向陽(yáng)教授-2015FIGO GTD指南解讀-改模板后

FIGO腫瘤報(bào)告(2015年)

滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治更新及相關(guān)進(jìn)展北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科向陽(yáng)

FIGO腫瘤報(bào)告(2015年)

——滋養(yǎng)細(xì)胞疾病診治更新定期更新，最新版：2015年FIGO腫瘤報(bào)告(2015)

--GTD的診治更新目錄/Contents0102030405概述流行病學(xué)遺傳與病理臨床表現(xiàn)與診斷治療CONTENTS01概述Part

One概述GTD為一組與異常妊娠相關(guān)的不常見(jiàn)疾病GTDGTN【備注】IM的臨床處理同GTNCONTENTS02流行病學(xué)Part

Two流行病學(xué)葡萄胎亞洲：2/1000次妊娠歐洲、北美：＜1/1000次妊娠亞洲國(guó)家葡萄胎的發(fā)生率有所下降PSTT和ETT較絨癌更為罕見(jiàn)絨癌的發(fā)生率難以估計(jì)發(fā)生率低，約占妊娠的1/40,000-9/40,000缺乏組織病理學(xué)證據(jù)，難以與HM后的IM相區(qū)分CONTENTS03遺傳與病理Part

Three遺傳和病理(1)——葡萄胎

細(xì)胞遺傳學(xué)印記基因p57Kip2免疫組化染色可以幫助顯示母系

基因的存在，而排除完全性葡萄胎。極少數(shù)情況下，IM和轉(zhuǎn)移性葡萄胎是通過(guò)切除

子宮或轉(zhuǎn)移灶來(lái)診斷的。分類倍體核型親源性完全性葡萄胎二倍體46,XX均來(lái)自父系部分性葡萄胎三倍體69,XXX或69,XXY母系1+父系2水腫性自然流產(chǎn)二倍體46,XX或46,XY母系1+父系1【備注】水腫性自然流產(chǎn)也有三倍體（母系2+父系1） 完全性葡萄胎也有雙親來(lái)源（BiCHM）遺傳和病理(2)——絨癌病理特點(diǎn)無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)有異常合體滋養(yǎng)細(xì)胞和細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞、常伴有壞死和出血為一種惡性腫瘤，可能會(huì)侵及子宮及其周圍器官常有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位為肺也可以轉(zhuǎn)移到肝、脾、腎、腸和腦。遺傳和病理(3)——PSTT來(lái)源于胎盤(pán)床母體側(cè)侵入子宮肌層的單核中間型滋養(yǎng)細(xì)胞大小和外觀不一：可為棕褐色或淡黃色壞死灶，平均長(zhǎng)徑約5cm，腫瘤細(xì)胞有不規(guī)則的核膜，核深染，強(qiáng)嗜酸性或雙染性細(xì)胞質(zhì)，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HPL廣泛強(qiáng)陽(yáng)性HCG局灶陽(yáng)性或弱陽(yáng)性需與良性的胎盤(pán)部位超常反應(yīng)相區(qū)分，后者Ki67指數(shù)更低【備注】PSTT的p63呈陰性遺傳和病理(4)——ETTETT為絨毛膜型中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤常表現(xiàn)為孤立、出血、實(shí)性或囊性病變，中間型滋養(yǎng)細(xì)胞島周圍廣泛壞死，合并玻璃樣變的基質(zhì)。免疫組化:HPL、HCG、細(xì)胞角蛋白、抑制素α均局灶陽(yáng)性P63（+），可與PSTT相區(qū)分ETT可與絨癌及PSTT共存非典型胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)（APSN）可以共存和/或先于ETT和PSTT出現(xiàn)，因此，APSN不能被視為良性。中間型滋養(yǎng)細(xì)胞及中間型滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞合體滋養(yǎng)細(xì)胞絨毛型IT種植部位IT胎盤(pán)部位反應(yīng)胎盤(pán)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤絨毛膜型IT胎盤(pán)部位結(jié)節(jié)上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤GTN的免疫組化診斷步驟（備注）GTN免疫組化鑒別方法（備注）組化指標(biāo)PSNETTPSTT絨毛膜癌鱗狀細(xì)胞癌p63++-+/-+CK18++++-Inhibin-α+/-+++/--hPL+/-+/-++/--Mei-CAM+/-+/-++-β-hCG3%-10%+/-+/-+-Ki-67index+10%-25%7%-21%＞50%＞50%HLA-G++++-CONTENTS04臨床表現(xiàn)與診斷Part

