SPRINT研究帶來(lái)的思考：強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)-更多心血管獲益-EXF-2016年1月21日諾華高血壓答謝會(huì)

強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)，更多心血管獲益——SPRINT研究帶來(lái)的思考MCC批號(hào)EXF1512186有效期2016-12-17，過(guò)期資料，視同作廢福建醫(yī)大附屬泉州第一醫(yī)院戴若竹目錄降壓目標(biāo)值仍存在爭(zhēng)議強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)，更多心血管獲益優(yōu)化組合，助力我國(guó)高血壓患者達(dá)標(biāo)獲益心腦血管疾病依然是我國(guó)居民健康的主要威脅1990年~2013年中國(guó)城市、農(nóng)村居民心血管病死亡率變化中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，每5個(gè)成人中有1名患心血管病2013年農(nóng)村、城市的心血管病死亡率分別為293.69/10萬(wàn)和259.40/10萬(wàn)，即每5例死亡者中就有2例死于心血管病心腦血管疾病依然是我國(guó)居民健康的主要威脅陳偉偉等.《中國(guó)心血管病報(bào)告2014》概要.中國(guó)循環(huán)雜志.2015;7(30):617-622.收縮壓收縮壓缺血性心臟病死亡率收縮壓(mmHg)收縮壓(mmHg)卒中死亡率對(duì)61個(gè)前瞻性觀(guān)察研究進(jìn)行薈萃分析，共入選100萬(wàn)成年人(基線(xiàn)時(shí)無(wú)血管疾病記錄)，隨訪(fǎng)1270萬(wàn)人-年LewingtonS,etal.Lancet.2002;360:1903-1913.高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)，

血壓每升高20mmHg，心血管風(fēng)險(xiǎn)倍增亞洲人群血壓升高

與腦卒中/冠心病事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性更強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)增加(%)收縮壓每增加10mmHg，不同人群心血管風(fēng)險(xiǎn)增加比例中國(guó)高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.2011,39(7):579-616.降壓治療是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的重要手段LewingtonS,etal.Lancet.2002,360(9349):1903-1913.血壓下降幅度與心腦血管事件的發(fā)生密切相關(guān)，每1mmHg的下降都意味著生命的挽救對(duì)61個(gè)前瞻性觀(guān)察研究進(jìn)行薈萃分析共入選100萬(wàn)成年人(基線(xiàn)時(shí)無(wú)血管疾病記錄)，隨訪(fǎng)1270萬(wàn)人/年為血壓和心血管疾病死亡率的關(guān)系提供更多更可信的信息SBP下降10mmHgSBP下降2mmHg冠心病死亡率下降7%腦卒中死亡率下降10%冠心病死亡率下降30%腦卒中死亡率下降40%歷史之爭(zhēng)：

血壓降到何種水平能使患者獲益最多？2007年之前國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南均推薦較為嚴(yán)格的降壓目標(biāo)值患者類(lèi)型指南推薦目標(biāo)值(mmHg)1997

JNC62003

JNC7ESH2003ESH2007中國(guó)2005一般患者140/90140/90140/90140/90140/90糖尿病患者130/85130/80130/80130/80130/80腎病患者蛋白尿＞1g/天：125/75＜1g/天：130/85130/80130/80或更低130/80130/80冠心病患者140/90140/90——130/80——單純或老年高血壓患者，血壓130-140(140-150)mmHg之間帶來(lái)更多獲益，

高危高血壓患者血壓可能存在J曲線(xiàn)EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOSHOTSHEPUKMHOPES.EurABCDHTNTIDNTIRAMRENPROGADVSBP(mmHg)SBP(mmHg)SBP(mmHg)老年無(wú)并發(fā)癥高血壓糖尿病SBP(mmHg)PATSPROGACCPROFPREVHOPEEUACTCAMAMENPEATR冠心病血壓降幅獲益無(wú)獲益部分獲益ManciaG,etal.JHypertension.2009,27:2121–2158.2009ESH/ESC高血壓指南再評(píng)價(jià)

基于眾多循證，引發(fā)目標(biāo)血壓值探討的高潮<80的老年患者,SBP≥160mmHg，應(yīng)降至150-140mmHg(IA)，如能耐受也可考慮降至<140mmHg(IIbC)≥80的老年患者，SBP≥160mmHg，應(yīng)降至150-140mmHg(IB)糖尿病患者DBP推薦降至<85mmHg(IA)ManciaG,etal.EurHeartJ.

