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文檔簡介
歐洲早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征
防治共識(shí)指南(2010版)陳超復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒科衛(wèi)生部新生兒疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室EuropeanconsensusguidelinesonthemanagementofNRDSinPreterm
Infants---2010Update
SweetD,CarnielliV,GreisenG,etal.
Neonatology,2010,97(4):402-417歐洲新生兒專家小組根據(jù)截止2009年最新文獻(xiàn)的證據(jù)對(duì)2007年制定歐洲的RDS防治共識(shí)指南進(jìn)行修改一、產(chǎn)前處理---建議20072010未明確1、應(yīng)將存在早產(chǎn)高危因素的孕婦轉(zhuǎn)運(yùn)到有新生兒RDS搶救經(jīng)驗(yàn)的圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心(C)一、產(chǎn)前處理---建議200720101、應(yīng)該給所有孕周<35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用單療程倍他米松,包括早產(chǎn)已不可避免、產(chǎn)前出血、胎膜早破或任何需要選擇性早產(chǎn)的情況,這種治療顯著降低新生兒RDS、IVH和NEC發(fā)生率及新生兒病死率(A)2、給所有孕周23-35周有可能發(fā)生早產(chǎn)危險(xiǎn)的產(chǎn)婦產(chǎn)前使用一個(gè)療程的激素(A)一、產(chǎn)前處理---建議200720102、分娩前胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)每隔6小時(shí)給予500mg的紅霉素,以減少早產(chǎn)的可能(A)3、對(duì)胎膜早破的產(chǎn)婦應(yīng)使用抗生素,以降低發(fā)生早產(chǎn)的危險(xiǎn)性(A)一、產(chǎn)前處理---建議200720103、不推薦使用抗分娩藥,沒有證據(jù)證實(shí)能改善預(yù)后但可以短期使用,以爭取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心(A)4、可以短期使用抗分娩藥,以爭取時(shí)間完成一個(gè)療程產(chǎn)前皮質(zhì)類固醇的使用和/或?qū)⒃袐D安全轉(zhuǎn)運(yùn)到圍產(chǎn)中心(A)一、產(chǎn)前處理---建議200720104、雖然第一療程產(chǎn)前皮質(zhì)激素給了以后還沒有分娩給予第二療程產(chǎn)前皮質(zhì)激素會(huì)減少RDS的發(fā)生但沒有發(fā)現(xiàn)其他方面的好處,因此不推薦使用第二療程(A)5、由于產(chǎn)前皮質(zhì)激素的長期不良反應(yīng)還不確定,如果仍存在發(fā)生RDS的危險(xiǎn),可以使用第二療程(D),例如在多胎,激素可能利大于弊(C)二、產(chǎn)房處理---建議20072010未提到1、如果可能,延遲結(jié)扎臍帶至少30-45秒,并使新生兒體位低于母親,以增加胎盤-胎兒輸血(A)二、產(chǎn)房處理---建議200720101、復(fù)蘇中盡可能使用低濃度氧,但要保證心率大于100次/分,以減少腦血管收縮,降低死亡率(B)2、用氧復(fù)蘇時(shí),應(yīng)使用空-氧混合儀,以控制氧濃度,盡可能使用最低氧濃度,同時(shí)保持心率在正常范圍。在開始復(fù)蘇時(shí)使用30%氧濃度,然后根據(jù)情況調(diào)節(jié)(B)。新生兒出生時(shí)正常的SpO2為40-60%,5min時(shí)升至50-80%,10min時(shí)升至85%以上(B)二、產(chǎn)房處理---建議200720102、復(fù)蘇開始后,使用面罩或鼻塞式的CPAP壓力至少5-6cmH2O,以穩(wěn)定壓力,建立功能殘氣量(D)3、在自主呼吸時(shí),使用面罩或鼻塞CPAP,壓力至少5-6cmH2O(B)二、產(chǎn)房處理---建議200720103、如果復(fù)蘇中使用正壓通氣,應(yīng)使用能限制最大吸氣峰壓的復(fù)蘇裝置,以避免過大的潮氣量,減少肺損傷(D)4、為了保持適當(dāng)?shù)腜EEP,最好使用T-piece通氣給氧(