泌尿系感染泌尿系結(jié)石診斷治療指南

泌尿系感染泌尿系結(jié)石診斷治療指南第一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日泌尿系感染診斷治療指南第一節(jié)總論一、基本定義二、分類(lèi)三、尿路感染的診斷四、治療第二節(jié)各論一、單純性尿路感染二、復(fù)雜性尿路感染三、導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染四、尿膿毒血癥第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南一、特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用二、泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用第二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第一節(jié)總論基本定義

泌尿系感染又稱尿路感染(urinartractinfection，UTI)，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。1．尿路感染尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。2．細(xì)菌尿正常尿液是無(wú)菌的，如尿中有細(xì)菌出現(xiàn)，稱為細(xì)菌尿。細(xì)菌尿可以是有癥狀的，也可以是無(wú)癥狀的。細(xì)菌尿定義本身包括了污染，臨床根據(jù)標(biāo)本采集方式不同而應(yīng)用不同的“有意義的細(xì)菌尿”計(jì)數(shù)來(lái)表示尿路感染。3．膿尿尿中存在白細(xì)胞(WBCs)，通常表示感染和尿路上皮對(duì)細(xì)菌入侵的炎癥應(yīng)答。第三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第一節(jié)總論分類(lèi)尿路感染按感染部位可分為上尿路感染和下尿路感染。

依據(jù)兩次感染之間的關(guān)系可以分為孤立或散發(fā)感染(isolatedorsporadicinfection)和反復(fù)發(fā)作性感染(recurrentinfection)，反復(fù)發(fā)作性感染可以進(jìn)一步分為再感染（reinfection）和細(xì)菌持續(xù)存在(bacterialpersistence)，細(xì)菌持續(xù)存在也稱為復(fù)發(fā)(relapse)。

按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類(lèi)：?jiǎn)渭冃阅蚵犯腥荆▎渭兿履蚵犯腥竞蛦渭兩夏蚵犯腥荆?fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）尿膿毒血癥男性生殖系統(tǒng)感染：前列腺炎、附睪炎、睪丸炎、精囊炎等（不在本指南中）第四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第一節(jié)總論尿路感染的診斷1．癥狀對(duì)尿路感染有診斷意義的癥狀和體征為尿頻、尿急、尿痛、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，如果女性患者同時(shí)存在尿痛和尿頻，則尿路感染的可能性為90%。2．體檢急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。3．實(shí)驗(yàn)室檢查(1)尿常規(guī)檢查：包括尿液物理學(xué)檢查、尿生化檢查和尿沉渣檢查。應(yīng)用最普遍的是尿液的干化學(xué)分析儀檢查和尿沉渣人工鏡檢。1)尿生化檢查：其中與尿路感染相關(guān)的常用指標(biāo)包括：亞硝酸鹽(nitrite，NIT)：陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)>105CFU/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，陽(yáng)性反應(yīng)程度與尿液中細(xì)菌數(shù)成正比。白細(xì)胞酯酶(leukocyteesterase，LEU)：正常值為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性。第五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日2)尿沉渣顯微鏡檢：有癥狀的女性患者尿沉渣顯微鏡檢診斷細(xì)菌感染的敏感性60%～100%，特異性49%~100%。應(yīng)注意，尿檢沒(méi)有WBC不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病。(2)尿培養(yǎng)：治療前的中段尿標(biāo)本培養(yǎng)是診斷尿路感染最可靠的指標(biāo)。1)尿標(biāo)本收集排尿標(biāo)本：大多數(shù)患者可以通過(guò)排尿的方式取得合格的尿標(biāo)本。導(dǎo)尿標(biāo)本：如果患者無(wú)法自行排尿，應(yīng)行導(dǎo)尿留取標(biāo)本。恥骨上穿刺抽吸尿標(biāo)本：僅限于不能按要求排尿（如脊髓損傷）的患者，在新生兒和截癱患者也可以使用。2)關(guān)于尿培養(yǎng)細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)數(shù)量的說(shuō)明：美國(guó)感染疾病學(xué)會(huì)(IDSA)和歐洲臨床微生物學(xué)和感染疾病學(xué)會(huì)（ESCMID）規(guī)定的尿路感染細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：急性非復(fù)雜性膀胱炎中段尿培養(yǎng)≥103CFU/ml；急性非復(fù)雜性腎盂腎炎中段尿培養(yǎng)≥104CFU/ml；女性中段尿培養(yǎng)≥105CFU/ml；男性中段尿培養(yǎng)或女性復(fù)雜性尿路感染導(dǎo)尿標(biāo)本≥l04CFU/ml。

第一節(jié)總論尿路感染的診斷第六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日

在此我們?nèi)匀灰灾袊?guó)衛(wèi)生部頒布的泌尿系感染的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)來(lái)制定我們的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷的基礎(chǔ)上，并符合下述四個(gè)條件之一即可診斷：

1）清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞海ǚ橇糁脤?dǎo)尿）培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml。

2）新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查（1*400）在每30個(gè)視野數(shù)中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌。

3）無(wú)癥狀性菌尿癥患者雖無(wú)癥狀，但在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭陽(yáng)性球菌菌數(shù)≥104CFU/ml、革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105CFU/ml應(yīng)視為尿路感染。

