二尖瓣狹窄的心臟體征

內(nèi)科護(hù)理專業(yè)系列課件淮北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)系趙莉萍心臟瓣膜病

(valvularheartdisease)

一二尖瓣狹窄概述病因-主要風(fēng)濕熱，其他炎癥、退行性變、粘液性變、先天性、缺血性…易受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主動(dòng)脈瓣二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄病理生理左房失代償期

右心受累期

左房代償期

左房肥大肺淤血肺動(dòng)脈高壓右室肥大及衰竭二尖瓣面容臨床表現(xiàn)

1.癥狀（1）呼吸困難：為最常見的癥狀。勞力性呼吸困難，端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難，甚至發(fā)生急性肺水腫。（2）咯血：①突然咯大量鮮血，粘膜下已淤血擴(kuò)張壁薄的支氣管靜脈破裂出血。②陣發(fā)性夜間呼吸困難或咳嗽時(shí)的血性痰，或帶血絲痰；③急性肺水腫時(shí)咳大量粉紅色泡沫狀痰。（3）咳嗽：常見，尤其在冬季明顯，有的患者在平臥時(shí)干咳，可能與支氣管粘膜淤血水腫、易患支氣管炎或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)（4）聲嘶：較少見2．體征重度二尖瓣狹窄“二尖瓣面容”，（1）二尖瓣狹窄的心臟體征：（2）肺動(dòng)脈高壓和右心室擴(kuò)大的心臟體征①肺動(dòng)脈高壓:胸骨左下緣可捫及收縮期搏動(dòng)，P2亢進(jìn)②肺動(dòng)脈瓣區(qū)，聞及短的收縮期噴射雜音和遞減型高調(diào)嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音（Graham-Steell雜音）③胸骨左緣第4、5肋間有全收縮期吹風(fēng)樣雜音并發(fā)癥充血性心力衰竭心律失常栓塞亞急性心內(nèi)膜炎肺部感染急性肺水腫輔助檢查胸部X線

左房右室大、梨形心、肺淤血心電圖寬雙峰P波、右室大、房顫超聲心動(dòng)圖二尖瓣厚、運(yùn)動(dòng)異常瓣口窄、左房大、右室大心導(dǎo)管檢查跨瓣壓、左房壓、肺毛細(xì)血管嵌壓心搏出量X線表現(xiàn)風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄的X線表現(xiàn)前后位胸片心影右緣擴(kuò)大左心耳擴(kuò)大形成左心緣的局部膨隆左房X線表現(xiàn)超聲檢查彩超診斷要點(diǎn)病因診斷病理解剖診斷：依據(jù)—雜音、左房大

超聲心動(dòng)圖具有特異的診斷價(jià)值

二二尖瓣關(guān)閉不全病理生理左房

左室血

肺血肥大左室

擴(kuò)大肥厚

衰竭

肺動(dòng)脈高壓及右室肥大衰竭

收縮

返流臨床表現(xiàn)

1．癥狀：輕度關(guān)閉不全可終身無癥狀。嚴(yán)重反流突出癥狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚2．體征心尖搏動(dòng)呈抬舉性，向左下移位S1減弱、第二心音分裂典型雜音:心尖區(qū)聞及收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)輔助檢查胸部X線左房左室大、心電圖左室肥大勞損.左房大.房顫超聲心動(dòng)圖左房左室大內(nèi)經(jīng)增大.二尖瓣運(yùn)動(dòng)異常、彩超顯示左房測(cè)收縮期高速射流-診斷價(jià)值心導(dǎo)管檢查左房左室舒張壓肺毛嵌壓、心搏出量與二尖瓣狹窄相似，但心內(nèi)膜炎發(fā)生率高，栓塞發(fā)生率低

診斷要點(diǎn)病因診斷病理解剖診斷：依據(jù)—雜音、X線超聲心動(dòng)圖具有特異的診斷價(jià)值并發(fā)癥主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈血

左室血

左室肥大

左室衰竭

供血收縮病理生理臨床表現(xiàn)

頭暈、暈厥癥狀心絞痛呼吸困難體征心臟體征

周圍血管體征

并發(fā)癥：心律失常：房顫、AVB、室性心律失常猝死輔助檢查胸部X線左室大、主A根部常見狹窄后的擴(kuò)張心電圖左室肥大勞損.可有心律失常超聲心動(dòng)圖左室壁增厚.主A瓣口面積縮小，跨瓣壓差增大心導(dǎo)管檢查可直接測(cè)出跨瓣壓差

