煙霧病幻燈片

煙霧病

——MoyamoyaDisease(MMD)石獅市醫(yī)院神經(jīng)外科煙霧病PTT煙霧病的概念Moyamoya病又稱為煙霧病、自發(fā)性Willis環(huán)閉塞癥。

頸內(nèi)動脈末端慢性進(jìn)行性狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致在腦基底部出現(xiàn)由大量側(cè)枝循環(huán)形成的異常血管網(wǎng)（煙霧狀血管在腦基底部，“煙霧病”的命名來源于日語，描述了在血管造影時側(cè)枝循環(huán)形成的特殊影像），最后，雙側(cè)頸內(nèi)動脈閉塞，煙霧狀血管消失，頸外動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)向顱內(nèi)形成大量代償。煙霧病PTT煙霧病PTT煙霧病的流行病學(xué)1.主要集中在東亞，歐美少見。2.男女比例大致為：1:1.8-1.9，女性多發(fā)，10%的病人有家族史。3.發(fā)病年齡：表現(xiàn)為“雙峰型”，主要的高峰在前5歲左右，其次發(fā)生在35歲左右。煙霧病PTT煙霧病的病理學(xué)及病因?qū)W目前有關(guān)此病的病因尚不完全清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為煙霧病由先天和后天因素在內(nèi)的各種因素引起，或在原有特殊遺傳素質(zhì)基礎(chǔ)上由后天因素作用促發(fā)而成的腦血管病。煙霧病的主要病理表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端的狹窄或者閉塞，大量血管平滑肌細(xì)胞的異常被認(rèn)為是造成頸內(nèi)動脈閉塞的原因。煙霧病PTT煙霧病的病理學(xué)及病因?qū)WMMD患者中約6％-10％有家族史,一級親屬的患病率為10%同卵雙胞胎同時罹患MMD的概率為80％,多呈常染色體顯性遺傳，不完全外顯四個日本人家族性MMD相關(guān)基因區(qū)域：D6s441、17q25、3p24．2-26、8q23

TIMP-2(tissueinhibitorofmatrixmet-alloproteinasetype2)基因突變影響細(xì)胞外基質(zhì)重構(gòu)及血管再生煙霧病PTT煙霧病的病理學(xué)及病因?qū)W

感染、炎癥和免疫反應(yīng)：有研究表明MMD與放射治療、病毒、細(xì)菌、結(jié)核、血吸蟲、鉤端螺旋體感染可能相關(guān)。細(xì)胞因子分泌異常-TIMP-2彈性蛋白異常堆積煙霧病PTT煙霧病的癥狀煙霧病可以發(fā)生在兒童到成人的任何年齡段。兒童主要表現(xiàn)為缺血癥狀，成人除了缺血灶癥狀外還表現(xiàn)為出血癥狀。根據(jù)首發(fā)癥狀，將煙霧病分為6類：出血型、癲癇型、梗塞型、TIA型、頻發(fā)性TIA型（每月發(fā)作兩次以上）以及其他型。隨后又增加了“無癥狀型”，2003年又增加了“頭痛型”。煙霧病PTT煙霧病的癥狀發(fā)病類型患者數(shù)目TIA353（37%）頻發(fā)性TIA63（7%)腦梗塞165(17%)顱內(nèi)出血186(19%)頭痛57(6%)癲癇29(3%)無癥狀32(3%)其他13(1%)詳細(xì)情況未明

64(7%)首次發(fā)作疾病的類型（n=962）煙霧病PTT煙霧病的癥狀起始癥狀出血型（%）缺血型（%）肌無力

58.679.8＊意識障礙

70.4＊

14.1頭痛64.6＊

18.8癲癇發(fā)作8.58.0精神癥狀8.72.5言語障礙24.520.1感覺異常18.419.3不隨意運(yùn)動3.33.0智力下降5.36.2視力下降2.03.2視野缺損3.95.0起始癥狀(n=1127)煙霧病PTT煙霧病的臨床表現(xiàn)1.缺血組(1)發(fā)病年齡相對較輕，多見于兒童及少年，急性亞急性起病。(2)臨床表現(xiàn)為腦梗塞、TIA等，常有多次卒中發(fā)作史。