4）恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌即可診斷尿路感染。

第一節(jié)總論尿路感染的診斷第七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第一節(jié)總論治療1．一般治療包括對(duì)癥治療、多飲水及生活方式的調(diào)整等。2．抗菌藥物治療抗菌藥物治療是尿路感染的主要治療方法，推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇用藥?？梢詫?duì)有尿路感染的患者首先施行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。但有研究顯示社區(qū)性單純尿路感染患者中，有60%患者經(jīng)驗(yàn)用藥與最終的尿培養(yǎng)結(jié)果不符。第八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論單純性尿路感染（一）定義單純性尿路感染是指發(fā)生于泌尿系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)功能正常而又無(wú)糖尿病或免疫功能低下等合并癥的患者的尿路感染，短期抗菌藥物治療即可治愈，通常不會(huì)對(duì)腎臟功能造成影響。（二）臨床表現(xiàn)1．急性單純性膀胱炎臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、恥骨上膀胱區(qū)或會(huì)陰部不適、尿道燒灼感。常見(jiàn)終末血尿，體溫正常或僅有低熱。2．急性單純性腎盂腎炎患者同時(shí)具有尿路刺激征、患側(cè)或雙側(cè)腰部脹痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和全身癥狀。（三）診斷通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查獲得診斷。第九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論單純性尿路感染（四）治療1．絕經(jīng)前非妊娠婦女急性單純性膀胱炎的治療(1)短程療法：可選擇采用磷霉素氨丁三醇、匹美西林、呋喃妥因、喹諾酮類(lèi)、第二代或第三代頭孢菌素抗菌藥物。絕大多數(shù)急性單純性膀胱炎患者經(jīng)單劑療法或3日療法治療后，尿菌可轉(zhuǎn)陰。(2)對(duì)癥治療。2．絕經(jīng)后女性急性單純性膀胱炎的治療治療方案同絕經(jīng)期前非妊娠婦女的急性單純性膀胱炎?？稍趮D科醫(yī)師的指導(dǎo)下應(yīng)用雌激素替代療法。第十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論單純性尿路感染3．非妊娠婦女急性單純性腎盂腎炎的治療對(duì)僅有輕度發(fā)熱和（或）肋脊角叩痛的腎盂腎炎，或3日療法治療失敗的下尿路感染患者，應(yīng)口服有效抗菌藥物14日。如果用藥后48～72小時(shí)仍未見(jiàn)效，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用有效藥物治療。治療后應(yīng)追蹤復(fù)查，如用藥14日后仍有菌尿，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)改藥，再治療6周。對(duì)發(fā)熱超過(guò)38.5℃、肋脊角壓痛、血白細(xì)胞升高等或出現(xiàn)嚴(yán)重的全身中毒癥狀、懷疑有菌血癥者，首先應(yīng)予以胃腸外給藥（靜脈滴注或肌內(nèi)注射），在退熱72小時(shí)后，再改用口服抗菌藥物（喹諾酮類(lèi)、第二代或第三代頭孢菌素類(lèi)等）完成2周療程。藥物選擇：①第3代喹諾酮類(lèi)如左氧氟沙星等；②半合成廣譜青霉素，如哌拉西林、磺芐西林等對(duì)銅綠假單胞菌有效；③第三代頭孢菌素類(lèi)，如頭孢他啶、頭孢哌酮等對(duì)銅綠假單胞菌有較好的療效；④對(duì)社區(qū)高氟喹諾酮耐藥和ESBLs陽(yáng)性的大腸桿菌的地區(qū)，初次用藥必須使用p．內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑、氨基糖苷類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)藥物治療；⑤氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物，但應(yīng)嚴(yán)格注意其副作用。第十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論單純性尿路感染4．無(wú)癥狀菌尿(ASB)的治療推薦篩查和治療孕婦或準(zhǔn)備接受可能導(dǎo)致尿道黏膜出血的侵人性操作的ASB患者。不推薦對(duì)絕經(jīng)前非妊娠婦女、老年人、留置導(dǎo)尿管、腎造瘺管或輸尿管導(dǎo)管、脊髓損傷等患者的ASB進(jìn)行治療。5．復(fù)發(fā)性單純性尿路感染的治療①再感染：可考慮用低劑量長(zhǎng)療程抑菌療法作預(yù)防性治療。在每晚睡前或性交排尿后，口服以下藥物之一：如SMZ-TMP半片或一片、TMP50mg、呋喃妥因50mg（為防止腎功能損害，在長(zhǎng)期使用以上藥物時(shí)應(yīng)適當(dāng)增加液體攝入量）或左氧氟沙星100mg等，此外，亦可采用每7～10天口服一次磷霉素氨丁三醇方法。對(duì)已絕經(jīng)女性，可加用雌激素以減少?gòu)?fù)發(fā)。本療法通常使用半年，如停藥后仍反復(fù)再發(fā)，則再給予此療法1—2年或更長(zhǎng)。②復(fù)發(fā)：應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物，用最大允許劑量治療6周，如不奏效，可考慮延長(zhǎng)療程或改用注射用藥。6．男性急性單純性泌尿道感染通常只需接受7天治療方案。但合并前列腺感染，其他發(fā)熱性泌尿道感染，腎盂腎炎，反復(fù)感染，或懷疑存在復(fù)雜因素導(dǎo)致感染的成年患者，推薦使用喹諾酮類(lèi)藥物2周，并排除其他致感染的危險(xiǎn)因素。第十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（一）定義和分級(jí)復(fù)雜性尿路感染是指尿路感染伴有增加獲得感染或者治療失敗風(fēng)險(xiǎn)的疾病，例如泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在疾病。診斷復(fù)雜性尿路感染有2條標(biāo)準(zhǔn)：尿培養(yǎng)陽(yáng)性以及表15-1所列1條或1條以上的因素。表15-1復(fù)雜性尿路感染潛在誘發(fā)因素留置導(dǎo)尿管，支架管，或間歇性膀胱導(dǎo)尿殘余尿>100ml任何原因引起的梗阻性尿路疾病，如膀胱出口梗阻、神經(jīng)源性膀胱、結(jié)石和腫瘤膀胱輸尿管返流或其他功能異常尿流改道化療或放療損傷尿路上皮圍手術(shù)期和術(shù)后尿路感染腎功能不全、移植腎、糖尿病、免疫缺陷第十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染按照伴隨疾病將其分為兩類(lèi)：1．尿路感染并發(fā)的因素能通過(guò)治療而得以去除的患者，如結(jié)石的去除，留置導(dǎo)管的拔除。2．尿路感染并發(fā)的因素在治療是不能或者不能完全去除的患者，如永久性留置導(dǎo)管，治療后結(jié)石殘留或神經(jīng)源性膀胱。

（二）臨床表現(xiàn)復(fù)雜性尿路感染可伴或不伴有臨床癥狀（如尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、腰背部疼痛、肋脊角壓痛、恥骨上疼痛和發(fā)熱）o除了泌尿系疾病之外，復(fù)雜性尿路感染常伴隨其他疾病，如糖尿?。?0%）和腎功能衰竭。復(fù)雜性尿路感染的后遺癥較多，最嚴(yán)重和致命的情況一是尿膿毒癥，二是腎功能衰竭。第十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（三）診斷1．病史采集（推薦）復(fù)雜性UTI的病史采集包括：①尿路感染癥狀：如尿頻、尿急、尿痛、等下尿路刺激癥狀，及腰痛和（或）下腹部痛等；②全身感染癥狀：如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等；③伴隨疾病本身引起的癥狀：如尿路結(jié)石、糖尿病引起的癥狀；④先前的治療史，尤其是抗菌藥物的應(yīng)用史。

2．體格檢查（推薦）3．輔助檢查(1)尿常規(guī)（推薦）；(2)尿培養(yǎng)（推薦）；(3)血液檢查（可選）：血液白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞升高，血沉增快。若懷疑伴有腎功能不全、糖尿病、免疫缺陷等潛在性疾病，必須進(jìn)行相關(guān)的血液學(xué)檢查。當(dāng)患者出現(xiàn)膿毒血癥先兆癥狀時(shí)，還需進(jìn)行血液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。(4)影像學(xué)檢查（可選）第十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染（四）治療1．抗菌藥物治療推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。對(duì)于有癥狀復(fù)雜尿路感染的經(jīng)驗(yàn)性治療需要了解可能的病原菌譜和當(dāng)?shù)乜咕幬锏哪退幥闆r，還要對(duì)基礎(chǔ)泌尿系統(tǒng)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估（包括對(duì)腎功能的評(píng)估）?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療需根據(jù)臨床反應(yīng)和尿培養(yǎng)結(jié)果隨時(shí)進(jìn)行修正（表15-2）。第十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染推薦用于初始經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物喹諾酮氨基青霉素加BLI頭孢菌素（2代或3a代）氨基糖苷類(lèi)霉素氨丁三醇推薦用于初始治療失敗后或嚴(yán)重病例經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物氟喹酮（如果未被用于初始治療）脲基青霉素（哌拉西林）加BLI

頭孢菌素(3b代)

霉素氨丁三醇碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物聯(lián)合治療：

——氨基糖苷類(lèi)+BLI——氨基糖苷類(lèi)+氟喹諾酮不推薦用于經(jīng)驗(yàn)治療的抗菌藥物氨基青霉素，如阿莫西林，氨芐西林甲氧芐啶一磺胺甲基異噁唑（僅用于病原體的藥敏已知時(shí)）BLI=?-內(nèi)酰胺酶抑制劑表15-2經(jīng)驗(yàn)治療的抗茵藥物選擇第十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染一般推薦治療7～14天，療程與潛在疾病的治療密切相關(guān)。伴有下尿路癥狀的患者治療時(shí)間通常為7天，有上尿路癥狀或膿毒癥患者通常為14天。根據(jù)臨床情況，療程有時(shí)需延長(zhǎng)至21天。對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管或尿路支架管的患者，應(yīng)盡量縮短治療時(shí)間，以避免細(xì)菌耐藥。對(duì)于復(fù)雜性UTI患者不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物防止尿路感染復(fù)發(fā)。復(fù)雜性尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療推薦應(yīng)用主要經(jīng)腎臟排泄的氟喹諾酮類(lèi)，也可選擇?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、2代或3a代頭孢菌素、或者氨基糖苷類(lèi)，磷霉素氨丁三醇對(duì)復(fù)雜性尿路感染的大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌、表皮球菌等均具有很好的抗菌活性，可用于尿路感染的經(jīng)驗(yàn)治療。第十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論復(fù)雜性尿路感染如果初始治療失敗，微生物學(xué)檢查結(jié)果尚未報(bào)告，或者作為臨床嚴(yán)重感染的初始治療，則須改用亦能有效針對(duì)假單胞菌的抗菌藥物，如氟喹諾酮（如果未被用于初始治療）、酰氨基青霉素（哌拉西林）加?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、3b代頭孢菌素或碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物，最后聯(lián)用氨基糖苷類(lèi)。