2013;34(28):2159-2219.2013ESH/ESC高血壓指南一改既往強(qiáng)化降壓理念，

推薦大多數(shù)高血壓患者目標(biāo)血壓放寬至140/90mmHg①對(duì)≥60歲的高血壓患者，收縮壓(SBP)≥150mmHg或舒張壓(DBP)≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<150/90mmHg(A級(jí)推薦)；若治療后SBP較低(如<140mmHg)且能耐受治療，無(wú)影響健康或生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，則無(wú)需調(diào)整治療方案(E級(jí)推薦)②對(duì)<60歲的高血壓患者，DBP≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)DBP<90mmHg：30-59歲患者(A級(jí)推薦)；18-29歲患者(E級(jí)推薦)③對(duì)<60歲的高血壓患者，SBP≥140mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)SBP<140mmHg(E級(jí)推薦)④對(duì)≥18歲伴慢性腎病(CKD)的高血壓患者，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg即需啟動(dòng)降壓藥物治療，目標(biāo)血壓<140/90mmHg(E級(jí)推薦)⑤對(duì)≥18歲伴糖尿病的高血壓患者，推薦同上一條(E級(jí)推薦)JamesPA,etal.JAMA.2014;311(5):507-520.2014年JNC8指南嚴(yán)格基于循證，推薦：＜60歲及伴CKD、糖尿病患者目標(biāo)血壓＜140/90mmHg目錄降壓目標(biāo)值仍存在爭(zhēng)議強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)，更多心血管獲益優(yōu)化組合，助力我國(guó)高血壓患者達(dá)標(biāo)獲益似乎，放寬降壓目標(biāo)值已成主要趨勢(shì)然而，SPRINT研究的發(fā)布打破了這一趨勢(shì)SPRINT研究旨在驗(yàn)證：

SBP強(qiáng)化降至＜120mmHg是否有更多心血管獲益SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.旨在確定SBP強(qiáng)化降至＜120mmHg能否更多降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，包括非致死性心梗、急性冠脈綜合征(未導(dǎo)致心梗)、非致死性卒中、非致死性急性失代償性心衰、心血管死亡SystolicBloodPressureInterventionTrial收縮期血壓干預(yù)試驗(yàn)由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)及旗下制定JNC系列高血壓指南的國(guó)家心、肺、血液研究所(NHLBI)等機(jī)構(gòu)共同發(fā)起SPRINT研究入選患者心血管風(fēng)險(xiǎn)多為中高危一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放標(biāo)簽研究共納入來(lái)自全美和波多黎各100多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、9,361例≥50歲且伴有至少一項(xiàng)其他心血管危險(xiǎn)因素的高血壓患者主要排除伴有糖尿病、卒中等疾病患者年齡≥50周歲基線(xiàn)血壓≥130mmHgSBP130-180mmHg，未服藥或服用1種降壓藥SBP130-170mmHg，服用多達(dá)2種降壓藥SBP130-160mmHg，服用多達(dá)3種降壓藥SBP130-150mmHg，服用多達(dá)4種降壓藥具有至少1項(xiàng)以下風(fēng)險(xiǎn)：(a)具有卒中外的心血管疾病(b)慢性腎臟病(腎小球?yàn)V過(guò)率：20-59mL/min/1.73m2)(c)Framingham10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)≥15%(d)年齡≥75周歲SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.起始給予2-3種降壓藥*，聯(lián)合使用噻嗪類(lèi)利尿劑**，和/或ACEI/ARB，和/或CCB若SBP≥120mmHg，則增加藥物劑量或繼續(xù)加用另一種降壓藥直至SBP＜120mmHg隨機(jī)分組(N=9,361)強(qiáng)化降壓組(SBP＜120mmHg)(N=4,678)標(biāo)準(zhǔn)降壓組(SBP＜140mmHg)(N=4,683)給予研究藥物，包括利尿劑、ACEI、ARB、CCB、β受體阻滯劑等若單次隨訪(fǎng)SBP≥160mmHg或連續(xù)兩次隨訪(fǎng)≥140mmHg，則增加藥物劑量或繼續(xù)加用另一種降壓藥直至SBP135-139mmHg*≥75歲，且入組時(shí)SBP＜140mmHg，未服藥或服用1種降壓藥的患者，可起始給予1種降壓藥，1個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)，如果患者無(wú)癥狀且SBP≥130mmHg，則必須加用第2種降壓藥**晚期慢性腎臟病患者可使用袢利尿劑SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組(SBP＜120mmHg)