C)5、如果需要正壓通氣,應(yīng)避免潮氣量過大(D)二、產(chǎn)房處理---建議200720104、對(duì)面罩正壓通氣效果欠佳的患兒或需要PS的患兒需要?dú)夤懿骞埽―)6、如果患兒對(duì)正壓給氧沒有效果或預(yù)計(jì)需要用PS,應(yīng)保留氣管插管(D)二、產(chǎn)房處理---建議200720105、復(fù)蘇中應(yīng)根據(jù)血氧監(jiān)測儀指導(dǎo)用氧,避免氧過高必須指出,生后早期正常的血氧飽和度可能在50-80%(D)7、對(duì)氣管插管患兒,可通過比色法監(jiān)測CO2,以確定氣管插管的正確位置(D)二、產(chǎn)房處理---建議200720108、對(duì)胎齡<28周早產(chǎn)兒,在輻射臺(tái)復(fù)蘇時(shí),為避免發(fā)生低體溫,應(yīng)使用塑料薄膜袋或包裹(A)三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用—背景PS防治的意義:1、過去20年,PS革命性地改變了新生兒呼吸治療2、PS使用被多中心隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí),已進(jìn)行Meta分析3、PS預(yù)防或治療可以降低氣胸,減少新生兒死亡4、PS治療的最佳劑量、使用時(shí)機(jī)、使用方法和制劑等方面都已進(jìn)行了相應(yīng)的臨床研究三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議200720101、對(duì)已患有或有NRDS高危因素者,應(yīng)使用PS,已證實(shí)能降低死亡率,減少肺氣漏的發(fā)生(A)1、對(duì)已患有或有RDS高危因素者,應(yīng)使用天然型PS(A)三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議200720102、所有胎齡<27w者,應(yīng)在生后15min內(nèi)應(yīng)用PS,胎齡26w-30w需要插管或母親產(chǎn)前未使用激素者,可考慮使用PS預(yù)防(A)2、所有胎齡<26w早產(chǎn)兒,應(yīng)在生后15min內(nèi)預(yù)防性使用PS。對(duì)需要?dú)夤懿骞艿乃性绠a(chǎn)兒RDS,也應(yīng)使用PS預(yù)防(A)三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議200720103、對(duì)未曾治療的患兒,如臨床出現(xiàn)RDS證據(jù),需氧進(jìn)行性增加,應(yīng)盡早使用PS(A)。每個(gè)醫(yī)院應(yīng)制定具體方案,規(guī)定RDS進(jìn)展到何種情況需使用PS(D)3、對(duì)未曾治療的患兒,如存在RDS證據(jù),應(yīng)早期使用PS(A)。每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)胎齡、產(chǎn)前激素使用情況、RDS進(jìn)展等制定具體方案(D)三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議200720104、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展,持續(xù)不能離氧,需要機(jī)械通氣,或在6cmH2O壓力CPAP下氧濃度>50%者,需要使用第2劑或第3劑PS,以減少氣胸和死亡率(A)4、如果有證據(jù)提示RDS在進(jìn)展,持續(xù)吸氧,需要機(jī)械通氣,應(yīng)使用第2劑,有時(shí)需要第3劑PS(A)三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議200720105、對(duì)使用CPAP的患兒,如果病情進(jìn)展需改用機(jī)械通氣,則考慮使用第二劑PS(D)未提到三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議200720106、天然PS療效優(yōu)于人工合成PS,牛肺PS與豬肺PS療效相同(A),但豬肺PS200mg/kg相比牛肺PS在降低死亡率方面更有優(yōu)勢(B)6、對(duì)中重度RDS患兒,開始治療時(shí)豬肺PS200mg/kg比100mg/kg效果更好(B)三、肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用---建議200720107、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定,應(yīng)縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