2．治療后的隨訪復(fù)雜性尿路感染含有耐藥細(xì)菌的可能性較大是本病的另一個(gè)特點(diǎn)。如果泌尿系解剖功能異?；驖撛谛约膊〔荒艿玫郊m正，則尿路感染必然復(fù)發(fā)。為此，必須在治療結(jié)束的前、后行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。第十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染（一）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的診斷

1．癥狀和體征超過(guò)90%的院內(nèi)導(dǎo)尿管相關(guān)感染菌尿是無(wú)癥狀的，有癥狀的感染中常見(jiàn)的癥狀是發(fā)熱。2．菌尿和膿尿不推薦單純根據(jù)菌尿和膿尿的情況對(duì)可能發(fā)生的有癥狀感染進(jìn)行預(yù)測(cè)。（二）導(dǎo)管相關(guān)感染的治療1．無(wú)癥狀菌尿的治療大多數(shù)的無(wú)癥狀菌尿不推薦使用抗菌藥物治療。以下情況下推薦根據(jù)具體情況應(yīng)用適當(dāng)抗菌藥物：(1)為處理由特別有毒力的微生物造成的院內(nèi)感染，而作為控制性治療方案的一部分；(2)具有出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)感染風(fēng)險(xiǎn)的患者（如粒細(xì)胞減少癥、免疫抑制等）；(3)泌尿系手術(shù)的患者；(4)患者由引起高菌血癥發(fā)生率的菌株感染，例如粘質(zhì)沙雷氏菌；第二十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染2．有癥狀感染的治療(1)關(guān)于導(dǎo)管的處理：推薦在取尿樣培養(yǎng)前及應(yīng)用抗菌藥物治療前更換留置時(shí)間超過(guò)7天的導(dǎo)管。導(dǎo)管的移除推薦作為治療的一部分。如有必要繼續(xù)應(yīng)用導(dǎo)管引流，可更換新導(dǎo)管或采用其他方式，如陰莖套引流、恥骨上引流等。(2)關(guān)于抗菌藥物的應(yīng)用：初始選擇可采用經(jīng)驗(yàn)用藥通?？山o予廣譜抗菌藥物。當(dāng)?shù)玫侥蚺囵B(yǎng)的結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病原體對(duì)藥物的敏感性進(jìn)行調(diào)整。在用藥后48~72小時(shí)應(yīng)對(duì)治療情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果患者癥狀很快消失，通常治療5～7天是足夠的；癥狀較重的患者通常治療需要10～14天。偶爾尿培養(yǎng)可顯示念珠菌感染，通常是沒(méi)有癥狀并不治而愈。如果有證據(jù)顯示是由該菌引起的復(fù)雜感染，全身抗真菌治療可能是其適應(yīng)證。不推薦長(zhǎng)期無(wú)根據(jù)使用抗菌藥物治療。第二十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染（三）導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防1．推薦采用封閉引流系統(tǒng)。2．嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管引流的適應(yīng)證和拔除指征，盡量減少不必要的插管和不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期留管。3．如果因病情原因?qū)蚬懿荒芤瞥?，除定期更換導(dǎo)管外，推薦恥骨上引流（男性）和間歇導(dǎo)尿。4．導(dǎo)管材質(zhì)的選擇含銀合金導(dǎo)尿管可減少無(wú)癥狀菌尿的發(fā)生，但僅限于一周以內(nèi)，在某些情況下可以考慮使用。長(zhǎng)期留管最好選擇硅酮膠材質(zhì)的導(dǎo)管。

第二十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論導(dǎo)管相關(guān)的尿路感染5．導(dǎo)管相關(guān)的管理留置導(dǎo)管應(yīng)在無(wú)菌的環(huán)境下進(jìn)行；操作中使用足夠的潤(rùn)劑和盡可能小號(hào)的導(dǎo)管；應(yīng)常規(guī)使用封閉引流；推薦對(duì)留管的患者給予充分的液體來(lái)確保足夠的尿流。更換導(dǎo)管的時(shí)間不應(yīng)長(zhǎng)于生產(chǎn)商推薦的時(shí)限。如出現(xiàn)有癥狀感染、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管結(jié)殼或引流不暢等情況均更換；在使用高劑量廣譜非腸道給藥的抗菌藥物的情況下導(dǎo)管應(yīng)經(jīng)常更換；當(dāng)患者發(fā)熱，不能排除來(lái)源于泌尿道的有癥狀感染時(shí)，應(yīng)更換導(dǎo)管并進(jìn)行尿培養(yǎng)等相關(guān)檢查。6．不推薦對(duì)導(dǎo)尿管、尿道或集尿袋應(yīng)用抗菌藥物。7．對(duì)于長(zhǎng)期留管的患者不推薦進(jìn)行膀胱沖洗。8．留置尿管10年及以上者應(yīng)行膀胱癌篩查。第二十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論

尿膿毒血癥（一）定義尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(systemicinflammatorresponsesyndrome，SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。

（二）流行病學(xué)約5%的膿毒血癥為尿源性，死亡率可高達(dá)1/5。尿膿毒血癥主要致病菌是革蘭陰性菌，真菌引起的膿毒血癥比率逐漸上升。（三）臨床表現(xiàn)包括尿路感染、伴隨的其他潛在疾病和感染性休克三方面。（四）診斷當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象(SIRS)即可診斷為尿膿毒血癥。第二十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論

尿膿毒血癥表15-3感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)感染人體正常無(wú)菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的）菌血病通過(guò)培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時(shí)性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對(duì)各種不同損傷的臨床反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具備以下2個(gè)或2個(gè)以上條件：體溫>38℃或<36℃心率>90次／分鐘呼吸頻率>20次／分鐘，或PaC02<32mmHg(<4.3kPa)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×l09/L或<4×l09/L或未成熟細(xì)胞≥10%膿毒血癥由于感染而導(dǎo)致炎癥過(guò)程激活

第二十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論

尿膿毒血癥疾病標(biāo)準(zhǔn)低血壓無(wú)其他原因引起的收縮壓<90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降>40mmHg嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓感染性休克在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常，血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常難治性感染休克感染性休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)并對(duì)輸液和藥物介入治療無(wú)反應(yīng)第二十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論

尿膿毒血癥（五）尿膿毒血癥的治療推薦泌尿外科醫(yī)生和重癥監(jiān)護(hù)專家以及感染性疾病專家合作來(lái)管理病人。治療包含以下4個(gè)基本策略：

1．復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（推薦）(1)擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到8～12mmHg，尿量0.5ml/(kg·h)以上，以及65mmHg≤平均血壓≤90mmHg。(2)如果平均血壓不能到達(dá)65～90mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性藥物。(3)氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度≥70%。(4)如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到≥70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積≥30%。第二十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二節(jié)各論尿膿毒血癥

2．抗菌藥物治療（膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）（推薦）一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。如患者是社區(qū)感染，大腸埃希菌和其他腸桿菌科可能是主要的病原體，可以有針對(duì)性的選擇抗菌藥物。對(duì)于院內(nèi)尿路感染引起的繼發(fā)性尿膿毒癥患者（尤其是泌尿外科介入操作以后或長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者），如果治療沒(méi)有或者只有部分反應(yīng)，應(yīng)使用抗假單胞菌的第三代頭孢菌素或哌拉西林／他唑巴坦或碳青霉烯類(lèi)，可能覆蓋包括多重耐藥細(xì)菌在內(nèi)的大部分細(xì)菌。

