，腦脊液壓力高，細(xì)胞數(shù)和腦脊液蛋白均有明顯的增高，糖和氯化物有明顯的下降。鑒別診斷。首要的鑒別就是要與新型隱球菌性腦膜炎相鑒別，隱球菌性腦膜炎和結(jié)核性腦膜炎它的表現(xiàn)非常相似，但是隱球菌性腦膜炎的病史中，有一部分比如說(shuō)跟飼養(yǎng)鳥(niǎo)類(lèi)，飼養(yǎng)鴿子的病人他可能出現(xiàn)新型隱球菌性腦膜炎的可能性就更大。腦脊液，由于他們這兩種腦膜炎的腦脊液的改變也相近，所以就對(duì)進(jìn)一步的病原性要求比較高，可以進(jìn)行腦脊液的染色的涂片檢查來(lái)找新型隱球菌，也可以用非生物學(xué)的方法來(lái)檢測(cè)結(jié)核菌，找到病原菌來(lái)鑒別這兩種腦膜炎。還有就是與細(xì)菌性腦膜炎進(jìn)行鑒別，細(xì)菌性腦膜炎急性起病，通常伴有高熱，他的血常規(guī)，血項(xiàng)也是有明顯的增高，腦脊液的檢查可以見(jiàn)到是以細(xì)胞數(shù)增高為主要的腦脊液的改變。其中，中性粒細(xì)胞占絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。還有就是腦膜癌病，腦膜癌病通常不伴有明顯的感染中毒的全身癥狀，但它起病也是相對(duì)比較緩慢，但是也呈進(jìn)行性的這個(gè)一個(gè)發(fā)展。還有腦脊液的改變就是細(xì)胞蛋白增高，然后糖也是一個(gè)呈下降的趨勢(shì)，而且多伴有全身消耗性的癥狀，如低蛋白血癥，電解質(zhì)的紊亂，明顯的消瘦。而且要查找全身其他部位腫瘤的證據(jù)，來(lái)給診斷提供支持。再有就是免疫系統(tǒng)的疾病其中的結(jié)節(jié)病性的腦膜炎，可以導(dǎo)致腦膜的損害，它通常都合并有淋巴結(jié)的腫大。而且激素治療以后，病情有明顯的改善和控制。這個(gè)是和結(jié)核性腦膜炎相鑒別的一些要點(diǎn)。常見(jiàn)的腦膜炎的腦脊液它的特點(diǎn)，我們可以進(jìn)行鑒別。比如說(shuō)通過(guò)外觀，白細(xì)胞數(shù)，蛋白含量，糖和氯化物的含量以及細(xì)菌組織培養(yǎng)，病原學(xué)的檢查來(lái)鑒別這幾種腦膜炎?？梢钥吹竭@壓力和外觀這一列，病毒性的通常都是壓力正?；蛘呱愿?，而且外觀呈無(wú)色透明。結(jié)核性的壓力增高比較明顯，腦脊液都呈毛玻璃樣?；撔缘膲毫σ裁黠@增高，通常是渾濁的，甚至是膿性的。白細(xì)胞數(shù)在病毒性中一般都是輕度的升高，結(jié)核性的也是有一個(gè)輕度到中度的升高，早期可以以中性粒細(xì)胞為主，晚期、后期是以淋巴細(xì)胞為主。那化膿性的腦膜炎細(xì)胞數(shù)，白細(xì)胞增高比較明顯，上千上萬(wàn)，其中早期是以中性粒細(xì)胞為主的，絕大多數(shù)的，90%以上的細(xì)胞是中性粒細(xì)胞。而蛋白含量，病毒性腦膜炎的蛋白通常是一個(gè)輕度的增高，甚至正常。結(jié)核性的有中度的增高，如果腦梗阻的時(shí)候蛋白可能會(huì)增高的更明顯。化膿性的可以高大1到5克每升，還有大于10克每升，就是明顯的增高。糖和氯的含量，在病毒性腦膜炎多數(shù)是正常的。結(jié)核性腦膜炎糖晚期可以出現(xiàn)降低，氯化物可以出現(xiàn)降低?；撔阅X膜炎它的糖含量是極低的，甚至是0，可以完全消失，那氯化物大多是