Four臨床表現(xiàn)及診斷(1)——葡萄胎最常見(jiàn)的表現(xiàn)：妊娠期陰道異常流血。經(jīng)典臨床表現(xiàn)：妊娠劇吐、子癇、甲亢、肺動(dòng)脈瘤栓、子宮大于孕周超聲普及早孕期診斷上述經(jīng)典表現(xiàn)不多見(jiàn)早期超聲檢查完全性葡萄胎可能不會(huì)出現(xiàn)典型的落雪征有些葡萄胎在自然流產(chǎn)后清宮的組織學(xué)檢查得到診斷【備注】強(qiáng)調(diào)病理檢查的重要性臨床表現(xiàn)及診斷(2)——GTN葡萄胎后GTN的FIGO診斷標(biāo)準(zhǔn)（FIGO，2015）HCG間隔3周、4次測(cè)定持續(xù)平臺(tái)，即：第1、7、14、21天每周監(jiān)測(cè)HCG，連續(xù)2周、3次均上升，即：第1、7、14天葡萄胎清宮術(shù)后6個(gè)月或以上HCG仍然高水平有組織病理學(xué)診斷【備注】取消了2012版肺部X線檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)（FIGO，2012）：至少4次（第1，7，14，21天）或更多升高的血hCG水平呈平臺(tái)（±10%）；或連續(xù)血hCG水平上升（>10%）達(dá)2周（第1，7，14天）或更長(zhǎng)。X線胸片診斷的肺轉(zhuǎn)移。19臨床表現(xiàn)及診斷(3)——非葡萄胎后GTN僅有約50%的GTN繼發(fā)于葡萄胎其他的則繼發(fā)于自然流產(chǎn)、異位妊娠、或足月產(chǎn)，通常不會(huì)推薦這些患者進(jìn)行HCG的監(jiān)測(cè)。臨床表現(xiàn)多樣，可以為異常陰道出血或各種轉(zhuǎn)移部位的出血。出現(xiàn)上述異常表現(xiàn)時(shí)應(yīng)與GTN鑒別，并監(jiān)測(cè)HCG?！緜渥ⅰ縋UMCH診斷非葡萄胎后GTN的標(biāo)準(zhǔn)是：各種非葡萄胎妊娠終止后4周，HCG仍未降至正常，呈升高趨勢(shì)，排除妊娠物殘留。非葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，血-HCG水平持續(xù)在高水平，或曾經(jīng)一度下降后又上升，已排除妊娠物殘留或排除再次妊娠影像學(xué)轉(zhuǎn)移證據(jù)組織學(xué)診斷

向陽(yáng)，主編。宋鴻釗滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤學(xué)（第三版）人民衛(wèi)生出版社，2011臨床表現(xiàn)及診斷(4)——影像學(xué)檢查可用于診斷GTN的影像學(xué)檢查X線胸片診斷肺轉(zhuǎn)移是合適的，并被用于預(yù)后評(píng)分肺轉(zhuǎn)移灶的計(jì)數(shù)；肺CT可用于肺轉(zhuǎn)移診斷超聲或CT可用于肝轉(zhuǎn)移的診斷MRI或CT可用于腦轉(zhuǎn)移的診斷絨癌子宮肌層病灶的超聲檢查GTN-X線胸片胸片與CT的比較絨癌腦轉(zhuǎn)移側(cè)腦室病灶絨癌肝脾多發(fā)轉(zhuǎn)移侵葡前壁病灶MRI臨床表現(xiàn)及診斷(5)—HCG的監(jiān)測(cè)為了監(jiān)測(cè)GTN，應(yīng)測(cè)定各種形式的HCG尤其推薦測(cè)定高糖化HCG對(duì)于持續(xù)性低水平HCG病例，在排除了因異嗜性抗體導(dǎo)致的假陽(yáng)性后應(yīng)隨訪，因?yàn)槠渲杏行┎±赡軙?huì)伴隨HCG水平的升高而發(fā)展為GTNCONTENTS05治療Part