3．控制合并因素（推薦）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。這是治療策略中的關(guān)鍵措施。第二十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用

1．各型妊娠期尿路感染的特點(diǎn)和藥物治療(1)無(wú)癥狀菌尿：推薦在妊娠早期行尿培養(yǎng)檢查，若結(jié)果陽(yáng)性應(yīng)及時(shí)治療。推薦根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予5~7天抗菌藥物治療，治療后1～4周應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。(2)急性膀胱炎：妊娠期有癥狀的尿路感染主要表現(xiàn)為急性膀胱炎。推薦根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予7天抗菌藥物治療，如果來(lái)不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可給予二代頭孢菌素、三代頭孢菌素、阿莫西林、呋喃妥因或磷霉素治療。治療1周后應(yīng)再行尿培養(yǎng)檢查了解治療效果。若反復(fù)發(fā)作急性膀胱炎推薦每日睡前口服頭孢呋辛125～250mg或呋喃妥因50mg直至產(chǎn)褥期，以預(yù)防復(fù)發(fā)。

第二十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日(3)急性腎盂腎炎：推薦首先根據(jù)尿培養(yǎng)或血培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗菌藥物靜脈輸液治療，如果來(lái)不及等待藥敏試驗(yàn)結(jié)果可選擇二代頭孢菌素、或三頭孢菌素、或氨基青霉素加?內(nèi)酰胺酶抑制劑(BLI)治療。癥狀好轉(zhuǎn)后應(yīng)繼續(xù)口服抗菌藥物至少14天。第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用第三十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

2．妊娠期患者抗菌藥物應(yīng)用的注意事項(xiàng)妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用需考慮藥物對(duì)母體和胎兒兩方面的影響：(1)對(duì)胎兒有致畸或明顯毒性作用者，如四環(huán)素類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等，妊娠期避免應(yīng)用。(2)對(duì)母體和胎兒均有毒性作用者，如氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）等，妊娠期避免應(yīng)用；確有應(yīng)用指征時(shí)，須在血藥濃度監(jiān)測(cè)下使用，以保證用藥安全有效。(3)藥物毒性低，對(duì)胎兒及母體均無(wú)明顯影響，也無(wú)致畸作用者，妊娠期感染時(shí)可選用。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)等?內(nèi)酰胺類(lèi)和磷霉素等均屬此種情況。推薦用藥時(shí)參考美國(guó)食品藥品管理局(FDA)按照藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)（表15-4）。第三十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

FDA分類(lèi)抗菌藥物A．在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B．動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性；但人類(lèi)研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有毒性，但人類(lèi)研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)青霉素類(lèi)+p內(nèi)酰胺酶抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比萘芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C．動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南／西司他丁氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥／甲氧芐啶氟喹諾酮類(lèi)利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D．已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)X．對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙硫異煙胺利巴韋林表15-4抗茵藥物在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)第三十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

注：(1)妊娠期感染時(shí)用藥可參考表中分類(lèi)，以及用藥后患者的受益程度及可能的風(fēng)險(xiǎn)，充分權(quán)衡后決定A類(lèi)：妊娠期患者可安全使用；B類(lèi)：有明確指征時(shí)慎用；C類(lèi)：在確有應(yīng)用指征時(shí)，充分權(quán)衡利弊決定是否選用；D類(lèi)：避免應(yīng)用．但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察下慎用；X類(lèi)：禁用(2)妊娠期患者接受氨基糖苷類(lèi)、萬(wàn)古霉素（去甲萬(wàn)古霉素）、氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶時(shí)必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案第三十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

（二）肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用肝功能不全時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用有以下幾種情況：1．主要經(jīng)肝臟清除的藥物，肝功能不全時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量應(yīng)用，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括紅霉素酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類(lèi)。2．藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能不全時(shí)清除減少，可導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，肝功能不全患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、四環(huán)素類(lèi)、磺胺藥等屬此類(lèi)。第三十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

3．藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能不全者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能不全的患者血藥濃度升高尤為明顯。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。脲基青霉素中的美洛西林和哌拉西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢噻吩等屬此類(lèi)。4．藥物主要經(jīng)腎排泄，肝功能不全者不需調(diào)整劑量。青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、碳青霉烯類(lèi)、萬(wàn)古霉素及喹諾酮類(lèi)（不包括培氟沙星）屬此類(lèi)。氨基糖苷類(lèi)盡管主要經(jīng)腎排泄，但肝病患者的腎毒性發(fā)生率明顯增高，因此應(yīng)用時(shí)仍需注意。具體藥物的選擇參見(jiàn)表15-5，使用某種藥物前應(yīng)仔細(xì)閱讀其說(shuō)明書(shū)，結(jié)合患者的病情調(diào)整劑量和給藥方式。第三十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

抗菌藥物肝功能不全時(shí)的應(yīng)用青霉素慶大霉素萬(wàn)古霉素氧氟沙星按原治療量應(yīng)用頭孢唑啉妥布霉素去甲萬(wàn)古霉素左氧氟沙星頭孢他啶阿米卡星等氨基糖苷類(lèi)多粘菌素環(huán)丙沙星諾氟沙星哌拉西林頭孢噻吩紅霉素甲硝唑嚴(yán)重肝病時(shí)減量慎用阿洛西林頭孢噻肟克林霉素氟羅沙星美洛西林頭孢曲松氟胞嘧啶羧芐西林頭孢哌酮伊曲康唑林可霉素培氟沙星異煙肼*肝病時(shí)減量慎用紅霉素酯化物兩性霉素B磺胺藥肝病時(shí)避免應(yīng)用四環(huán)素類(lèi)酮康唑氯霉素咪康唑利福平特比萘芬注：*活動(dòng)性肝病時(shí)避免應(yīng)用表15-5肝功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用第三十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

（三）腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用1．基本原則許多抗菌藥物在人體內(nèi)主要經(jīng)腎排出，而某些抗菌藥物具有腎毒性，腎功能不全的感染患者應(yīng)用抗菌藥物的原則如下：(1)根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。(2)根據(jù)患者腎功能不全程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。(3)確有應(yīng)用腎毒性抗菌藥物指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。第三十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

2．抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性，腎功能不全時(shí)抗菌藥物的選用有以下幾種情況：(1)主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能不全者，維持原治療量或劑量略減。

(2)主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能不全者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。

(3)腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能不全者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度（以內(nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn)）減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。具藥物的選擇參見(jiàn)表15-6。第三十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

表15-6腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能不全時(shí)的應(yīng)用紅霉素、阿奇霉氨芐西林頭孢哌酮氨芐西林／舒巴坦氯霉素可應(yīng)用，按原治療量或略減量素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)阿莫西林頭孢曲松阿莫西林／克拉維酸兩性霉素B利福平哌拉西林頭孢噻肟替卡西林／克拉維酸異煙肼克林霉素美洛西林頭孢哌酮／舒巴坦哌拉西林／三唑巴坦甲硝唑多西環(huán)素苯唑西林伊曲康唑口服液青霉素頭孢氨芐頭孢唑肟氧氟沙星磺胺甲惡唑可應(yīng)用，治療量需減少羧芐西林頭孢拉定頭孢吡肟左氧氟沙星甲氧芐啶阿洛西林頭孢呋辛氨曲南加替沙星氟康唑頭孢唑啉頭孢西丁亞胺培南／西司他丁環(huán)丙沙星吡嗪酰胺頭孢噻吩頭孢他啶美羅培南第三十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)特殊情況下的抗菌藥物應(yīng)用