間,盡早撤離呼吸機(jī)改為CPAP(B)7、如果患兒使用PS后情況穩(wěn)定,應(yīng)盡早拔管撤離呼吸機(jī),改為無創(chuàng)的呼吸支持(CPAP或鼻塞間隙正壓通氣(NIPPV))(B)四、氧療---建議200720101、吸氧的患兒,在任何時(shí)候血氧飽和度都應(yīng)<95%,從而減少ROP和BPD的發(fā)生(D)1、吸氧的患兒,血氧飽和度應(yīng)維持在85-93%之間(D)四、氧療---建議200720102、應(yīng)用PS后,應(yīng)盡快降低FiO2,避免發(fā)生血氧高峰,后者與I和II度IVH有關(guān)(C)2、應(yīng)用PS后,應(yīng)盡快降低FiO2,避免發(fā)生血氧高峰(C)四、氧療---建議200720103、可考慮肌注VitA,能減少BPD的發(fā)生,每周3次,連續(xù)使用4周(A)不提了四、氧療---建議20072010未提到3、新生兒應(yīng)避免發(fā)生SaO2波動(dòng)(D)五、CPAP的作用---建議200720101、對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒,如胎齡<30周未使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP,直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估(D)1、對(duì)所有存在RDS高危因素的患兒,如胎齡<30周未使用機(jī)械通氣者都應(yīng)使用CPAP,直到臨床狀況被進(jìn)一步評(píng)估(D)五、CPAP的作用---建議200720102、為減少機(jī)械通氣的使用,RDS患兒應(yīng)早期聯(lián)合使用PS和CPAP(A)2、為減少機(jī)械通氣的使用,RDS患兒應(yīng)早期聯(lián)合使用PS和CPAP(A)五、CPAP的作用---建議200720103、比較短的雙鼻孔鼻塞比單鼻孔鼻塞在減少插管方面更優(yōu),剛撤機(jī)患兒CPAP壓力至少
6cmH2O,可以減少再次插管(A)3、應(yīng)使用比較短的雙鼻孔鼻塞CPAP(而不是單鼻孔鼻塞)以減少氣管插管,CPAP壓力至少
5cmH2O(A)六、機(jī)械通氣策略---建議200720101、呼吸衰竭的患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率(A)1、呼吸衰竭的患兒應(yīng)使用機(jī)械通氣提高存活率(A)六、機(jī)械通氣策略---建議200720102、各種機(jī)械通氣模式都可能發(fā)生肺損傷,應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間,抓住機(jī)會(huì)成功拔管(D)2、應(yīng)盡可能縮短機(jī)械通氣使用時(shí)間,以減少發(fā)生肺損傷(B)六、機(jī)械通氣策略---建議200720103、低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性,應(yīng)盡可能避免(B)3、低碳酸血癥會(huì)增加BPD和腦室周圍白質(zhì)軟化的危險(xiǎn)性,應(yīng)盡可能避免(B)六、機(jī)械通氣策略---建議200720104、拔管后使用鼻塞CPAP,可減少再次插管(A)七、敗血癥的防治---建議200720101、RDS患兒應(yīng)常規(guī)做血培養(yǎng),然后靜脈使用青霉素或氨芐西林(D)。雖然尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持這一做法,但可能會(huì)減少早發(fā)性GBS感染者的病死率1、RDS患兒應(yīng)使用抗生素,直到敗血癥被排除。通常使用青霉素或氨芐青霉素與氨基糖甙類聯(lián)合。但是,每個(gè)NICU應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绨l(fā)性敗血癥的病原情況,建立自己的抗生素使用規(guī)范(D)七、敗血癥的防治---建議20072010未提到2、根據(jù)當(dāng)?shù)卣婢腥镜陌l(fā)生率和危險(xiǎn)因素,每個(gè)NICU應(yīng)建立早產(chǎn)兒預(yù)防性使用抗真菌藥的方案(D)八、支持療法(一)體溫控制為使RDS患兒達(dá)到最好治療效果適合的支持療法是必要的包括維持體溫、液體療法、營養(yǎng)支持、治療PDA及穩(wěn)定循環(huán)功能維持合適的血壓(一)體溫控制---建議200720101、腋