和標(biāo)準(zhǔn)降壓組(SBP＜140mmHg)研究主要終點(diǎn)主要復(fù)合終點(diǎn)首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡次要終點(diǎn)主要復(fù)合終點(diǎn)中的各個(gè)終點(diǎn)事件、全因死亡、全因死亡加主要復(fù)合終點(diǎn)組成的復(fù)合終點(diǎn)、腎臟終點(diǎn)等SPRINTStudyResearchGroup,ClinTrials.2014;11(5):532-546.主要復(fù)合終點(diǎn)首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡1年時(shí)，強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組的平均收縮壓分別為121.4mmHg與136.2mmHg，平均相差14.8mmHg隨訪(fǎng)3.26年之后，強(qiáng)化降壓組與標(biāo)準(zhǔn)降壓組的平均收縮壓分別為121.5mmHg與134.6mmHg研究期間，強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者分別使用平均2.8種和1.8種降壓藥SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.強(qiáng)化降壓組和標(biāo)準(zhǔn)降壓組之間血壓很快出現(xiàn)差異，

1年時(shí)平均血壓差值達(dá)14.8mmHg強(qiáng)化降壓組危險(xiǎn)比，0.75(95%CI,0.64–0.89))年標(biāo)準(zhǔn)降壓組強(qiáng)化降壓組累積危害主要終點(diǎn)的發(fā)生：

共562例，其中強(qiáng)化降壓組243例，標(biāo)準(zhǔn)降壓組319例，P<0.001*主要終點(diǎn)：首次發(fā)生心肌梗死、急性冠脈綜合征、卒中、心力衰竭或心血管死亡SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.兩組終點(diǎn)事件曲線(xiàn)在1年時(shí)開(kāi)始分離，

隨訪(fǎng)3.26年后，強(qiáng)化降壓顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)25%累積危害年標(biāo)準(zhǔn)降壓組強(qiáng)化降壓組強(qiáng)化降壓組危險(xiǎn)比，0.73(95%CI,0.60–0.90)全因死亡的發(fā)生：共365例，其中強(qiáng)化降壓組155例，標(biāo)準(zhǔn)降壓組210例，P=0.003SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.死亡率曲線(xiàn)在2年時(shí)開(kāi)始分離，

隨訪(fǎng)3.26年后，強(qiáng)化降壓顯著降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)27%次要終點(diǎn)強(qiáng)化降壓組標(biāo)準(zhǔn)降壓組危險(xiǎn)比(95%CI)P值n=4,678n=4,683心梗97(2.1)116(2.5)0.83(0.64–1.09)0.19急性冠脈綜合征40(0.9)40(0.9)1.00(0.64–1.55)0.99卒中62(1.3)70(1.5)0.89(0.63–1.25)0.50心衰62(1.3)100(2.1)0.62(0.45–0.84)0.002心血管死亡37(0.8)65(1.4)0.57(0.38–0.85)0.005全因死亡155(3.3)210(4.5)0.73(0.60–0.90)0.003

首要終點(diǎn)或死亡332(7.1)423(9.0)0.78(0.67–0.90)＜0.001SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.強(qiáng)化降壓組心衰、心血管死亡、

全因死亡等顯著低于標(biāo)準(zhǔn)降壓組強(qiáng)化降壓標(biāo)準(zhǔn)降壓危險(xiǎn)比(95%cl)組間P值亞組整體CKD病史心血管疾病病史收縮壓強(qiáng)化降壓更好標(biāo)準(zhǔn)降壓更好SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.對(duì)于不合并CKD及心血管疾病的患者，