表15-6腎功能不全患者抗菌藥物的應(yīng)用抗菌藥物腎功能不全時(shí)的應(yīng)用慶大霉素萬(wàn)古霉素避免使用，確有指征應(yīng)用者調(diào)整給藥方案妥布霉素去甲萬(wàn)古霉素奈替米星替考拉寧阿米卡星氟胞嘧啶卡那霉素伊曲康唑靜脈注射劑鏈霉素四環(huán)素呋喃妥因特比萘芬不宜選用

土霉素萘啶酸注：*需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，或按內(nèi)生肌酐清除率（也可自血肌酐值計(jì)算獲得）調(diào)整給藥劑量或給藥間期。第四十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用（一）幾點(diǎn)注意事項(xiàng)1．圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的目的是預(yù)防手術(shù)后切口感染，預(yù)防清潔一污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染，以及治療已存在的感染。2．應(yīng)用抗菌藥物只是預(yù)防和治療感染的一部分，精心的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中嚴(yán)格的無(wú)菌操作及術(shù)后全面的護(hù)理都是保證患者順利康復(fù)的重要部分。3．圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用應(yīng)掌握正確的給藥時(shí)機(jī)和劑量，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況全面分析后決定給藥方案。4．某些危險(xiǎn)因素會(huì)影響圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用，參見(jiàn)表15-7。第四十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用表15-7圍手術(shù)期感染的危險(xiǎn)因素一般危險(xiǎn)因素特殊危險(xiǎn)因素高齡術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)或近期曾住院營(yíng)養(yǎng)不良反復(fù)發(fā)作泌尿系感染史免疫功能受損涉及腸道的手術(shù)糖尿病有菌落定殖吸煙長(zhǎng)期引流過(guò)度肥胖存在尿路梗阻同時(shí)存在遠(yuǎn)處感染病灶存在泌尿系結(jié)石第四十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用（二）常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)的分類(lèi)按照1999年美國(guó)疾病預(yù)防和控制中心(CDC)外科手術(shù)感染預(yù)防指南中對(duì)外科手術(shù)切口的分類(lèi)，將常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)分為4類(lèi)，參見(jiàn)表15-8。分類(lèi)常見(jiàn)泌尿外科手術(shù)清潔手術(shù)根治性腎切除術(shù)，腎上腺切除術(shù)，腹腔鏡根治性腎切除術(shù)，腹腔鏡腎上腺切除術(shù)，腹腔鏡腎囊腫去頂術(shù)，腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，腹腔鏡隱睪切除術(shù)等清潔—污染手術(shù)腎部分切除術(shù)，根治性前列腺切除術(shù)，腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，腎盂成形術(shù)，膀胱部分切除術(shù)，陰囊手術(shù)，腹腔鏡腎部分切除術(shù)，腹腔鏡根治性前列腺切除術(shù)，腹腔鏡腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，腹腔鏡腎盂成形術(shù)，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)(TURP)，經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(TURBt)，輸尿管鏡碎石術(shù)(TUL)，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PNL)等污染手術(shù)使用腸管的尿流改道術(shù)，感染性結(jié)石手術(shù)等感染手術(shù)尿路開(kāi)放性創(chuàng)傷，腎感染的手術(shù)等第四十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

（三）預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇及給藥方法1．預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用。清潔手術(shù)（理論上講清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；異物植入手術(shù)；高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群）或清潔．污染手術(shù)推薦應(yīng)用一代頭孢菌素，污染手術(shù)推薦應(yīng)用二代頭孢菌素。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。第四十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用2．給藥方法接受清潔手術(shù)者，術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，需要手術(shù)中給予第2劑。藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短（<2小時(shí)）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔一污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第四十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用（四）常用有創(chuàng)性診斷操作的抗菌藥物應(yīng)用1．尿動(dòng)力學(xué)檢查通常情況下在尿動(dòng)力學(xué)檢查前后不需使用抗菌藥物，在患者有菌尿、留置尿管、近期曾發(fā)生尿路感染、大量殘余尿、脊髓損傷等危險(xiǎn)因素存在時(shí)，推薦在檢查后24小時(shí)內(nèi)給予單次口服二代頭孢菌素、或氟喹諾酮類(lèi)、或復(fù)方磺胺甲惡唑。

2．經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢多數(shù)研究采用至少用藥3天的方案。推薦在穿刺前2小時(shí)口服氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星，500mgqd），穿刺后繼續(xù)服用，總用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。如果穿刺前有菌尿等危險(xiǎn)因素存在，可延長(zhǎng)用藥時(shí)間至96小時(shí)?？紤]到存在對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥的大腸埃希菌，也可應(yīng)用二代頭孢菌素或三代頭孢菌素。穿刺后應(yīng)密切觀察患者的體溫，高熱時(shí)應(yīng)及時(shí)行血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用敏感的抗菌藥物治療。

3．膀胱鏡檢查推薦在檢查前1小時(shí)單次口服氟喹諾酮類(lèi)、或二代頭孢菌素、或復(fù)方磺胺甲惡唑，如果存在以上列舉的危險(xiǎn)因素應(yīng)延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間，但不超過(guò)72小時(shí)。第四十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用（五）ESWL的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用對(duì)不存在表15-7中危險(xiǎn)因素的非復(fù)雜性腎或輸尿管結(jié)石患者不推薦預(yù)防性使用抗菌藥物。存在以上危險(xiǎn)因素者，推薦ESWL前30~60分鐘靜脈輸注二代或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加BLI或復(fù)方磺胺甲惡唑作為預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，并密切觀察病情變化，若出現(xiàn)癥狀性尿路感染或菌血癥表現(xiàn)應(yīng)進(jìn)一步治療，否則抗菌藥物使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。對(duì)ESWL前存在尿路感染者應(yīng)根據(jù)尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予治療。第四十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用（六）腔內(nèi)手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用1．TURP推薦在術(shù)前30分鐘靜脈輸注青霉素類(lèi)、或氨基青霉素加BLI、或二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，當(dāng)對(duì)以上藥物過(guò)敏時(shí)可換用氨基糖苷類(lèi)，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用，總用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。2．TURBt推薦在手術(shù)前30～60分鐘靜脈輸注青霉素類(lèi)、二代或三代頭孢菌素、或氨基青霉素加BLI、或氟喹諾酮類(lèi)、或復(fù)方磺胺甲惡唑，抗菌藥物使用時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。當(dāng)有下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、腫瘤較大伴壞死、腫瘤切除時(shí)間長(zhǎng)、殘留腫瘤等危險(xiǎn)因素時(shí)，可延長(zhǎng)抗菌藥物使用時(shí)間至72小時(shí)。第四十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用3．輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡手術(shù)對(duì)單純輸尿管鏡檢查、輸尿管下段碎石術(shù)或經(jīng)皮腎鏡手術(shù)，沒(méi)有其他危險(xiǎn)因素存在者，考慮到手術(shù)難度不大，手術(shù)時(shí)間較短，推薦在術(shù)前30～60分鐘靜脈輸注氟喹諾酮類(lèi)、或頭孢菌素類(lèi)、或青霉素類(lèi)、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲惡唑、或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑，單次用藥即可。對(duì)輸尿管中上段碎石術(shù)、嵌頓性結(jié)石、感染性結(jié)石，手術(shù)難度大、時(shí)間長(zhǎng)，或合并下尿路梗阻、糖尿病、免疫抑制、殘留結(jié)石或腫瘤等危險(xiǎn)因素者，應(yīng)在術(shù)前首次用藥后維持用藥達(dá)72小時(shí)。對(duì)于術(shù)前有明顯尿路感染、菌尿的患者，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)給予充分抗感染治療后再行手術(shù)。存在結(jié)石梗阻合并腎積膿或膿毒血癥者，應(yīng)行腎穿刺造瘺置管引流，積極抗休克、抗感染治療后再行二期手術(shù)治療。第四十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

（七）開(kāi)放手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)表15-5對(duì)手術(shù)的分類(lèi)而定。

