淋巴瘤教學(xué)幻燈

淋巴瘤教學(xué)幻燈第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一定義淋巴瘤是一組起源于淋巴結(jié)或其他淋巴組織的惡性腫瘤，組織學(xué)可見淋巴細(xì)胞和（或）組織細(xì)胞的腫瘤性增生。臨床表現(xiàn)為無痛性進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大，常伴肝脾腫大，晚期有惡病質(zhì)、發(fā)熱及貧血。

組織病理學(xué)分類：

霍奇金病（Hodgkindisease,HD）非霍奇金淋巴瘤（nonHodgkinlymphoma,NHL）第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

發(fā)病率：我國男性1.39/10萬，女性0.84/10萬NHL占90%美國男性3.6/10萬，女性2.6/10萬HD占25%

死亡率：我國1.5/10萬，占惡性腫瘤11-13位美國2.5/10萬，占惡性腫瘤7位第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病因和發(fā)病機(jī)制第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

1．病毒感染：

60年代—DNA皰疹病毒Burkitt淋巴瘤EBVHD20％R－S細(xì)胞中可找到EBV70年代－C型逆轉(zhuǎn)錄RNA病毒成人T細(xì)胞淋巴瘤／白血病HTLVⅠT細(xì)胞皮膚淋巴瘤／蕈樣肉芽腫HTLVⅡ第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一2．免疫因素：遺傳性免疫缺陷：無或低丙球蛋白血癥、共濟(jì)失調(diào)性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥獲得性免疫缺陷：紅斑狼瘡、類風(fēng)濕、愛滋病、干燥綜合征醫(yī)源性免疫抑制：器官移植第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

3．遺傳因素：①患病危險(xiǎn)性：同胞增加7倍第一代直系增加3倍

②非隨機(jī)性染色體易位：*發(fā)生率（NHL）Burkitt100%non-Burkitt90%第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一*淋巴瘤常見類型染色體易位及融合基因

染色體易位累及基因功能Burkitt淋巴瘤t(8;14)(q24;q32)MYC/IgH基因轉(zhuǎn)錄因子t(2;8)(p12;q24)MYC/IgLκ基因轉(zhuǎn)錄因子t(8;22)(q24;q11)MYC/IgLλ基因彌漫性BC淋巴瘤t(11;14)(q13;q32)CCND1/IgHG1-S(CLL,MM)濾泡型淋巴瘤t(14;18)(q32;q21)bcl-2/IgH凋亡抑制T細(xì)胞淋巴瘤t(8;14)(q24;q11)MYC/TCRα轉(zhuǎn)錄因子

染色體易位導(dǎo)致癌基因異常表達(dá)，抑癌基因失活，調(diào)控紊亂，細(xì)胞增殖失控，分化受阻，凋亡抑制。第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病理和分類

第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一病理特征

1.正常濾泡性結(jié)構(gòu)為異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞破壞。2.被膜周圍組織有上述細(xì)胞浸潤。3.被膜及被膜下竇也被破環(huán)。第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一一、HD

里斯（Reed-sternberg,R-S）細(xì)胞細(xì)胞多樣化毛細(xì)血管增生纖維化HD組織分型（Rye會(huì)議1965）R-S臨床特點(diǎn)病情預(yù)后淋巴細(xì)胞為主少病變局限輕較好結(jié)節(jié)硬化多年輕、早期↓↓混合細(xì)胞大量播散傾向↓↓淋巴細(xì)胞耗竭不等老年、晚期重極差第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一何杰金氏?。≧-S細(xì)胞）第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一二、NHL

瘤組織成份單一

*分類：1．Rappaport1966年結(jié)節(jié)型彌漫型2．WorkingFormulation1982年低、中、高度惡性和雜類3．成都工作分類1985年低、中、高度惡性、無雜類4．淋巴組織腫瘤歐美修改分類1994年（REAL）第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一NHL的分類:國際工作分類法