(3)誘因：易發(fā)生在劇烈運(yùn)動、情緒激動、吹口琴、食用熱食等導(dǎo)致過度換氣。

(4)突發(fā)或者反復(fù)發(fā)作的肌無力（四肢癱瘓、偏癱、單癱），意識障礙、感覺障礙、癲癇發(fā)作、頭痛，精神障礙和智力下降，

（5）CT或MRI檢查80%可見腦內(nèi)多發(fā)梗死灶。

煙霧病PTT煙霧病的臨床表現(xiàn)2.出血組（1）發(fā)病年齡多較缺血組晚，平均33.1歲，青壯年為多（2）血壓多正常，發(fā)病突然，常見：蛛網(wǎng)膜下腔出血，原發(fā)性腦室出血及腦葉出血，共占本病顱內(nèi)出血的78%-90%，少數(shù)為殼核出血，丘腦出血及尾核頭出血，故MMD引起的顱內(nèi)出血多為部位體征不典型的出血。

（3）根據(jù)出血位置不同其臨床癥狀可表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、肌無力和言語障礙。

（4）患者再出血的概率很高，大約有一半的患者由再次出血引起死亡。

（5）成人煙霧病也可表現(xiàn)為缺血癥狀。煙霧病PTT煙霧病的臨床表現(xiàn)煙霧病PTT煙霧病的臨床表現(xiàn)“rebuild-up”phenomenon(慢波再現(xiàn)）健康兒童過度換氣會出現(xiàn)高振幅慢波，過度換氣結(jié)束后即可消失；煙霧病患兒會再現(xiàn)慢波，可進(jìn)一步發(fā)展成(TIA)?！奥ㄔ佻F(xiàn)”是煙霧病患兒的特異性表現(xiàn)，是由于過度通氣后的缺氧合并腦血流量減少所造成的，并且始發(fā)于腦灌注儲備嚴(yán)重破壞后的深部腦溝。煙霧病PTT煙霧病的診斷

1.腦血管造影（DSA）是診斷煙霧病的金標(biāo)準(zhǔn)。2.利用核磁強(qiáng)度≧1.5T（尤其為3.0T）的核磁進(jìn)行檢查，MRI可以提供明確的診斷.煙霧病PTT煙霧病的診斷DSA或MRA檢查：（1）頸內(nèi)動脈末端或大腦前動脈和/或大腦中動脈起始部狹窄或者閉塞；（2）動脈期在狹窄或者閉塞部位出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；當(dāng)MRI顯示在基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)2個以上可見的流空影時，可以將流空影作為異常血管網(wǎng)的表現(xiàn)。（3）符合（1）+（2）的雙側(cè)病變。煙霧病PTT煙霧病的診斷因本病的病因未明，因此，須排除以下疾病所致的腦血管病：

動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE、抗磷脂抗體綜合征aas、結(jié)節(jié)性多動脈炎、干燥綜合征）、腦脊膜炎、神經(jīng)纖維瘤病、顱內(nèi)腫瘤、Down's綜合征、頭部外傷、放射性損傷、甲亢、頭狹窄、先天性卵巢發(fā)育不全、先天性肝內(nèi)膽管發(fā)育不良征、William's綜合征、假性吐納氏綜合征、瑪法綜合癥、結(jié)節(jié)性硬化、糖原累積病1型、Parder-Willi綜合征、Wilms腫瘤、原發(fā)性草酸鹽沉積病、鐮狀細(xì)胞性貧血、Fanconi貧血、球形紅細(xì)胞增多癥、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、2型纖維蛋白溶酶原不足、鉤端螺旋體病、丙酮酸鹽激酶缺乏癥、蛋白質(zhì)缺乏、蛋白C缺乏癥、纖維肌性增生、成骨不全癥、多囊腎、口服避孕藥以及藥物中毒（可卡因等）。煙霧病PTT煙霧病的診斷病理可以作為診斷參考：