1．清潔手術(shù)者不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況下可考慮應(yīng)用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)，污染機(jī)會(huì)增加；異物植入手術(shù)；高齡、營(yíng)養(yǎng)不良或免疫缺陷等高危人群。推薦在術(shù)前30～60分鐘給予青霉素類(lèi)或一代頭孢菌素，總用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。

2．清潔—污染手術(shù)者推薦在術(shù)前30～60分鐘給予頭孢菌素類(lèi)、或青霉素加BLI、或氨基青霉素加BLI、或復(fù)方磺胺甲惡唑、或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑，并維持用藥達(dá)48～72小時(shí)。

3．污染手術(shù)者推薦在術(shù)前30～60分鐘給予二代頭孢菌素、或三代頭孢菌素、或青霉素加BLI、或氨基糖苷類(lèi)+甲硝唑，并維持用藥達(dá)72—96小時(shí)。涉及腸道手術(shù)者應(yīng)加用甲硝唑，并在術(shù)前24小時(shí)口服新霉素加甲硝唑。

4．感染手術(shù)者應(yīng)盡早應(yīng)用廣譜抗菌藥物，并根據(jù)感染灶細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?。第五十?yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三節(jié)泌尿外科抗菌藥物應(yīng)用相關(guān)指南

泌尿外科圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用（八）腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)的分類(lèi)可參考表15-8，其圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用原則與相應(yīng)的開(kāi)放手術(shù)類(lèi)似。對(duì)清潔手術(shù)者，不推薦常規(guī)預(yù)防用抗菌藥物；對(duì)高危孢菌素或人群推薦術(shù)前30分鐘單次給予一代頭二代頭孢菌素即可，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)可加用一次。對(duì)清潔．污染手術(shù)者，推薦術(shù)前30分鐘給予二代或三代頭孢菌素、或青霉素加BLI，手術(shù)時(shí)每3—4小時(shí)加用一次，維持用藥時(shí)間不超過(guò)72小時(shí)。第五十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日謝謝！第五十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日尿石癥診斷治療指南解讀第五十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日指南？臨床診斷治療指南：是由不同國(guó)家或地區(qū)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)制定的用以幫助臨床醫(yī)生針對(duì)某一疾病選擇或確定適當(dāng)醫(yī)療服務(wù)或臨床操作的學(xué)術(shù)性指導(dǎo)意見(jiàn)。20世紀(jì)80年代，國(guó)際泌尿外科學(xué)界的學(xué)者就建議制定以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的泌尿外科常見(jiàn)疾病的臨床實(shí)踐指南。第五十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日制定指南的目的：為不同醫(yī)療條件下的泌尿外科醫(yī)師選擇合理的診斷方法以及治療手段提供相應(yīng)的臨床指導(dǎo)。主要意義：①有利于各種疾病診斷和治療方法的選擇與統(tǒng)一；②有利于不同治療方式的療效比較；③有利于各地區(qū)診療水平的比較和提高；④通過(guò)提高泌尿外科醫(yī)師的臨床診療水平，進(jìn)一步維護(hù)患者的利益；⑤有利于在統(tǒng)一認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行學(xué)術(shù)交流。第五十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日尿石癥概述第五十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日概述泌尿系結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，在泌尿外科住院病人中占居首位。歐美國(guó)家的流行病學(xué)資料顯示，5％～10％的人在其一生中至少發(fā)生1次泌尿系結(jié)石，歐洲泌尿系結(jié)石年新發(fā)病率約為100～400／10萬(wàn)人。我國(guó)泌尿系結(jié)石發(fā)病率為1％～5％，南方高達(dá)5％～10％；年新發(fā)病率約為150～200／10萬(wàn)人，其中25％的患者需住院治療。近年來(lái)，我國(guó)泌尿系結(jié)石的發(fā)病率有增加趨勢(shì)，是世界上3大結(jié)石高發(fā)區(qū)之一。

第五十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日成石機(jī)制總體上講，尿路結(jié)石的形成是尿液中液態(tài)物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)楣虘B(tài)物質(zhì)的過(guò)程。尿中成石物質(zhì)含量過(guò)高所致的尿過(guò)飽和是驅(qū)動(dòng)結(jié)石形成的能量來(lái)源。過(guò)飽和supersaturation（SS）是指溶液中溶質(zhì)的濃度超過(guò)其溶解度。結(jié)石抑制因子：枸櫞酸鹽，鎂，焦磷酸鹽，TH蛋白，降鈣素，尿橋蛋白和葡胺聚糖等。這些結(jié)晶抑制因子主要是針對(duì)臨床上最常見(jiàn)的草酸鈣和磷酸鈣結(jié)石而言。第五十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因尿石的病因復(fù)雜，不同性質(zhì)的結(jié)石可能是由相同的病因所致，而同一性質(zhì)的結(jié)石可能是由不同病因所致。除感染性結(jié)石以外，尿路結(jié)石大多是由人體代謝異常所致．第五十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日分類(lèi)（一）病因分類(lèi)

1.代謝性結(jié)石2.感染性結(jié)石

3.藥物性結(jié)石4.特發(fā)性結(jié)石（二）晶體成分分類(lèi)

1.含鈣結(jié)石2.非含鈣結(jié)石（三）部位分類(lèi)

1.上尿路結(jié)石2.下尿路結(jié)石（四）Ｘ線分類(lèi)

1.陽(yáng)性結(jié)石2.陰性結(jié)石第六十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日結(jié)石成份主要成分分類(lèi)5大類(lèi)：胱氨酸，尿酸，磷酸銨鎂，純磷酸鈣，草酸鈣或混合性結(jié)石。前四種占15-20%。上尿路大多為草酸鈣結(jié)石，膀胱結(jié)石多為磷酸銨鎂結(jié)石。第六十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日尿石癥診斷第六十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日診斷癥狀、體征較多患者無(wú)癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查血液分析、尿液分析等。結(jié)石成分分析結(jié)石成分分析是確診結(jié)石性質(zhì)的方法，它還有助于縮小結(jié)石代謝評(píng)估的范圍。包括物理方法和化學(xué)方法。第六十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日影像學(xué)檢查1.B超（推薦）可以發(fā)現(xiàn)2mm以上X線陽(yáng)性及陰性結(jié)石。超聲波檢查還可以了解結(jié)石以上尿路的擴(kuò)張程度，間接了解腎實(shí)質(zhì)和集合系統(tǒng)的情況。對(duì)膀胱結(jié)石，超聲檢查能夠同時(shí)觀察膀胱和前列腺，尋找結(jié)石形成的誘因和并發(fā)癥。由于受腸道內(nèi)容物的影響，超聲波檢查診斷輸尿管中下段結(jié)石的敏感性較低。超聲可作為泌尿系結(jié)石的常規(guī)檢查方法，尤其是在腎絞痛時(shí)作為首選方法。第六十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日影像學(xué)檢查2.尿路平片（KUB平片）（推薦）尿路平片可以發(fā)現(xiàn)90%左右X線陽(yáng)性結(jié)石，能夠大致地確定結(jié)石的位置、形態(tài)、大小和數(shù)量，并且初步地提示結(jié)石的化學(xué)性質(zhì)?？梢宰鳛榻Y(jié)石檢查的常規(guī)方法。在尿路平片上，不同成分的結(jié)石顯影程度依次為：草酸鈣、磷酸鈣和磷酸鎂銨、胱氨酸、含尿酸鹽結(jié)石。單純性尿酸結(jié)石和黃嘌呤結(jié)石能夠透過(guò)X線（X線陰性），胱氨酸結(jié)石的密度低，后者在尿路平片上的顯影比較淡。第六十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日