分類病人%中位生存期(年)低度惡性A.小淋巴細(xì)胞型3.6％5.8B.濾泡型，小裂細(xì)胞為主型22.5%7.2C.濾泡性，大小細(xì)胞混合7.7%5.1中度惡性D.濾泡型，大細(xì)胞為主型3.8%3.0E.彌漫型，小裂細(xì)胞型6.9%3.4F.彌漫型，大小細(xì)胞混合型6.7%2.7G.彌漫型，大細(xì)胞19.7%1.5高度惡性H.大細(xì)胞，免疫母細(xì)胞7.9%1.3I.淋巴母細(xì)胞4.2%2.0J.小無裂細(xì)胞（Burkitt’slymphoma)5.0%0.7其它毛細(xì)胞型、皮膚T細(xì)胞型、組織細(xì)胞型、髓外漿細(xì)胞瘤、不能分型及其他第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一Burkitt’s淋巴瘤：防水布狀增殖的淋巴細(xì)胞之間可見明顯的被分離狀的巨噬細(xì)胞，如夜空中的星星在閃閃發(fā)光，故被稱為“星空”（starysky)像。第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一國際工作分類未列入的淋巴瘤類型：（1）邊緣帶淋巴瘤（marginalzonelymphoma）：邊緣帶系指淋巴濾泡外套（mantle）之間的地帶，從此部位發(fā)生的邊緣帶淋巴瘤系B細(xì)胞來源，CD5＋，表達(dá)bcl-2。臨床經(jīng)過較緩慢，屬于“惰性淋巴瘤”。單核細(xì)胞樣B細(xì)胞淋巴瘤（monocytoidB-celllymphoma）粘膜相關(guān)性淋巴組織淋巴瘤（MALTlymphoma）第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（2）皮膚T細(xì)胞淋巴瘤（cutaneousT-celllymphoma）：常見者為蕈樣肉芽腫病（mycosisfungoides），侵及末梢血液者稱為Sezary綜合征，臨床經(jīng)過緩慢，屬惰性淋巴瘤類型。增生的細(xì)胞為成熟的輔助性T細(xì)胞，呈D3＋、CD4＋、CD8－。第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一蕈樣霉菌病腫瘤性T細(xì)胞增生侵潤表皮形成Pautrier微膿腫第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（3）外套細(xì)胞淋巴瘤（mantlecelllymphoma）:曾被稱為外套帶淋巴瘤（mantlezonelymphom）或中介淋巴細(xì)胞淋巴瘤（intermediatecelllymphocyticlymphoma）。系來自濾泡外套的B細(xì)胞（CD5＋細(xì)胞），常有t(11;4)。臨床上，本型發(fā)展稍迅速，中位存活期2－3年，應(yīng)屬于侵襲性淋巴瘤范疇，化療完全緩解率較低。第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（4）周圍性T細(xì)胞淋巴瘤（peripheralT-celllymphoma）：所謂“周圍性”指T細(xì)胞已向輔助T或抑制T分化，故或表現(xiàn)為CD4＋，或表現(xiàn)為CD8＋。本型為侵襲性淋巴瘤的一種，化療效果可能比B細(xì)胞型大細(xì)胞淋巴瘤較差。第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（5）血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴（angio-immunoblasticT-celllymphoma）：過去曾被認(rèn)為系一種非惡性免疫性疾病，稱作“血管免疫母細(xì)胞淋巴結(jié)病”（angio-im-munoblasticlymphadenopathy,AILD），近年來的研究確定為侵襲性T細(xì)胞淋巴瘤的一種，為中高度惡性，應(yīng)使用含阿霉毒的化療方案治療。第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（6）血管中心性淋巴瘤（angiocentriclymphoma）：此型較少見。（7）小腸T細(xì)胞性淋巴瘤：為周圍性T細(xì)胞淋巴瘤的一種特殊類型，臨床可表現(xiàn)為腹痛及空腸穿孔。主張手術(shù)治療。第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（8）間變性大細(xì)胞性淋巴瘤（anaplasticlargecelllymphoma）：亦稱Ki-l淋巴瘤。細(xì)胞形態(tài)特殊，類似R-S細(xì)胞，有時(shí)可與霍奇金病混淆。細(xì)胞呈CD30＋，亦即Ki-l(+)，常有t(2;5)染色體異常，臨床常有皮膚侵犯，伴或不伴淋巴結(jié)及其他結(jié)外部位病變。免疫表型可為T細(xì)胞型或N細(xì)胞型。臨床發(fā)展迅速，治療同大細(xì)胞型淋巴瘤。第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一間變性大細(xì)胞性淋巴瘤瘤細(xì)胞大小不等，胞漿嗜堿，大細(xì)胞與小細(xì)胞形態(tài)有過渡現(xiàn)象，瘤巨細(xì)胞核固縮變性第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一（9）成人T細(xì)胞白血?。馨土觯哼@是周圍性T細(xì)胞淋巴瘤的一個(gè)特殊類型，已知與HTLV-I病毒感染有關(guān)，具有地區(qū)流行性、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，伴血鈣升高，通常伴有免疫缺陷。預(yù)后惡劣，本型在我國很少見。第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一成人T細(xì)胞白血病末梢血出現(xiàn)大量的核折入，核分葉的異常細(xì)胞，如花瓣?duì)?、腦回狀核。第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一TandBcelldifferentiationpathways第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

*根據(jù)病理分型、對(duì)淋巴瘤惡性程度判斷的共同規(guī)律：彌漫性>結(jié)節(jié)、濾泡性，大細(xì)胞>小細(xì)胞、無裂細(xì)胞>有裂細(xì)胞、分化不良>分化良好、原免疫母細(xì)胞、扭曲核T細(xì)胞、組織細(xì)胞性預(yù)后最差。第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)

第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一一、HD多見于青年多以頸部或鎖骨上無痛性淋巴結(jié)腫大起病（60-80%）向鄰近淋巴結(jié)發(fā)展可有壓迫癥狀：