（i）動脈內(nèi)膜增厚，主要表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端由于該原因引起的血管官腔狹窄或者閉塞；脂質(zhì)沉積偶發(fā)于增厚的內(nèi)膜；

（ii）Willis環(huán)受累動脈（大腦前、中、后動脈）偶發(fā)不同程度的狹窄或者閉塞并伴有血管內(nèi)膜纖維細(xì)胞的增厚、內(nèi)彈性膜的波動以及中膜變?。?/p>

（iii）Willis環(huán)周圍可見大量血管溝通（穿通支和吻合支）；

（iv）軟腦膜可見網(wǎng)狀的小血管網(wǎng)。

如果未行動脈造影而行病理檢查者，則符合上述病理改變即可診斷。煙霧病PTT煙霧病的診斷煙霧病綜合征：是指表現(xiàn)為頸內(nèi)動脈末端狹窄/者閉塞或者合并大腦前或/和大腦后動脈起始部出現(xiàn)異常血管網(wǎng)并且伴有一種基礎(chǔ)疾病。單側(cè)煙霧?。憾x為成人單側(cè)病變而無上述伴發(fā)疾病者，其發(fā)生率為10.6%，可向煙霧病進(jìn)展，其概率為10%-39%。單側(cè)煙霧病不合并基礎(chǔ)疾病應(yīng)被認(rèn)為是可能的煙霧病，并且要與“煙霧病綜合征”區(qū)分開。疑似煙霧?。憾x為單側(cè)或雙側(cè)病變而無法確切排除伴發(fā)疾病者。煙霧病PTT煙霧病的診斷煙霧病與煙霧綜合征的鑒別：缺乏分子標(biāo)志或其他特征性的客觀指標(biāo)，主要依賴形態(tài)學(xué)特征以及數(shù)十種伴發(fā)疾病的排除，這在臨床上缺乏可操作性。而大多數(shù)情況下二者在治療原則上并無明顯差異。煙霧病PTTDSA鈴木六分期法DSA表現(xiàn)為六期：Ⅰ期單純的頸內(nèi)動脈、大腦中動脈和大腦前動脈的狹窄,

無其他異常（頸內(nèi)動脈分叉部狹窄期）Ⅱ期在狹窄血管附近出現(xiàn)煙霧血管（異常血管網(wǎng)初發(fā)期）Ⅲ期煙霧加重,在腦底出現(xiàn)典型的煙霧血管（異常血管

網(wǎng)增多期）Ⅳ期煙霧減少,血管狹窄更加明顯（異常血管網(wǎng)變細(xì)期）Ⅴ期煙霧更加減少,顱內(nèi)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主要腦血管全部消

失（異常血管網(wǎng)縮小期）Ⅵ期煙霧消失,頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主要血管和煙霧血管一起消