強(qiáng)化降壓組獲益更顯著強(qiáng)化降壓組嚴(yán)重不良反應(yīng)與標(biāo)準(zhǔn)降壓組相當(dāng)強(qiáng)化降壓組標(biāo)準(zhǔn)降壓組危險(xiǎn)比P值n=4,678n=4,683嚴(yán)重不良反應(yīng)*1,793(38.3)1,736(37.1)1.040.25低血壓110(2.4)66(1.4)1.670.001昏厥107(2.3)80(1.7)1.330.05心動(dòng)過(guò)緩87(1.9)73(1.6)1.190.28電解質(zhì)紊亂144(3.1)107(2.3)1.350.02損傷性摔倒?105(2.2%)110(2.3%)0.950.71急性腎損害或急性腎衰193(4.1%)117(2.5%)1.66＜0.001*嚴(yán)重不良反應(yīng)指致死性或威脅性、臨床持續(xù)性無(wú)能、需要持續(xù)住院或需要醫(yī)治的不良反應(yīng)，具體情況由調(diào)查者判斷?損傷性摔倒指因摔倒而需要急診或入院治療的摔倒SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.SPRINT研究結(jié)論：強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)，更多心血管獲益Inconclusion,targetingasystolicbloodpressureoflessthan120mmHg,ascomparedwithlessthan140mmHg,inpatientsathighriskforcardiovasculareventsbutwithoutdiabetesresultedinlowerratesoffatalandnonfatalmajorcardiovasculareventsanddeathfromanycause.對(duì)于不合并糖尿病的心血管高危患者，強(qiáng)化降壓至120mmHg能更多降低致死性與非致死心血管事件及全因死亡SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.來(lái)自SPRINT研究的思考之一：

SPRINT研究結(jié)果是否與ACCORD研究相悖？ACCORD研究與SPRINT研究可稱(chēng)為“雙胞胎試驗(yàn)”，二者研究設(shè)計(jì)完全相同，只是，ACCORD研究納入人群為糖尿病患者，而SPRINT為非糖尿病患者ACCORD研究主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)降低12%，只是P=0.2，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；但卒中風(fēng)險(xiǎn)降低37%，P=0.03年年主要終點(diǎn)事件發(fā)生比例事件發(fā)生比例標(biāo)準(zhǔn)降壓強(qiáng)化降壓強(qiáng)化降壓標(biāo)準(zhǔn)降壓非致死性卒中ACCORD研究多中心、雙因素2×2析因分析、隨機(jī)對(duì)照、大型研究，共納入10251例2型糖尿病患者，旨在驗(yàn)證高血糖、高血壓、血脂異常強(qiáng)化干預(yù)可否降低2型糖尿病患者心血管事件與微血管并發(fā)癥，其中4733例伴高血壓患者納入”ACCORD-BP”，隨機(jī)分為強(qiáng)化降壓組SBP靶目標(biāo)＜120mmHg，標(biāo)準(zhǔn)降壓組SBP靶目標(biāo)＜140mmHg，主要心血管事件復(fù)合終點(diǎn)：首次發(fā)作非致死性心肌梗死、非致死性卒中等、心血管疾病等所死亡SPRINT研究與ACCORD研究均證實(shí)強(qiáng)化降壓具有更多心血管獲益，只是ACCORD研究獲益未達(dá)到顯著性差異，為陰性結(jié)果，但并不與SPRINT研究結(jié)果相悖ACCORDStudyGroup.NEnglJMed.2010;362(17):1575-1585.SPRINT研究與ACCORD研究結(jié)果出現(xiàn)差異的原因分析ACCORD研究患者同時(shí)接受血脂及血糖強(qiáng)化干預(yù)ACCORD研究中的患者同時(shí)接受針對(duì)血壓、血脂、血糖三個(gè)變量的強(qiáng)化干預(yù)。當(dāng)人體的一個(gè)變量得到強(qiáng)化控制時(shí)，其他變量的可干預(yù)性將降低。因此，ACCORD研究中的一些患者很可能在血糖和血脂方面得到十分有效的管理，從而影響了血壓干預(yù)的療效，造成強(qiáng)化組患者與標(biāo)準(zhǔn)降壓組患者療效差異未能達(dá)到顯著性水平入組患者較少，未達(dá)到事件預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)ACCORD研究最后納入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)的患者人數(shù)為4377人，這個(gè)數(shù)字顯然在這個(gè)研究中不足以產(chǎn)生統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而SPRINT試驗(yàn)的研究者們避免了這個(gè)誤差的產(chǎn)生，SPRINT試驗(yàn)中兩組患者的事件預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)，最終納入統(tǒng)計(jì)的試驗(yàn)人數(shù)為9631人，整整比ACCORD多出一倍SPRINT研究增加心衰為主要終點(diǎn)之一心衰是SPRINT試驗(yàn)的主要終點(diǎn)之一，但不是ACCORD試驗(yàn)的主要終點(diǎn)SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.來(lái)自SPRINT研究的思考之二：