縱隔淋巴結(jié)腫大、腹膜后淋巴結(jié)腫大、硬膜外腫塊肝脾腫大少（10%）。可侵犯各系統(tǒng)或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）全身癥狀：

持續(xù)或周期性發(fā)熱、盜汗、消瘦、皮膚搔癢多（30-50%），并發(fā)帶狀皰診5-16%第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一二、NHL隨年齡增長而發(fā)病增多大多以無痛性頸部和鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，但少于HD結(jié)外起病較多：

咽淋巴環(huán)（10-15%）、胃腸道、骨髓（33－66％）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肺門、縱隔、肺（50％）、心包及心臟（30％）、骨骼、皮膚、腎臟（33.5%）肝、脾受累多（25-50%）易侵犯系統(tǒng)或器官，易發(fā)生遠(yuǎn)處擴(kuò)散全身癥狀少，晚期發(fā)生（24%）第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一HD與HNL臨床表現(xiàn)的不同點(diǎn)HDNHL1．發(fā)病年齡：年青人多50歲以上多2．起病部位：頸、鎖骨上淋巴結(jié)結(jié)外病變3．全身癥狀：多見少、多為晚期4．播散方式：單中心起源離心、多中心沿淋巴管向鄰近跳越第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查

第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

1．血象：HD：貧血、WBC輕度增高（中性粒、嗜酸粒增高）晚期LC減少，全血細(xì)胞減少。

NHL：淋巴細(xì)胞增多，晚期易并發(fā)淋巴瘤細(xì)胞白血病。第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

2．骨髓：HD：找到R-S細(xì)胞有診斷價(jià)值，該細(xì)胞多較大，形態(tài)不規(guī)則，核呈“鏡影”，可多核或單核，核仁大，胞漿嗜雙色。NHL：并發(fā)白血病或溶血性貧血可有相應(yīng)改變第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

3．免疫學(xué)：HD：T細(xì)胞功能低下：淋轉(zhuǎn)，Ea形成，TB菌素NHL：體液免疫異常：單克隆，多克隆Ig↑Coomb’s(+)第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

4．其它：血沉塊，α球蛋白，結(jié)合珠蛋白，血清銅，LDH↑—進(jìn)展。AKP，Ca++↑—累及骨骼。染色體異位t(14;18)和t(8;14)是NHL最常見的染色體標(biāo)志。還可應(yīng)用PCR技術(shù)檢測bcl-2或T細(xì)胞受體的基因重排。

第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一診斷和鑒別診斷

第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

對(duì)慢性、進(jìn)行性、無痛性淋巴結(jié)腫大要考慮本病的可能性，診斷靠影像學(xué)和病理學(xué)檢查，確診靠病理。第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

深部病變：

1．X線胸片，骨骼片2．B超、CT和MRI3．骨髓活檢、涂片4．淋巴管造影、放射性核素掃描5．剖腹檢查第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一鑒診：1．長期不明原因發(fā)熱：風(fēng)濕、結(jié)核、敗血癥、結(jié)締組織病，惡組2．淺表淋巴結(jié)腫大：炎癥、結(jié)核、白血病、鼻咽癌，轉(zhuǎn)移癌3．深部縱隔、結(jié)外病變肺癌、胃癌、腸癌第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一臨床分期和分組

第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

AnnArbor臨床分期法1970Ⅰ期：一個(gè)LN區(qū)（I）或單一器官（IE）Ⅱ期：橫膈同側(cè)兩個(gè)或更多LN（Ⅱ）、器官（ⅡE）Ⅲ期：膈上下（Ⅲ）、伴脾（ⅢS）、器官（ⅢE）、脾＋器官（ⅢSE）Ⅳ期：一個(gè)或多個(gè)器官組織彌漫性受累、播散性受累

第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

分組：

A組：無全身癥狀B組：發(fā)熱（38℃以上×3天）體重減輕（6個(gè)月內(nèi)下降1/10以上）盜汗第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一治療

第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一一、霍奇金病霍奇金病治療方法的選擇臨床分型主要療法1ⅠAⅡA擴(kuò)大照射：膈上用斗篷式，膈下用倒“Y”字式劑量：30-40GY3-4W2ⅠBⅡBⅢA聯(lián)合化療＋局部照射ⅢBⅣMOPP：氮芥、長春新堿、丙卡巴肼、潑尼松ABVD：阿霉素、博來霉素、長春堿、甲氮咪胺第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

A斗篷式B倒“Y”字式C全淋巴照射第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一二、非霍杰金淋巴瘤：治療方案：1.低度惡性：推遲化療，密切觀察（Watchandwait）有癥狀者：單藥治療，

（苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺）進(jìn)展期：COP或CHOP方案第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期一

2．中度惡性：一代藥物：COPCHOP70%CR二代藥物：m-BACOB55-60%CR三代藥物：MACOP-B84%CRESHAP3．高度惡性：二、三代藥物聯(lián)合大劑量化療骨髓抑制：G-CSFGM-CSF