失（異常血管網(wǎng)消失期，只有從頸外動脈來的側(cè)支循

環(huán)）煙霧病PTT煙霧病PTTMRA分期MRA總分

MRA分期

0-112-425-738-104MRA結(jié)果分?jǐn)?shù)頸內(nèi)動脈

正常

0C1段狹窄

1C1段信號中斷

2

頸內(nèi)動脈消失

3大腦中動脈

正常

0M1段狹窄

1M1段信號中斷

2大腦中動脈消失

3大腦前動脈A2段及其遠(yuǎn)端正常

0

A2段及其遠(yuǎn)端信號減少

1

大腦前動脈消失

2大腦后動脈P2段及其遠(yuǎn)端正常

0P2段及其遠(yuǎn)端信號減少

1大腦后動脈消失

2MRA分期左側(cè)和右側(cè)單獨(dú)計算總分、獨(dú)立評價通過MRA結(jié)果評分煙霧病PTT增強(qiáng)MRI常春藤征(ivysign)是指煙霧病患者M(jìn)R檢查增強(qiáng)掃描時圖像上觀察到沿柔腦膜分布的點(diǎn)狀或線狀強(qiáng)化信號影,由Ohta等首次報道,因類似爬行在石頭上的常春藤而命名。文獻(xiàn)報道這種征象出現(xiàn)率約70%,并提出其對煙霧病的診斷具有特異性。其形成主要是雙側(cè)頸內(nèi)動脈、大腦前、中動脈狹窄或閉塞后,頸外動脈及椎基底動脈系統(tǒng)參與代償性供血的側(cè)支循環(huán)血管,包括大腦后動脈、腦膜中動脈、顳淺動脈、枕動脈,沿雙側(cè)大腦皮層柔腦膜分布。煙霧病PTTMRIImage圖3患者女,69歲,軸位增強(qiáng)掃描圖像右側(cè)大腦額頂葉沿柔腦膜點(diǎn)狀、線狀強(qiáng)化信號(常春藤征,箭頭)圖4患者男,26歲,軸位T2WI圖像鞍上池、前縱裂池以及外側(cè)裂池見圓點(diǎn)狀、條狀細(xì)小紊亂煙霧狀異常血管(箭頭)煙霧病PTT煙霧病PTT煙霧病的治療內(nèi)科治療

目前尚無任何保守治療能夠阻止病變的發(fā)展或防止缺血和出血再次發(fā)作。外科治療

雖然國際上圍繞moyamoya病的手術(shù)指征及方式存在不同的看法,但外科治療已越來越普遍,手術(shù)治療的目的為建立腦動脈的正常循環(huán),預(yù)防腦缺血和避免異常、脆弱血管網(wǎng)破裂導(dǎo)致的顱內(nèi)出血,尤其是在治療缺血型moyamoya病上已確立了其肯定的地位。煙霧病PTT內(nèi)科治療目前尚無確切有效的藥物。主要為對癥治療。處在慢性期的尤其是存在伴發(fā)疾病的煙霧綜合征患者，某些藥物治療可能是有益的，如血管擴(kuò)張劑、溶纖維蛋白藥、抗溶纖維蛋白藥或抗癲癇藥等，但需要警惕藥物的副作用。日本2012年新指南推薦口服抗血小板聚集藥物治療缺血型煙霧病,但缺乏充分的臨床依據(jù)。對成人無癥狀煙霧病患者不推薦口服抗血小板聚集藥物,因?yàn)?/2的患者有出血的風(fēng)險。煙霧病PTT內(nèi)科治療1.建議對基礎(chǔ)疾病或伴發(fā)疾病進(jìn)行積極的藥物治療。煙霧病腦缺血禁忌使用t-PA藥物。2.控制卒中發(fā)生的危險因素：高血壓行降壓治療、糖尿病控制血糖、控制高血脂、戒煙、減肥等。3.在生活方式方面進(jìn)行指導(dǎo)：例如過度換氣會導(dǎo)致煙霧病發(fā)病，所以兒童患者應(yīng)避免服用熱食（面條、熱湯等），避免劇烈運(yùn)動和吹奏管樂器，避免吹氣球運(yùn)動等。嬰兒患者應(yīng)盡量避免大哭。煙霧病PTT外科治療手術(shù)方式直接血管重建術(shù)：以顳淺動脈-大腦中動脈吻合術(shù)(STA-MCA)最常用。

優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后可立即改善受血區(qū)域的血液供應(yīng)，效果可靠。

缺點(diǎn)：此類病人的腦血管較細(xì)且脆弱,手術(shù)難度大;顳淺動脈(STA)或吻合之大腦中動脈(MCA)分支狹窄或閉塞,遠(yuǎn)期效果難以肯定。煙霧病PTT外科治療手術(shù)方式

間接血管重建術(shù)：包括多處鉆孔術(shù)、腦-硬腦膜-動脈貼敷術(shù)（EDAS）、腦-顳肌貼敷術(shù)（EMS）、腦-硬腦膜-動脈-顳肌貼敷術(shù)（EDAMS）、腦-顳肌-動脈貼敷術(shù)、腦-動脈貼敷術(shù)、腦-帽狀腱膜(骨膜)貼敷術(shù)等。