Five葡萄胎的治療葡萄胎清宮超聲監(jiān)測(cè)下、有經(jīng)驗(yàn)的婦科醫(yī)生縮宮素的使用：擴(kuò)宮和清宮后，減少大出血風(fēng)險(xiǎn)不常規(guī)二次清宮，除非有合并癥，否則沒(méi)有切除子宮的指征清宮后的隨診監(jiān)測(cè)血HCG對(duì)于早期診斷葡萄胎后GTN非常重要HCG正常后避孕6個(gè)月即可再次妊娠HCG正常后意外妊娠者，不需要終止妊娠再次妊娠單次葡萄胎后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較低（0.6%-2%）連續(xù)葡萄胎后再次發(fā)生葡萄胎的風(fēng)險(xiǎn)大大提高復(fù)發(fā)葡萄胎的婦女存在NLRP7和KHDC3L基因突變隨訪【備注】1.盡量避免6個(gè)月內(nèi)再次妊娠2.如果采用了預(yù)防性化療，則應(yīng)避孕一年【備注】家族性復(fù)發(fā)性葡萄胎-BiCHM正常妊娠合并葡萄胎的處理葡萄胎很少與正常妊娠共存，常經(jīng)超聲診斷。自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高，約40%患者可獲得活產(chǎn)，并且不增加GTN風(fēng)險(xiǎn)。若無(wú)并發(fā)癥且遺傳學(xué)正常，可以監(jiān)測(cè)下繼續(xù)妊娠。GTN的治療GTN的治療以化療為主化療方案主要取決于分期和評(píng)分分期用羅馬數(shù)字I、II、III、IV表示；用冒號(hào)分開(kāi)，隨后用阿拉伯?dāng)?shù)字表示預(yù)后評(píng)分的分?jǐn)?shù)。（例：II期：4分，或IV期：9分）每一患者均需要分期和評(píng)分妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤FIGO臨床分期FIGO分期定義I妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤嚴(yán)格局限于子宮體II妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤擴(kuò)散到附件或陰道，但局限于生殖系統(tǒng)III妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤擴(kuò)散到肺，伴或不伴有生殖道受累IV所有的其他部位轉(zhuǎn)移FIGO/WHO滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)FIGO/WHO高危因素計(jì)

分0124年齡（歲）＜40＞40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-妊娠后的間隔(月)<44-67-12＞12治療前HCG（IU/L）<103＞103-104＞104-105>105腫瘤最大直徑（包括子宮，cm）-3-4≥5轉(zhuǎn)移部位（包括子宮）肺脾、腎胃腸道

腦、肝轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目*-1-45-8>8既往化療失敗史--單藥化療兩個(gè)藥或多藥總計(jì)分

≤6分為低危；

＞6分為高危低危GTN的治療(1)低危GTN的單藥化療方案MTX-FA8天方案(MTX50mgimD1,D3,D5,D7;亞葉酸15mg于MTX24小時(shí)后口服，D2,D4,D6,D8);每2周重復(fù)MTX0.4mg/kg（最大量25mg）iv或im×5天；每2周一次Act-D脈沖給藥1.25mg/m2iv，每2周一次Act-D0.5mgiv×5天；每2周一次其他MTX30-50mg/m2im,每周一次;MTX300mg/m2靜點(diǎn),每2周一次;5-Fu;依托泊苷Act-D單藥方案優(yōu)于MTX單藥化療低危GTN的治療(2)HCG正常后鞏固2-3程，可以減少?gòu)?fù)發(fā)機(jī)會(huì)完全緩解率接近100%更換化療方案改為另一種單藥化療對(duì)第一種單藥化療有反應(yīng)，但HCG不能降至正常因毒性反應(yīng)阻礙化療的正常實(shí)施改為聯(lián)合化療對(duì)一線單藥化療無(wú)反應(yīng)（HCG升高、或出現(xiàn)新病灶）

對(duì)兩種單藥化療均反應(yīng)不佳（HCG不能降至正常）【備注】HCG＜100或300低?；颊呋煼桨傅臓?zhēng)議與選擇（備注）低?；颊咴u(píng)分范圍0–6分從0分到6分的患者都采用單藥化療存在爭(zhēng)議FIGO評(píng)分為6分的一線單藥耐藥率為81%，＜6分則為34%；β-hCG＞105IU/L的一線單藥耐藥率為84%，反之為34%（289例）FIGO評(píng)分系統(tǒng)的低危患者的一線化療耐藥率高于CharingCross評(píng)分系統(tǒng)（WHO）（632例）建議：FIGO評(píng)分系統(tǒng)的低高危分界由6分改為5分或者，β-hCG＞105IU/L的權(quán)重分值由4分改為6分

TaylorF，etal.Europeanjournalofcancer,2013,49(15):3184-3190.