影像學(xué)檢查

3.靜脈尿路造影（IVU）（推薦）靜脈尿路造影應(yīng)該在尿路平片的基礎(chǔ)上進(jìn)行，可了解尿路的解剖，確定結(jié)石在尿路的位置，發(fā)現(xiàn)尿路平片上不能顯示的X線陰性結(jié)石，鑒別平片上可疑的鈣化灶。還可以了解分側(cè)腎臟的功能，確定腎積水程度。在一側(cè)腎臟功能?chē)?yán)重受損或者使用普通劑量造影劑而腎臟不顯影的情況下，采用加大造影劑劑量（雙劑量或大劑量）或者延遲拍片的方法往往可以達(dá)到腎臟顯影的目的。腎絞痛發(fā)作時(shí)，由于急性尿路梗阻往往會(huì)導(dǎo)致尿路不顯影或顯影不良，因此對(duì)結(jié)石的診斷會(huì)帶來(lái)困難。第六十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日影像學(xué)檢查4.CT掃描（可選擇）泌尿系結(jié)石的診斷通常不需要做CT檢查。進(jìn)行二維及三維重建。能夠檢出其他常規(guī)影像學(xué)檢查中容易遺漏的小結(jié)石。CT診斷結(jié)石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷，可以作為X線檢查的重要補(bǔ)充。增強(qiáng)CT能夠顯示腎臟積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映了腎功能的改變情況。第六十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日影像學(xué)檢查5.逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影（可選擇）屬于創(chuàng)傷的檢查方法，不作為常規(guī)檢查手段。僅在靜脈尿路造影不顯影或顯影不良以及懷疑是X線陰性結(jié)石、需要作進(jìn)一步的鑒別診斷時(shí)應(yīng)用。第六十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日影像學(xué)檢查6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）尿路結(jié)石的診斷效果極差，因而一般不用于結(jié)石的檢查。磁共振水成像（MRU）能夠了解上尿路梗阻的情況，而且不需要造影劑即可獲得與靜脈尿路造影同樣的效果，不受腎功能改變的影響。因此，對(duì)于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。第六十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日影像學(xué)檢查7.放射性核素（可選擇）放射性核素檢查不能直接顯示泌尿系結(jié)石，它可以顯示泌尿系統(tǒng)的形態(tài)，提供腎臟血流灌注、腎功能及尿路梗阻情況等信息，因此對(duì)手術(shù)方案的選擇以及手術(shù)療效的評(píng)價(jià)具有一定價(jià)值。此外，腎動(dòng)態(tài)顯影還可以用于評(píng)估體外沖擊波碎石對(duì)腎功能的影響情況第七十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日尿石癥治療第七十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療目的：最大限度地去除結(jié)石，控制尿路感染和保護(hù)腎功能。第七十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療—腎絞痛的治療（一）腎絞痛治療

1.藥物治療

腎絞痛是泌尿外科的常見(jiàn)急癥，需緊急處理，應(yīng)用藥物前注意與其他急腹癥仔細(xì)鑒別。目前緩解腎絞痛的藥物較多，各地可以根據(jù)自身?xiàng)l件和經(jīng)驗(yàn)靈活地應(yīng)用藥物。

1）非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛抗炎藥物：如消炎痛栓

2）阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥：如杜冷丁、嗎啡

3）解痙藥：阿托品、山莨菪堿

對(duì)首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開(kāi)始，如果疼痛持續(xù)，可換用其他藥物。嗎啡和其他阿片類(lèi)藥物應(yīng)該與阿托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。

第七十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療—腎絞痛的治療2.外科治療當(dāng)疼痛不能被藥物緩解或結(jié)石直徑大于6mm時(shí)，應(yīng)考慮采取外科治療措施。其中包括：

（1）體外沖擊波碎石治療（ESWL），將ESWL作急癥處置的措施，通過(guò)碎石不但能控制腎絞痛，而且還可以迅速解除梗阻。

（2）輸尿管內(nèi)放置支架，還可以配合ESWL治療。

（3）經(jīng)輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

（4）經(jīng)皮腎造瘺引流術(shù)，特別適用于結(jié)石梗阻合并嚴(yán)重感染的腎絞痛病例。

第七十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療—排石治療（二）排石治療

臨床上絕大多數(shù)尿路結(jié)石可以通過(guò)微創(chuàng)的治療方法將結(jié)石粉碎并排出體外，只有少數(shù)比較小的尿路結(jié)石可以選擇藥物排石。1.排石治療的適應(yīng)證

1）結(jié)石直徑0.5~1.0cm，其中以0.6cm為適宜；

2）結(jié)石表面光滑；

3）結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻；

4）結(jié)石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；

5）特殊成分的結(jié)石，對(duì)尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；

6）經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術(shù)后的輔助治療。

第七十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療—排石治療2.排石方法包括建議排石治療1~2個(gè)月一般方法、中醫(yī)中藥、溶石療法和中西醫(yī)結(jié)合等方法。

（1）每日飲水2000~3000ml，晝夜均勻。

（2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞（推薦級(jí)別A）

（3）口服α-受體阻滯劑（坦索羅辛可以使輸尿管下段平滑肌松弛，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出）或鈣離子通道拮抗劑。（推薦級(jí)別B）

（4）中醫(yī)中藥、針灸療法等。治療以清熱利濕，通淋排石為主，佐以理氣活血、軟堅(jiān)散結(jié)。常用的成藥有金錢(qián)草、腎石通；

（5）溶石療法：推薦應(yīng)用于尿酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。

（6）適度運(yùn)動(dòng)：根據(jù)結(jié)石部位的不同選擇體位排石。

第七十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療（三）腎結(jié)石的治療----方法選擇目前常用的治療方法包括：體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PNL）輸尿管軟鏡腹腔鏡取石術(shù)開(kāi)放手術(shù)等。第七十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療2.體外沖擊波碎石術(shù)適應(yīng)癥：多數(shù)上尿路結(jié)石適用，直徑小于20mm結(jié)石禁忌證：孕婦（絕對(duì)禁忌）、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭，嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等。ESWL的療效除了與結(jié)石的大小有關(guān)外，還與結(jié)石的位置、化學(xué)成分以及解剖異常有關(guān)。

ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間：推薦ESWL治療次數(shù)不超過(guò)3~5次，否則，應(yīng)該選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。治療的間隔時(shí)間目前無(wú)確定的標(biāo)準(zhǔn)，但多數(shù)的學(xué)者通過(guò)研究腎損傷后修復(fù)的時(shí)間，認(rèn)為間隔的時(shí)間以10~14天為宜。

第七十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療3.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）

適應(yīng)證：

1）所有需開(kāi)放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。2）輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.5cm的大結(jié)石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無(wú)效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。

3）特殊類(lèi)型的腎結(jié)石，包括小兒腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無(wú)積水的腎結(jié)石等。

第七十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療3經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)禁忌證:

1）未糾正的全身出血性疾病。

2）嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全，無(wú)法承受手術(shù)者。

3）未控制的糖尿病和高血壓者。

4）盆腔游走腎或重度腎下垂者。

5）脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證，但可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位手術(shù)。

6）服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者，需停藥2周，復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。

常見(jiàn)并發(fā)癥及其處理：

主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。

第八十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療4輸尿管鏡取石術(shù)

逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主,其損傷介于ESWL和PNL兩者之間。隨著輸尿管鏡和激光技術(shù)的發(fā)展，逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(＜2cm)和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果。

適應(yīng)證：

1）ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石（＜2cm）。

2）ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。

3）嵌頓性腎下盞結(jié)石，ESWL治療的效果不好。

4）極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形，建立PNL通道困難。

5）結(jié)石堅(jiān)硬（如一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等），不利于ESWL治療。

6）伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石。

第八十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療4輸尿管鏡取石術(shù)

禁忌證：

1）不能控制的全身出血性疾病。

2）嚴(yán)重的心肺功能不全，無(wú)法耐受手術(shù)。

3）未控制的泌尿道感染。

4）嚴(yán)重尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無(wú)法解決。

5）嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。并發(fā)癥及其處理參見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分。第八十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療5開(kāi)放手術(shù)

