病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)小萍

（優(yōu)選）病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)控重點(diǎn)小萍本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分目錄一、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作介紹二、病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)控重點(diǎn)三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分一、全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作介紹本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作

2009年衛(wèi)生部開(kāi)展的“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)，把全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)作為“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行”啟動(dòng)的第一項(xiàng)工作，首次從政府層面組織病歷復(fù)評(píng)工作。

初評(píng)工作于去年5月份開(kāi)始，在各省、自治區(qū)、直轄市開(kāi)展，按比例評(píng)出各地病歷書寫優(yōu)秀醫(yī)院報(bào)送衛(wèi)生部參加復(fù)評(píng)評(píng)比。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作

這次復(fù)評(píng)工作分三步進(jìn)行：

第一步：先期9月份派病歷質(zhì)控專家到各省、自治區(qū)、直轄市按要求抽調(diào)病歷，封存、打包、空運(yùn)回北京；第二步：11月份從各省、自治區(qū)、直轄市抽調(diào)臨床和病歷質(zhì)控專家各40名及護(hù)理專家18名在京進(jìn)行集中評(píng)審；第三步：最后由衛(wèi)生部進(jìn)行排名，召開(kāi)全國(guó)會(huì)議公布評(píng)審結(jié)果，對(duì)獲獎(jiǎng)醫(yī)院頒獎(jiǎng)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作抽調(diào)病歷的種類：

指定日期出院病歷

指定日期死亡病歷

當(dāng)日在病房運(yùn)行病歷當(dāng)日沒(méi)有符合條件的可順延5天內(nèi)抽取。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作

抽調(diào)病歷數(shù)量：

各參評(píng)醫(yī)院抽取10份病歷，其中手術(shù)科室5份來(lái)自普外科、神經(jīng)外科、骨科、泌尿外科、心胸外科；非手術(shù)科室5份來(lái)自消化內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、腎內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科。其中死亡病歷內(nèi)外科各1份，出院病歷內(nèi)外科各2份，環(huán)節(jié)病歷內(nèi)外科各2份，共10份均來(lái)自以上十個(gè)不同科室。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作參評(píng)病歷要求：

手術(shù)科室病歷要求必須是中等以上手術(shù)，由副主任醫(yī)以上人員主刀的，全麻下開(kāi)展的手術(shù)（不包括微創(chuàng)、器官移植手術(shù)）。

非手術(shù)科室病歷要求必須是住院時(shí)間至少2周以上的疑難或危重病歷，疑難或危重病歷必須符合以下條件中的一條：1.住院期間曾住重癥監(jiān)護(hù)病房；2.醫(yī)囑病?；虿≈?；3.有過(guò)多科會(huì)診的。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量復(fù)評(píng)工作評(píng)審過(guò)程：每份病歷均要經(jīng)過(guò)2位臨床專業(yè)專家、2位病歷質(zhì)控專家、2位護(hù)理專家共6位專家評(píng)審，進(jìn)行打分、填寫評(píng)價(jià)表，并按專家所在省份和病歷抽調(diào)省份交叉考評(píng)。對(duì)一份病歷中各2位臨床、病歷質(zhì)控、護(hù)理專家評(píng)審結(jié)果分值超過(guò)20分，二次組織專家考評(píng)，以達(dá)到公平、公正地考評(píng)每一份病歷。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床專家與病歷質(zhì)控專家均用《病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》考評(píng)病歷，側(cè)重點(diǎn)不同，臨床專家側(cè)重醫(yī)師在病歷中記錄的患者診斷和治療用藥情況，考評(píng)該患者是否診斷正確，治療是否及時(shí)、合理、有效；病歷質(zhì)控專家側(cè)重病歷書寫是否格式規(guī)范，記錄及時(shí)、完整。護(hù)理專家用《護(hù)理病歷書寫質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》，對(duì)體溫單、醫(yī)囑單、一般護(hù)理記錄單、危重護(hù)理記錄單和手術(shù)護(hù)理記錄單進(jìn)行考評(píng)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分

二、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)及監(jiān)控重點(diǎn)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分三、應(yīng)用臨床信息系統(tǒng)提高醫(yī)療質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分

通過(guò)這次全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷復(fù)評(píng)工作，從評(píng)比中不僅發(fā)現(xiàn)全國(guó)各省市病歷書寫格式規(guī)范不統(tǒng)一，更重要的是從病歷中反映出診斷治療方面的缺陷。