SPRINT研究結(jié)果對(duì)于我國(guó)高血壓治療是否具有普適意義？Framingham10年心血管危險(xiǎn)評(píng)分

危險(xiǎn)程度＜10%低危10%-20%中危＞20%高危SPRINT研究入組患者Framingham10年心血管危險(xiǎn)評(píng)分平均為20.1，說(shuō)明入組患者心血管風(fēng)險(xiǎn)多為中高?；颊弑壤?）CONSIDER研究顯示，我國(guó)高血壓患者90%以上為中高?；颊逩lickM,etal.JAmDentAssoc.2005;136(11):1541-1546.SPRINTStudyResearchGroup,NEnglJMed.2015,Nov;DOI:10.1056/NEJMoa1511939.3.劉軍等.中華心血管病雜志.2013;41(12):1050-1054.無(wú)獨(dú)有偶，2015中國(guó)一項(xiàng)大型薈萃分析：

強(qiáng)化降壓至133mmHg比降至140mmHg獲益更多平均血壓水平：強(qiáng)化治療組133/76mmHg，非強(qiáng)化治療組140/81mmHg，強(qiáng)化降壓較非強(qiáng)化降壓心血管風(fēng)險(xiǎn)降低比例系統(tǒng)地檢索了MEDLINE，EMBASE，和Cochrane圖書(shū)館發(fā)表的從1950年1月1日到2015年11月3日之間的實(shí)驗(yàn)所做的薈萃分析，納入19項(xiàng)研究，44989例患者，旨在評(píng)價(jià)強(qiáng)化降壓的療效與安全性，平均隨訪(fǎng)3.8年風(fēng)險(xiǎn)降低比例(%)P=0.005P=0.042P=0.001XieX,etal.Lancet.2015Nov7.pii:S0140-6736(15)00805-3.參數(shù)校正后SBP——主要心血管終點(diǎn)1.KjeldsenSE,etal.Circulation.2015;132:A10123.2.KjeldsenSE,etal.BloodPress.2015Oct29:1-10.[Epubaheadofprint]經(jīng)基線(xiàn)協(xié)變量(年齡、體質(zhì)指數(shù)、冠心病史、卒中史、左室肥厚、糖尿病史、吸煙史、膽固醇水平、蛋白尿等)校正，與SBP130-149mmHg相比，SBP＜130mmHg不會(huì)顯著增加心血管終點(diǎn)事件的發(fā)生比例(P=0.9018)，主要終點(diǎn)事件發(fā)生比例最低點(diǎn)SBP均為128mmHg一項(xiàng)前瞻性、多國(guó)、多中心、隨機(jī)、雙盲、活性藥物對(duì)照、平行分組研究納入15245例高血壓患者，入組患者治療或未經(jīng)治療血壓(收縮壓160-210mmHg，舒張壓95-105mmHg)，伴有心血管疾病*或心血管危險(xiǎn)因素；受試者隨機(jī)分為以纈沙坦為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療組和以氨氯地平為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療組；其中纈沙坦降壓組入組患者7649例，氨氯地平降壓組入組患者7596例；平均隨訪(fǎng)4.2年；主要終點(diǎn)：首次發(fā)生心臟事件的時(shí)間；次要終點(diǎn)：致死及非致死性心梗、致死及非致死性腦卒中、致死及非致死性心衰、全因死亡、新發(fā)糖尿病等2015AHA發(fā)布VALUE研究后續(xù)分析，