溫要維持在36.1-37°C,腹部皮膚溫度維持在36-36.5°C(C)1、在任何情況下體溫要維持在36.5-37.5°C(C)(二)液體和營養(yǎng)治療---建議200720101、當(dāng)暖箱濕度大于80%時(shí),大部分患兒靜脈補(bǔ)液從70-80ml/kg/d開始(D)1、當(dāng)新生兒在常規(guī)濕度的暖箱中,大部分患兒開始時(shí)的靜脈補(bǔ)液量為70-80ml/kg/d(D)(二)液體和營養(yǎng)治療---建議200720102、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異,允許體重每天下降2.5-4%(總共15%),而不是每天固定增長的(D)2、早產(chǎn)兒液體和電解質(zhì)療法因人而異,在生后5天,允許體重每天下降2.5-4%(總共15%)(D)(二)液體和營養(yǎng)治療---建議200720103、生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉,尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉,需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平(B)3、生后數(shù)天限制補(bǔ)鈉,尿量增多后逐漸增加補(bǔ)鈉,需要小心監(jiān)測液體平衡和電解質(zhì)水平(B)(二)液體和營養(yǎng)治療---建議200720104、應(yīng)早期腸外使用蛋白質(zhì)、熱卡和脂肪,可增加存活率(A)4、在生后第一天就可以開始全量腸外營養(yǎng)(A),包括蛋白質(zhì)3.5g/kg/d和脂肪酸3g/kg/d,在10%dextrose溶液中(二)液體和營養(yǎng)治療---建議200720105、病情穩(wěn)定的RDS患兒應(yīng)使用腸道微量法喂養(yǎng),可縮短住院時(shí)間(B)5、應(yīng)在生后第一天開始最低量的腸內(nèi)喂養(yǎng)(B),早期快速增加腸內(nèi)喂養(yǎng)越來越普遍,但缺乏A類證據(jù)支持。(三)血壓的維持---建議200720101、低血壓伴有組織低灌注應(yīng)建議積極治療(C)1、當(dāng)證實(shí)存在組織灌注不良時(shí),應(yīng)積極治療低血壓(C)(三)血壓的維持---建議200720102、多普勒超聲評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)改變有助于診斷低血壓的發(fā)生機(jī)制和指導(dǎo)治療(D)2、當(dāng)?shù)脱獕洪_始治療和選擇治療方法時(shí),心超檢查有助于更好地作出決策(B)(三)血壓的維持---建議200720103、在沒有心超的情況下,治療低血壓首選0.9%生理鹽水10ml/kg擴(kuò)容以糾正可能存在的低血容量(D)3、如除外心功能不全,0.9%生理鹽水10-20ml/kg
擴(kuò)容應(yīng)作為糾正低血壓的第一線治療(D)(三)血壓的維持---建議200720104、如擴(kuò)容后不能維持理想血壓,應(yīng)使用多巴胺(2-20μg/kg/min)(B)4、如擴(kuò)容后不能維持理想血壓,應(yīng)使用多巴胺(2-20μg/kg/min)(B)(三)血壓的維持---建議200720105、如果最大劑量多巴胺使用后仍不能維持血壓,可以使用多巴酚丁胺(5-10μg/kg/min)或腎上腺素(0.01μg/kg/min)(D)5、如果血壓仍低和心功能不全需要治療,多巴酚丁胺(5-20μg/kg/min)作為第一線用藥,腎上腺素(0.01-1.0μg/kg/min)作為第二線用藥(D)(三)血壓的維持---建議200720106、常規(guī)方法無效的難治性低血壓可以使用氫化可的松(1mg/kg,q8h)(B)6、常規(guī)方法無效的難治性低血壓可以使用氫化可的松(1mg/kg,q8h)(B)(四)動(dòng)脈導(dǎo)管開放的治療---建議200720101、預(yù)防性消炎痛治療可以減少PDA和IVH發(fā)生,但遠(yuǎn)期療效無區(qū)別,故不強(qiáng)力推薦使用(A)1、對(duì)無癥狀或有癥狀的PDA進(jìn)行藥物或手術(shù)治療,必須基于臨床表現(xiàn)和心超檢查顯示,患兒不能耐受PDA(D)(四)動(dòng)脈導(dǎo)管開放的治療---建議200720102、如果決定治療關(guān)閉PDA,則消炎痛和布洛芬療效相仿(B)2、如果決定治療關(guān)閉PDA,消炎痛和布洛芬具有相似的療效(B)九、其他問題---建議20072010未提到1、對(duì)低危(非高危)孕婦,不應(yīng)在39周前進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)(B)九、其他問題---建議20072010未提到2、在早產(chǎn)兒RDS的處理中,吸入NO治療沒有益處(A)九、其他問題---建議20072010未提到3、發(fā)生肺出血時(shí),為改善氧合,可以使用肺表面活性物質(zhì)治療(C)九、其他問題---建議20072010未提到4、肺表面活性物質(zhì)治療BPD僅顯示短暫效果,不建議使用(C)謝謝附錄資料:不需要的可以自行刪除急性上消化道出血一、概述據(jù)美國102家醫(yī)院統(tǒng)計(jì),急性消化道出血在城市中住院率占102/10萬,發(fā)病率隨年齡增長而增多。