根據(jù)評(píng)比情況，衛(wèi)生部在2002年《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）的基礎(chǔ)上，最新修訂細(xì)化了《病歷書寫基本規(guī)范》，于2010年3月1日起施行，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。同時(shí)認(rèn)可機(jī)打病歷，使醫(yī)院的數(shù)字化建設(shè)進(jìn)入一個(gè)新的領(lǐng)域。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分“數(shù)字化醫(yī)院”的主要目標(biāo)是：以病人為中心，運(yùn)用信息技術(shù)與通訊技術(shù)，再造患者服務(wù)與管理流程；以電子病歷為核心，構(gòu)建全面的數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)；以醫(yī)療業(yè)務(wù)過(guò)程控制為重點(diǎn)，強(qiáng)化醫(yī)院流程環(huán)節(jié)管理，幫助醫(yī)護(hù)與管理人員提高工作效率與質(zhì)量；本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分電子病歷

衛(wèi)生部新出臺(tái)《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，國(guó)家認(rèn)可計(jì)算機(jī)機(jī)打病歷。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分3-1.電子病歷（EMR）電子病歷基本規(guī)范衛(wèi)生部將另行制定。目前應(yīng)用的是計(jì)算機(jī)打印病歷本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分電子病歷

電子病歷不是紙質(zhì)病歷的簡(jiǎn)單電子化，它不僅包括了可記錄紙質(zhì)病歷的全部?jī)?nèi)容，還包括了檢驗(yàn)、CT、MRI、超聲、心電圖、手術(shù)麻醉等影像圖片等，使醫(yī)護(hù)人員在閱讀病歷時(shí)更直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完整性。

電子病歷實(shí)質(zhì)上是整個(gè)醫(yī)院以病人為中心的計(jì)算機(jī)信息化，其意義絕不僅限于病歷本身的管理。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分電子病歷所涉的各個(gè)環(huán)節(jié)臨床科室護(hù)理站藥房（包藥機(jī)）配液中心檢驗(yàn)科室檢查科室手術(shù)麻醉科室本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分目錄3-2、醫(yī)療質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控

按照衛(wèi)生部新出臺(tái)《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，明確了可以應(yīng)用計(jì)算機(jī)打印病歷。這是實(shí)現(xiàn)電子病歷的開(kāi)始。病歷質(zhì)控也將納入信息化管理。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分

醫(yī)療質(zhì)控體系醫(yī)務(wù)質(zhì)控護(hù)理質(zhì)控

醫(yī)療質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——質(zhì)控體系兩大質(zhì)控體系：醫(yī)務(wù)科質(zhì)控包含醫(yī)囑和病歷兩方面質(zhì)控護(hù)理部質(zhì)控質(zhì)控醫(yī)囑護(hù)理病歷本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

醫(yī)務(wù)質(zhì)控是指對(duì)醫(yī)囑和病歷兩大體系，按照環(huán)節(jié)質(zhì)量控制和終末質(zhì)量控制，結(jié)合醫(yī)院院級(jí)、科室、醫(yī)生三級(jí)監(jiān)控，全面提高電子病歷的質(zhì)量，最終使患者得到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

首頁(yè)必填項(xiàng)病歷書寫時(shí)間控制病歷內(nèi)容質(zhì)控患者狀態(tài)與病歷文書質(zhì)控診斷依據(jù)病歷質(zhì)控內(nèi)容本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、首頁(yè)必填項(xiàng)目

2、身份證號(hào)位數(shù)校驗(yàn)

3、身份證號(hào)與出生日期校驗(yàn)首頁(yè)必填項(xiàng)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分

以病人死亡為例。在病歷醫(yī)囑中搶救記錄、死亡記錄、醫(yī)囑中所體現(xiàn)的病人死亡時(shí)間必須是一致性的，并且在病案首頁(yè)中要有“尸檢”標(biāo)志。

病歷書寫時(shí)間一致性質(zhì)控。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分

病歷完整性質(zhì)控

通過(guò)制作標(biāo)準(zhǔn)的病歷模板，對(duì)病歷的完整性進(jìn)行質(zhì)控。本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

超出規(guī)定時(shí)限書寫病歷文書，需提出申請(qǐng)，經(jīng)審批后方能書寫。根據(jù)書寫時(shí)間超時(shí)長(zhǎng)短不同，審批權(quán)限分為三級(jí)，第一級(jí)是二線醫(yī)師，第二級(jí)是三線醫(yī)師，第三級(jí)是醫(yī)務(wù)科病歷書寫時(shí)間控制本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分48小時(shí)內(nèi)無(wú)主管醫(yī)生首次查房記錄24小時(shí)內(nèi)未完成入院記錄8小時(shí)內(nèi)未完成首次病程記錄24小時(shí)內(nèi)未完成手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄術(shù)后3天無(wú)上級(jí)醫(yī)師查看病人記錄一周內(nèi)無(wú)科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄住院超過(guò)48小時(shí)缺血尿便常規(guī)一般病人病程記錄超過(guò)三天病危者超過(guò)一天未記錄病程住院滿一月提示書寫階段小結(jié)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、病歷中必須寫的內(nèi)容