支持降壓“thelowerthebetter”理念真理源于實(shí)踐，SPRINT研究或?qū)⒋龠M(jìn)降壓目標(biāo)值再次改變，但血壓目標(biāo)無(wú)論是140mmHg或更低，強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)是不變的主題目錄降壓目標(biāo)值仍存在爭(zhēng)議強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)，更多心血管獲益優(yōu)化組合，助力我國(guó)高血壓患者達(dá)標(biāo)獲益抗高血壓藥物平均數(shù)量BakrisGL.AmJMed2004;116(5A):30S-38S.Dahl?fB,etal.Lancet2005;366:895-906.ACCOMPLISH(132mmHg)1234Trial(SBPachieved)ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)起始2個(gè)藥物聯(lián)合治療JamersonK,etal.BloodPress2007;16:80-86.JamersonK,etal.NEnglJMed2008;359:2417-2428.聯(lián)合治療是降壓達(dá)標(biāo)的根本原則單片復(fù)方制劑簡(jiǎn)化治療方案，是聯(lián)合治療的大勢(shì)所趨2013/ESH/ESC高血壓指南新指南推薦優(yōu)選單片復(fù)方制劑，因?yàn)榭蓽p少每日服用片數(shù)、提高依從性(IIbB)2014ASH/IHS社區(qū)高血壓管理指南當(dāng)需要聯(lián)合治療時(shí)，因單片復(fù)方制劑能夠簡(jiǎn)化治療方案，應(yīng)優(yōu)先選擇，雖然有時(shí)價(jià)格會(huì)較高2014JSH高血壓管理指南指南建議初始單藥治療或兩藥聯(lián)合治療劑量確定后，應(yīng)該換用單片復(fù)方制劑繼續(xù)治療單片復(fù)方制劑自由聯(lián)合簡(jiǎn)化治療方案1.ManciaG,etal.JournalofHypertension2013,31:1281-1357.2.WeberMA,etal.JHypertens.2014;32(1):3-15.3.ShimamotoK,etal.HypertensRes.

2014;37(4):253-387.纈沙坦/氨氯地平片，全球首個(gè)ARB/CCB單片復(fù)方制劑2013ESH/ESC高血壓指南噻嗪類(lèi)利尿劑ARBCCBACEIα-阻滯劑β-阻滯劑√纈沙坦80mg氨氯地平5mg纈沙坦/氨氯地平片ManciaG,etal.JHypertension2013;31(7):1281-1357.×倍博特?，ARB/CCB優(yōu)化組合，機(jī)制互補(bǔ)，更強(qiáng)降壓中國(guó)高血壓防治指南2010.中華心血管病雜志.

2011,39(7):579-616.CCB與ARB可同時(shí)阻斷兩種主要血壓機(jī)制，更強(qiáng)降低血壓，同時(shí)ARB還可阻斷CCB降壓導(dǎo)致RAS活性增加，使CCB的降壓療效更強(qiáng)阻斷Ca+內(nèi)流CCB血管舒張血壓↓外周阻力↓ARB阻斷RAS血管舒張醛固酮↓外周阻力↓血容量↓血壓↓交感神經(jīng)活性↑RAS活性↑同時(shí)阻斷中國(guó)單藥治療不達(dá)標(biāo)患者，

換用倍博特?治療8周，達(dá)標(biāo)率高達(dá)76.8%為期8周的多中心、前瞻性、上市后觀(guān)察性研究自2010年10月12日至2012年2月20日，共納入29個(gè)省的238家中心11,422例單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，接受倍博特?治療8周，評(píng)價(jià)療效及安全性，目標(biāo)血壓為BP＜140/90mmHgCHINASTATUSII研究76.8%達(dá)標(biāo)＜140/90mmHg未達(dá)標(biāo)≥140/90mmHg23.2%HuDY,etal.AdvTher.2014;31(7):762-775.與ARB+CCB自由聯(lián)合相比，

倍博特?治療達(dá)標(biāo)率更高，達(dá)66%血壓達(dá)標(biāo)率(%)纈沙坦/氨氯地平片(n=209)ARB+CCB自由聯(lián)合(n=200)66%54%P=0.04vs.自由聯(lián)合一項(xiàng)病歷回顧研究，納入處方含纈沙坦的單片復(fù)方制劑(纈沙坦/氨氯地平或纈沙坦/HCTZ)或ARB/CCB、ARB/HCTZ自由聯(lián)合的患者，最終納入812例患者，209例接受纈沙坦/氨氯地平治療，205例接受纈沙坦/HCTZ治療，200例接受ARB/CCB自由聯(lián)合，198例接受ARB/HCTZ自由聯(lián)合治療，比較其血壓達(dá)標(biāo)率的區(qū)別，血壓達(dá)標(biāo)定義為，糖尿病、慢性腎病、冠狀動(dòng)脈疾病患者＜130/80mmHg，一般患者＜140/90mmHg回顧性研究0ChangJ,etal.CurrMedResOpin.2010;26(9)2203–2212.倍博特?治療3個(gè)月，