診斷要點(diǎn)主A瓣區(qū)典型收縮期震顫和雜音+輔助檢查主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全肺血

主動(dòng)脈血

左室

左室擴(kuò)大

左室衰竭

舒張壓

舒張舒張期血容量收縮壓病理生理臨床表現(xiàn)

癥狀

可多年無癥狀心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動(dòng)感可有心絞痛晚期始出現(xiàn)左心衰竭的表現(xiàn)體征（1）血管征：點(diǎn)頭征（Musset征）頸動(dòng)脈搏動(dòng)及水沖脈股動(dòng)脈槍擊音（Traube征）聽診器輕壓股動(dòng)脈聞及雙期雜音（Duroziez征）毛細(xì)血管搏動(dòng)征（2）心尖搏動(dòng)：向左下移位，范圍較廣呈有力的抬舉性（3）心臟雜音：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣遞減型舒張?jiān)缙陔s音，坐位并前傾和深呼氣時(shí)易聽到。重度反流者，常在心尖區(qū)聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）并發(fā)癥左心衰竭室主要的并發(fā)癥、亞急性心內(nèi)膜炎、室性心律失常

輔助檢查胸部X線左室大呈靴型心、主A擴(kuò)張、主

A弓突出，搏動(dòng)明顯心電圖左室肥大勞損.可有心律失常超聲心動(dòng)圖左室內(nèi)經(jīng)及流出道、主A根部內(nèi)徑增大.左室側(cè)全舒張期高速射流主動(dòng)脈造影考慮手術(shù)時(shí)，造影可確診

診斷要點(diǎn)病因診斷病理解剖診斷：雜音、周圍血管征

X線、超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈造影可確診心臟瓣膜病病人的治療和護(hù)理

治療要點(diǎn)：1.內(nèi)科治療（1）預(yù)防與治療風(fēng)濕活動(dòng)（2）并發(fā)癥的治療（3）抗凝治療2.外科治療：瓣膜置換術(shù)；二尖瓣分離術(shù)3.介入療法球囊擴(kuò)張球囊擴(kuò)張各種人工心臟瓣膜雙葉機(jī)械瓣帶支架生物瓣常用護(hù)理診斷、措施1．體溫過高與風(fēng)濕活動(dòng)或合并感染有關(guān)

（1）病情觀察每4h測(cè)體溫一次，注意熱型，觀察有無風(fēng)濕活動(dòng)的表現(xiàn)

(2)飲食與休息高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食，臥床休息，限制活動(dòng)量，實(shí)驗(yàn)室檢查正常后再逐漸增加活動(dòng)(3)用藥及降溫護(hù)理遵醫(yī)囑給予抗生素及抗風(fēng)濕藥物治療，觀察其療效和副作用，阿司匹林可導(dǎo)致胃腸道反應(yīng)、柏油樣便、牙齦出血等副作用體溫超過38．50C時(shí)給物理降溫，半小時(shí)后測(cè)量體溫并記錄降溫效果。

(4)口腔與皮膚護(hù)理

(1)觀察有無心力衰竭征象

(2)避免誘因

(3)心力衰竭的護(hù)理

3．潛在并發(fā)癥栓塞

(1)評(píng)估栓塞的危險(xiǎn)因素閱讀超聲心動(dòng)圖報(bào)告有無心房、心室擴(kuò)大及附壁血栓，心電圖有無異常(尤其是心房顫動(dòng)）(2)遵醫(yī)囑用藥抗心律失常、抗血小板聚集藥物

(3)休息與活動(dòng)左房內(nèi)有巨大血栓應(yīng)絕對(duì)臥床-防血栓脫落造成栓塞，病情允許時(shí)，鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動(dòng)下肢、按摩及用溫水泡腳或下床活動(dòng)(4)栓塞的觀察與處理密切觀察有無栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師，給予溶栓、抗凝治療，配合搶救其他護(hù)理診斷

1.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)2.疼痛與肥厚心肌耗氧量增加、冠脈血液灌注量減少有關(guān)3.家庭應(yīng)對(duì)無效：與病人家屬長期照顧導(dǎo)致體力、精神、經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)過重有關(guān)4.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥心房顫動(dòng)、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、猝死等

保健指導(dǎo)