2、病歷中不能出現(xiàn)的內(nèi)容

3、病歷中互相矛盾的描述病歷內(nèi)容質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

根據(jù)患者狀態(tài)監(jiān)控病歷中不能缺少的文書。如：手術(shù)患者必須有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程，轉(zhuǎn)科患者必須有轉(zhuǎn)入記錄和轉(zhuǎn)出記錄?；颊郀顟B(tài)與病歷文書質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)務(wù)質(zhì)控——醫(yī)囑質(zhì)控級(jí)聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控（診斷對(duì)應(yīng)檢查、檢驗(yàn)）用藥質(zhì)控術(shù)前檢查項(xiàng)目互斥醫(yī)囑同名醫(yī)囑（用法、頻次、用量相同）醫(yī)囑質(zhì)控內(nèi)容本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：1、與病種相關(guān)的醫(yī)囑

2、嵌套醫(yī)囑級(jí)聯(lián)醫(yī)囑質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：與“輸濃縮紅細(xì)胞”嵌套的醫(yī)囑：血型配濃縮紅細(xì)胞嵌套醫(yī)囑本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

科室的常規(guī)醫(yī)囑包括護(hù)理常規(guī)、飲食、常用檢查、檢驗(yàn)等例：血液風(fēng)濕科常規(guī)醫(yī)囑血液風(fēng)濕科疾病護(hù)理常規(guī)血常規(guī)五分類尿液分析便常規(guī)鉀、鈉、氯……科室常規(guī)醫(yī)囑質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

例：急性白血病相關(guān)醫(yī)囑：骨髓涂片細(xì)胞學(xué)檢查骨髓涂片血常規(guī)五分類診斷相關(guān)醫(yī)囑質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

1、用藥權(quán)限分級(jí)管理

2、合理用藥監(jiān)控

3、抗生素使用情況監(jiān)控用藥質(zhì)控本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——醫(yī)務(wù)質(zhì)控

終末質(zhì)控手工質(zhì)控自動(dòng)質(zhì)控病歷在線監(jiān)控和點(diǎn)評(píng)本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控

護(hù)理部是醫(yī)院護(hù)理工作的指揮中心，護(hù)理部的工作管理水平對(duì)全院各項(xiàng)護(hù)理工作的開(kāi)展和護(hù)理質(zhì)量的控制起至關(guān)重要作用，同時(shí)護(hù)理與臨床醫(yī)療工作有著非常密切的關(guān)系。

本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控“三查、七對(duì)”臨床科室針對(duì)護(hù)士護(hù)理評(píng)分壓瘡預(yù)報(bào)、報(bào)告、壓瘡跟蹤護(hù)士排班病房日?qǐng)?bào)護(hù)士工作量逐日統(tǒng)計(jì)護(hù)士質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控

三查是指：操作前查、操作中查、操作后查

七對(duì)指的是：床號(hào)、姓名、藥名、劑量、時(shí)間、濃度、用法本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控護(hù)理檔案護(hù)理部針對(duì)護(hù)理站護(hù)理評(píng)分滿意度調(diào)查（護(hù)理部對(duì)護(hù)理站）護(hù)理文檔下發(fā)護(hù)理部質(zhì)控相關(guān)內(nèi)容本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分醫(yī)療質(zhì)控——護(hù)理質(zhì)控

護(hù)理檔案是關(guān)于護(hù)士的政治面貌、職稱變更、學(xué)歷記錄、職務(wù)變更、崗位變更、主要經(jīng)歷、技術(shù)工作、業(yè)務(wù)自傳、繼續(xù)教育、獲獎(jiǎng)記錄、批評(píng)記錄、著作論文、科研教學(xué)、出國(guó)學(xué)習(xí)、培養(yǎng)人才、考核登記等情況的查看與編輯。護(hù)理檔案管理本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分目錄3-3、條碼化管理本文檔共49頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\17點(diǎn)32分

條形碼是一種可以通過(guò)計(jì)算機(jī)軟硬件系統(tǒng)自動(dòng)識(shí)別的標(biāo)識(shí)技術(shù)，已經(jīng)在從商品生產(chǎn)、