腎結(jié)石病例中開(kāi)放手術(shù)僅占1~5.4%。但是，開(kāi)放性手術(shù)取石在某些情況下仍具有極其重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。適應(yīng)證:

1）ESWL、URS和（或）PNL作為腎結(jié)石治療方式存在禁忌證。

2）ESWL、PNL、URS手術(shù)治療失敗，或上述治療方式出現(xiàn)并發(fā)癥需開(kāi)放手術(shù)處理。

3）存在同時(shí)需要開(kāi)放手術(shù)處理的疾病，例如腎內(nèi)集合系統(tǒng)解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉(zhuǎn)不良等。

可供選擇的手術(shù)方式:

1）單純性腎盂或腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)。

2）腎盂腎實(shí)質(zhì)聯(lián)合切開(kāi)取石術(shù)。

3）無(wú)萎縮性腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。

4）放射狀腎實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石術(shù)。

5）腎臟部分切除術(shù)和全切除術(shù)。

第八十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療6溶石治療

溶石治療是通過(guò)化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，以達(dá)到完全清除結(jié)石的目的，是一種有效的輔助治療方式，常作為體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡取石、輸尿管鏡碎石及開(kāi)放手術(shù)取石后的輔助治療。感染性結(jié)石、胱氨酸結(jié)石、尿酸結(jié)石可進(jìn)行溶石治療。

第八十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療7特殊類(lèi)型腎結(jié)石的治療（1~9）1）鹿角形腎結(jié)石2009年制訂了《鹿角形腎結(jié)石診斷治療指南》。治療原則：1）新確診的應(yīng)積極治療。2）對(duì)于大多是患者，開(kāi)放手術(shù)不宜作為首選。3）積極尋找成因，采取措施，降低復(fù)發(fā)率。第八十五頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療7特殊類(lèi)型腎結(jié)石的治療----鹿角形腎結(jié)石推薦的方案：1）大多數(shù)病例PNL為首選。2）大多數(shù)病例不宜首選單純ESWL治療的方案。3）胱氨酸鹿角形結(jié)石患者不宜接受單純ESWL治療的方案。4）如果采取PNL和ESWL聯(lián)合治療的方案，最后的步驟應(yīng)該是PNL。第八十六頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療7特殊類(lèi)型腎結(jié)石的治療----鹿角形腎結(jié)石可選擇的方案：1）單純ESWL治療適用于患腎集合系統(tǒng)正常的小體積鹿角形結(jié)石患者。2）對(duì)體積大的鹿角形結(jié)石患者或者伴集合系統(tǒng)解剖異常等情況、不能明確合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)去除結(jié)石時(shí)，可考慮采用開(kāi)放手術(shù)治療。3）兒童的鹿角形結(jié)石可考慮單純ESWL治療或與PNL聯(lián)合。第八十七頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療7特殊類(lèi)型腎結(jié)石的治療2）馬蹄腎腎結(jié)石

依照前面所提到的一般結(jié)石的處理原則進(jìn)行治療。需要強(qiáng)調(diào)的是，患者通常根據(jù)腎在體表的投影，取俯臥位行ESWL治療（即沖擊波從前腹進(jìn)入體內(nèi)）。3）孤立腎腎結(jié)石孤立腎病人由于代償性腎增大，腎皮質(zhì)厚，在PNL中，穿刺、擴(kuò)張時(shí)容易出血，選擇合理的通道大小及取石次數(shù)。手術(shù)的關(guān)鍵在于解除梗阻，改善腎功能。無(wú)條件時(shí)采用開(kāi)放手術(shù)。4）移植腎結(jié)石推薦腎移植伴腎結(jié)石的患者采用ESWL和PNL治療。第八十八頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療7特殊類(lèi)型腎結(jié)石的治療5）腎盞憩室結(jié)石腎盞憩室結(jié)石可采用ESWL、PNL（如可能）或逆行輸尿管軟鏡來(lái)處理。后腹腔鏡手術(shù)也可用于治療腎盞憩室結(jié)石。6）盆腔腎腎結(jié)石推薦ESWL治療，必要時(shí)開(kāi)放或腹腔鏡手術(shù)。7）海綿腎結(jié)石較大的結(jié)石或結(jié)石排至腎盂或腎盞引起梗阻時(shí)，可采用ESWL、URL或PNL治療?？诜蹤此嶂苿┘熬S生素B6、增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長(zhǎng)。第八十九頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療--腎結(jié)石的治療7特殊類(lèi)型腎結(jié)石的治療8）小兒腎結(jié)石

小兒腎結(jié)石一般可用ESWL治療，因小兒的代償能力較強(qiáng)，排石能力較成人強(qiáng)，單純碎石的指征較成人稍寬。若結(jié)石較大而梗阻不嚴(yán)重，應(yīng)先置雙J管后碎石；如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重,則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。一般情況下不宜雙側(cè)同時(shí)碎石或經(jīng)皮取石。

9）過(guò)度肥胖病人對(duì)于過(guò)度肥胖的患者，病人皮膚至結(jié)石的距離過(guò)大，ESWL定位困難，因而不易成功，推薦選用PNL或開(kāi)放手術(shù)。第九十頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療—輸尿管結(jié)石的治療1治療選擇目前治療輸尿管結(jié)石的方法有ESWL、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開(kāi)放手術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過(guò)ESWL和輸尿管腎鏡碎石術(shù)治療均可取得滿意的療效。第九十一頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療—輸尿管結(jié)石的治療2體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）ESWL療效與結(jié)石的大小、結(jié)石被組織包裹程度及結(jié)石成分有關(guān)，大而致密的結(jié)石再次治療率比較高。對(duì)直徑≤1cm上段輸尿管結(jié)石首選ESWL，＞1cm的結(jié)石可選擇ESWL、輸尿管鏡（URS）和PNL取石；對(duì)中下段輸尿管結(jié)石可選用ESWL和URS。

第九十二頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療—輸尿管結(jié)石的治療3輸尿管鏡取石術(shù)

適應(yīng)證

1）輸尿管下段結(jié)石。

2）輸尿管中段結(jié)石。

3）ESWL失敗后的輸尿管上段結(jié)石。

4）ESWL后的“石街”。

5）結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤。

6）X線陰性的輸尿管結(jié)石。

7）停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石而ESWL困難。

禁忌證（參見(jiàn)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)部分）

第九十三頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療—輸尿管結(jié)石的治療輸尿管鏡取石術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率與所用的設(shè)備、術(shù)者的技術(shù)水平和病人本身的條件等有明顯關(guān)系。目前文獻(xiàn)報(bào)告并發(fā)癥的發(fā)生率為5~9%，較為嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生率0.6~1%。

1）近期并發(fā)癥及其處理：①感染；②黏膜下?lián)p傷；③假道；④穿孔；⑤輸尿管黏膜撕脫。

2）遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理

①輸尿管狹窄；②輸尿管閉塞；③輸尿管反流。第九十四頁(yè)，共一百零九頁(yè)，編輯于2023年，星期日輸尿管鏡取石術(shù)術(shù)后放置雙J管？輸尿管鏡下碎石術(shù)后是否放置雙J管，目前尚存在爭(zhēng)議。遇有下列情況，建議放置雙J管：(1)較大的嵌頓性結(jié)石（＞1cm)；(2)輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；（3）輸尿管損傷或穿孔；（4）伴有息肉形成；（5）伴有輸尿管狹窄，有/無(wú)同時(shí)行輸尿管狹窄內(nèi)切開(kāi)術(shù)；（6）較大結(jié)石碎石后碎塊負(fù)荷明顯，需待術(shù)后排石；（7）碎石不完全或碎石失敗，術(shù)后需行ESWL治療；（8）伴有明顯的