1.告訴病因和病程進(jìn)展特點(diǎn)，做好長期與疾病斗爭以控制病情進(jìn)展的思想準(zhǔn)備有手術(shù)適應(yīng)證者勸病人盡早擇期手術(shù)，以免失去最佳時(shí)機(jī)

2.改善居住環(huán)境，室內(nèi)空氣流通、溫暖、干燥，陽光充足，防止風(fēng)濕活動(dòng)

3.協(xié)調(diào)好休息與活動(dòng)，適當(dāng)鍛煉，避免重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng),加強(qiáng)營養(yǎng)，避免與上呼吸道感染的病人接觸。發(fā)生感染，立即用藥4.在拔牙、內(nèi)鏡檢查、等手術(shù)前，告訴醫(yī)師自己有風(fēng)心病史，預(yù)防性使用抗生素。扁桃體反復(fù)發(fā)炎者在風(fēng)濕活動(dòng)控制后2～4個(gè)月手術(shù)摘除扁桃體5.育齡婦女要根據(jù)心功能情況在醫(yī)師指導(dǎo)下控制好妊娠與分娩時(shí)機(jī)。較重不能妊娠與分娩者，做好思想工作6.堅(jiān)持按醫(yī)囑服藥，定期門診復(fù)查，防止病情進(jìn)展

預(yù)后

各種風(fēng)濕性心臟瓣膜病病程長短不一，有的可長期處于代償期而無明顯癥狀，有的則病情進(jìn)展迅速最常見的死亡原因是心力衰竭手術(shù)治療可顯著提高病人的生活質(zhì)量和存活率復(fù)習(xí)思考題1.解釋風(fēng)濕性心瓣膜病2.簡述臨床表現(xiàn)3.心瓣膜病的病人需做那些輔助檢查?4.說出心瓣膜病的并發(fā)癥5.簡述風(fēng)濕性心瓣膜病主要護(hù)理診斷和護(hù)理措施急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學(xué)物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點(diǎn)多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗(yàn)直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實(shí)行綜合、對(duì)癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。中毒患者的體檢要點(diǎn)針對(duì)性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點(diǎn)應(yīng)高度重視生命特征的變化及時(shí)準(zhǔn)確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時(shí)處理并聯(lián)系相關(guān)?？茣?huì)診，選擇最佳的救治方案交代病情認(rèn)真、準(zhǔn)確，并及時(shí)準(zhǔn)確記錄。中毒患者病情危重的指標(biāo)中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴(yán)重的心律失常心臟驟停嚴(yán)重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強(qiáng)生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導(dǎo)瀉、洗胃4、促進(jìn)已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對(duì)癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張?jiān)诜竞?小時(shí)之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對(duì)病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴(yán)重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進(jìn)行性惡化重度中毒導(dǎo)致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴(yán)重感染嚴(yán)重貧血嚴(yán)重心功能不全嚴(yán)重出血傾向嚴(yán)重高血壓有機(jī)磷中毒救治的若干問題急性有機(jī)磷中毒（AOPP）的救治中熱點(diǎn)：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴(yán)重者常需機(jī)械通氣治療。目前認(rèn)為有機(jī)磷誘導(dǎo)的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機(jī)制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機(jī)磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時(shí)足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復(fù)能劑的應(yīng)用爭取時(shí)間。原則上，復(fù)能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復(fù)60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對(duì)膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時(shí)間長。長托寧的使用不以瞳孔擴(kuò)大、心率加快作為判斷療效的指標(biāo)有機(jī)磷中毒的藥物治療（二）AOPP復(fù)能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負(fù)荷劑量，然后以每小時(shí)8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷酰化膽堿酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時(shí)間為24~36小時(shí)，所以復(fù)能劑應(yīng)在48小時(shí)之內(nèi)使用。AOPP部分研究進(jìn)展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對(duì)氧磷酶（PonE）是機(jī)體內(nèi)參與有機(jī)磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機(jī)磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標(biāo)志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對(duì)人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報(bào)道中毒機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學(xué)級(jí)聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導(dǎo)致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細(xì)胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機(jī)制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認(rèn)可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細(xì)胞計(jì)數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識(shí)障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對(duì)于疑似CO中毒病例有較大的診斷價(jià)值（診斷時(shí)間性），對(duì)吸煙和非吸煙患者，COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。CO中毒遲發(fā)性腦病的臨床特點(diǎn)：部分患者經(jīng)過積極治療，意識(shí)恢復(fù)后，經(jīng)過2~60天的“假愈期”，突然