主要用于兒童患者和不宜進(jìn)行直接血管吻合術(shù)的成年患者。

優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、安全、手術(shù)時間短。

缺點(diǎn)：血運(yùn)重建的效果不確實(shí),且療效的出現(xiàn)需要一定的時間。煙霧病PTT外科治療手術(shù)方式聯(lián)合手術(shù)：由于單純采用任何一種血管吻合術(shù),從理論上講對顱內(nèi)血流的改善有限,其臨床效果不甚滿意。為此目前臨床嘗試聯(lián)合應(yīng)用多種術(shù)式,以彌補(bǔ)各自的不足,如直接與間接或幾種不同間接手術(shù)的合用。煙霧病PTT煙霧病手術(shù)方式的選擇3.腦血管重建的術(shù)式選擇：1）手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)患者的一般情況、臨床和影像學(xué)特征、血流動力學(xué)、代謝評估結(jié)果以及術(shù)者擅長等多種因素綜合考慮。直接＋間接的聯(lián)合血運(yùn)重建手術(shù)可能具有更好的近期和遠(yuǎn)期效果，所以計劃開展煙霧病治療的醫(yī)院和個人應(yīng)該同時具備兩種手術(shù)的治療能力，而急診治療時也應(yīng)盡量考慮保留直接血運(yùn)重建手術(shù)的條件。2）對于術(shù)前已經(jīng)形成的顱內(nèi)外自發(fā)吻合血管（如MMA分支、STA分支向顱內(nèi)形成自發(fā)吻合）應(yīng)予保護(hù)完好。3）伴發(fā)動脈瘤的治療：Willis環(huán)動脈瘤建議直接處理，血管內(nèi)治療或顯微外科夾閉；周圍型動脈瘤，如短時間內(nèi)反復(fù)出血，建議直接栓塞或顯微外科切除；也可行常規(guī)血運(yùn)重建手術(shù)并觀察，此類動脈瘤有術(shù)后自發(fā)閉塞的可能。煙霧病PTT煙霧病外科治療腦血管重建手術(shù)預(yù)防和減少煙霧病和煙霧綜合征缺血性卒中的效果確切,腦血管重建手術(shù)也能有效降低煙霧病的出血風(fēng)險.日本的JAMT2014年發(fā)表的結(jié)果表明，腦血管重建手術(shù)能將5年再出血率從31.6%降低至11.9%,該研究要求在三個月內(nèi)進(jìn)行雙側(cè)手術(shù)，且必須包含直接搭橋。美國的Steinberg報道腦血管重建手術(shù)后的年再出血率降至1.9%上海華山醫(yī)院報道的術(shù)后年再出血率為1.87%。但各種手術(shù)方式的療效差異暫無定論，有待大規(guī)模的多中心臨床試驗(yàn)結(jié)果。煙霧病PTT外科治療手術(shù)指征：1.鈴木分期2期或以上（5-6期患者，存在尚未建立自發(fā)代償?shù)念i外動脈分支者）；2.煙霧病或煙霧綜合征相關(guān)的進(jìn)展性腦缺血的臨床表現(xiàn)：如TIA，腦梗塞，認(rèn)知功能障礙，神經(jīng)功能發(fā)育遲滯及癲癇等3.其他與煙霧病或煙霧綜合征相關(guān)的腦缺血證據(jù)，如陳舊性腦梗塞、微小出血灶、白質(zhì)變性或腦萎縮等與腦缺血相關(guān)的實(shí)質(zhì)性腦損害；4.血流動力學(xué)受損，如CBF、CVR下降，OEF升高及CMRO2下降等；5.任何形式的顱內(nèi)出血，排除其他原因。6.不推薦對煙霧病或煙霧綜合征的狹窄性病變進(jìn)行血管內(nèi)干預(yù)，包括球囊擴(kuò)張或支架成形術(shù)。煙霧病PTT手術(shù)方式以及時機(jī)的選擇1.腦梗塞急性期、腦出血急性期：應(yīng)根據(jù)患者臨床狀