El-HelwLM,etal.Gynecologiconcology,2009,113(3):306-311.英國(guó)Sheffield滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心治療前血β-hCG＞105IU/L作為獨(dú)立危險(xiǎn)因素（耐藥率達(dá)70%）37例β-hCG＞105IU/L的患者中存在3例β-hCG＞4*105IU/L，一線單藥化療均未獲完全緩解建議：治療前血β-hCG＞105IU/L但＜4*105IU/L者，可給予單藥或聯(lián)合化療治療前血β-hCG＞4*105IU/L者，應(yīng)直接聯(lián)合化療

McGrathS，etal.Britishjournalofcancer,2010,102(5):810-814.英國(guó)CharingCross醫(yī)院美國(guó)西北大學(xué)滋養(yǎng)細(xì)胞疾病中心（358例）FIGO評(píng)分≥4分臨床病理診斷為絨毛膜癌治療前β-hCG水平較高(hCG>100,000miu/ml)存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶

Chapman-DavisE,etal.Gynecologiconcology,2012,125(3):572-575.

2012年Alazzam等對(duì)低危GTN化療療效的系統(tǒng)綜述（513例）-單藥耐藥高危因素：非葡萄胎妊娠絨毛膜癌治療前β-hCG較高FIGO評(píng)分5-6分

AlazzamM，etal.TheCochranedatabaseofsystematicreviews,2012,7:CD007102Chalouhi等報(bào)道了142例接受一線化療方案的低危GTN患者-單藥耐藥高危因素：患者年齡較大（>40歲）治療前β-hCG較高FIGO評(píng)分≥4

ChalouhiGE，etal.AmJObstetGynecol,2009,200(6):643e1-e6指南解讀與爭(zhēng)議指南的理解與臨床個(gè)體化原則對(duì)于存在以下情況者，直接應(yīng)用聯(lián)合化療更為合適對(duì)低危GTN患者應(yīng)充分結(jié)合指南規(guī)范和臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上治療個(gè)體化，一線單藥可選擇MTX,Act-D或5-FU，目前證據(jù)更傾向于Act-D治療前β-hCG＞105IU/L臨床病理診斷為絨毛膜癌年齡＞40歲FIGO評(píng)分＞4分高危GTN的治療多藥聯(lián)合化療最常用：EMA/CO高?；颊邞?yīng)鞏固4個(gè)療程化療請(qǐng)輸入標(biāo)題完全緩解率85%5年總生存率75-90%合并肝和/或腦轉(zhuǎn)移者預(yù)后差請(qǐng)輸入標(biāo)題極高危GTN的治療EP-EMA依托泊苷、順鉑/依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素-DTP/TE紫杉醇、順鉑/紫杉醇、依托泊苷MBE甲氨蝶呤、博來(lái)霉素、依托泊苷VIPorICE依托泊苷、異環(huán)磷酰胺、順鉑或卡鉑BEP博來(lái)霉素、依托泊苷、順鉑FA5-Fu、放線菌素-DFAEV氟尿苷、放線菌素-D、依托泊苷、長(zhǎng)春新堿大劑量化療聯(lián)合自體骨髓或干細(xì)胞移植極高危~~

預(yù)后評(píng)分≥12分。合并肝、腦或廣泛轉(zhuǎn)移對(duì)一線聯(lián)合化療反應(yīng)差可直接選用EP-EMA等二線方案二線補(bǔ)救化療方案極高危GTN的治療對(duì)于極其嚴(yán)重病例，標(biāo)準(zhǔn)化療可導(dǎo)致嚴(yán)重骨髓抑制、多器官衰竭。開(kāi)始時(shí)可以采用低劑量較弱方案，如VP-16（100mg/m2）順鉑（20mg/m2），d1-2，每周一次，重復(fù)1-3周。病情緩解后，再轉(zhuǎn)為標(biāo)準(zhǔn)化療?！緜渥ⅰ縋UMCH常在標(biāo)準(zhǔn)化療前采用AE（Act-D+VP16)方案極高危GTN的治療--腦轉(zhuǎn)移的治療EMA/CO方案中MTX劑量增加到1mg/m2，有助于藥物穿過(guò)血腦屏障使用CO的同時(shí)鞘內(nèi)注射MTX12.5mg放療化療同時(shí)全腦放療（200cGy,qd,總量3000cGy）立體定向放療手術(shù)治療—治療目的1234子宮出血不能控制時(shí)~~子宮動(dòng)脈栓塞、子宮切除肝、胃腸道、腎、脾轉(zhuǎn)移灶出血~~開(kāi)腹止血孤立的耐藥病灶~~切除孤立的腦、肺部結(jié)節(jié)或子宮，可以提高生存率腦轉(zhuǎn)移灶出血、顱內(nèi)高壓~~開(kāi)顱手術(shù)手術(shù)治療高危耐藥與復(fù)發(fā)患者的價(jià)值一般情況好，可以耐受手術(shù)；無(wú)手術(shù)切除部位以外的活躍性病灶；