顯著降低高血壓患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)LinsR,etal.AnnPharmacother.2011;45(6):727-739.#TCVR：totalcardiovascularrisk，總體心血管風(fēng)險(xiǎn)(并非實(shí)際觀(guān)察到的心血管事件)采用SCORE10年心血管死亡危險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行TCVR分層，分為：平均風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)、中等風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)和極高風(fēng)險(xiǎn)；危險(xiǎn)因素包括：代謝綜合征、糖尿病、已確定的心血管或腎臟疾病心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者比例顯著降低基線(xiàn)纈沙坦/氨氯地平片高風(fēng)險(xiǎn)中等風(fēng)險(xiǎn)低風(fēng)險(xiǎn)平均風(fēng)險(xiǎn)極高風(fēng)險(xiǎn)各級(jí)TCVR#患者所占比例(%)*****?中國(guó)SFDA批準(zhǔn)的劑量為纈沙坦/氨氯地平片80/5mg*P<0.001vs基線(xiàn)EXCELLENT研究為一項(xiàng)為期90天的前瞻性、開(kāi)放標(biāo)簽、非隨機(jī)、多中心、觀(guān)察性、藥物流行病學(xué)研究，共納入3,546例既往治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者，入組后接受纈沙坦/氨氯地平80/5mg、160/5mg?、或160/10mg?治療，評(píng)估纈沙坦/氨氯地平對(duì)高血壓患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響EXCELLENT研究倍博特?治療約1年，

較ARB+CCB自由聯(lián)合，顯著降低心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)TungYC,etal.JClinHypertens(Greenwich).2015;17(1):51-58.0.800.850.900.951.000.00.51.01.52.0無(wú)主要不良心血管事件生存率纈沙坦/氨氯地平片ARB+CCB自由聯(lián)合接受SPC治療的患者無(wú)不良心血管事件的生存率更高HR(95CI)0.83(0.73-0.94)；P=0.00317%對(duì)臺(tái)灣健康保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行回顧性分析，納入3301例處方纈沙坦/氨氯地平SPC的患者，13204例ARB+CCB自由聯(lián)合的患者，平均隨訪(fǎng)15.2月，評(píng)價(jià)不同治療方案醫(yī)療費(fèi)用、依從性及患者無(wú)不良心血管事件生存率主要心血管不良事件：心肌梗死、心衰、經(jīng)皮冠狀介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)、卒中、溶栓治療、惡性節(jié)律障礙、心源性休克小結(jié)降壓是降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的主要手段，自2013ESH/ESC高血壓管理指南發(fā)布，放寬降壓目標(biāo)值成主要趨勢(shì)SPRINT研究力證強(qiáng)化降壓，或?qū)⒋龠M(jìn)降壓目標(biāo)值再次改變，但血壓目標(biāo)無(wú)論是140mmHg或更低，強(qiáng)化降壓達(dá)標(biāo)是不變的主題倍博特?，ARB/CCB優(yōu)化組合，機(jī)制互補(bǔ)，更強(qiáng)降壓，有效提高我國(guó)高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)率，更多降低心血管風(fēng)險(xiǎn)謝謝常見(jiàn)急癥的現(xiàn)場(chǎng)處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對(duì)疾病的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時(shí)每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話(huà)，那么，39攝氏度高熱時(shí)，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過(guò)高（體溫超過(guò)41攝氏度）或過(guò)久，會(huì)使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時(shí)采取必要的降溫措施?，F(xiàn)場(chǎng)急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護(hù)腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱(chēng)暈厥，欲稱(chēng)昏倒?；柝适且贿^(guò)性腦缺血、缺氧引起的短時(shí)間意識(shí)喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過(guò)度緊張、恐懼而昏倒最多見(jiàn)，為血管抑制性昏厥，又稱(chēng)反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類(lèi)。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過(guò)敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無(wú)力，隨之意識(shí)喪失，昏倒在地?，F(xiàn)場(chǎng)急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢(shì)的臥位，解開(kāi)衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱(chēng)抽風(fēng)。最常見(jiàn)的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見(jiàn)于6個(gè)月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱(chēng)羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時(shí)，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動(dòng)、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時(shí)停止，隨后全身肌肉強(qiáng)烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來(lái)自覺(jué)疲乏、頭痛，對(duì)發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時(shí)