其中第一位是消化道出血性潰瘍,第二位是急性胃粘膜病變,再次為食管胃底靜脈曲張,住院死亡率分別為25%、18%、7%,發(fā)病率為36/10萬。一、概述消化道出血的分類是解決臨床實(shí)際問題為原則的.當(dāng)判斷出血部位時(shí),臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當(dāng)了解出血性質(zhì)時(shí),則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血,將消化道出血分成三類,即急性消化道出血,慢性消化道出血和小兒消化道出血。二、概念急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道(食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰腺、膽道)的急性出血,是臨床常見急癥。臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便、常伴失血性周圍循環(huán)衰竭,若出血量過大,出血不止或治療不及時(shí),可導(dǎo)致死亡。三、病因與發(fā)病機(jī)制⑴胃十二指腸潰瘍⑵門脈高壓癥⑶應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎⑷胃癌⑸膽道出血⑹其他少見原因:賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。四、臨床表現(xiàn)⑴前驅(qū)癥狀:腹痛、頭暈、心悸、惡心⑵嘔吐和黑便⑶失血性周圍循環(huán)衰竭⑷發(fā)熱⑸氮質(zhì)血癥⑹貧血五、上消化道出血的診斷⑴排除消化道以外的出血:①排除來至呼吸道的出血;②排除口、鼻、咽喉部出血;③排除因進(jìn)食引起的黑便;⑵判斷上消化道還是下消化道出血:嘔血、黑便提示上消化道出血,血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。六、出血程度的臨床分級(jí)程度出血量Hb脈搏血壓尿量主要癥狀
輕度<500正常正常正常正常頭暈畏寒(全身總量的10~15%)中度800~1000100~80>10090/60~70/50尿少口渴心悸(全身總量的20%)
眩暈暈厥重度>1500<80>120<70/50少尿煩躁意識(shí)(全身總量的30%以上)
尿閉模糊昏迷水腫
(ml)(g/L)(次/分)
(mmHg)七、治療1.病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測病情變化,患者應(yīng)臥位休息,保持安靜,保持呼吸道通暢,避免嘔血時(shí)血液阻塞呼吸道而引起窒息。
2.抗休克積極抗休克,盡快補(bǔ)充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血,有輸血指征時(shí):即脈搏>110次/min,紅細(xì)胞<3×1012/L,血紅蛋白<70g/L,收縮壓<90mmHg(12kPa)可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。七、治療3.提高胃內(nèi)pH值控制出血常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑:雷尼替丁、法莫替丁、西米替??;作用更強(qiáng)的H+-K+-ATP酶抑制劑:洛賽克、潘妥洛克。4.冰鹽水洗胃法通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4℃的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮,吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素8~12mg的生理鹽水,停留30min后吸出,每1~2
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