復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次膽管手術(shù)的診治體會(huì)

復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次膽管手術(shù)的診治體會(huì)【摘要】目的對(duì)復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再手術(shù)的原因、診療方法及療效進(jìn)行回顧分析，以減少術(shù)中膽管損傷和術(shù)后殘石的幾率。方法總結(jié)我院6年收治的復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次手術(shù)病例54例，從手術(shù)原因、處理方法及預(yù)后等方面進(jìn)行綜合分析比較。結(jié)果本組復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再手術(shù)54例，主要手術(shù)原因是結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管狹窄。手術(shù)方式以膽管切開整形、解除狹窄、徹底取石為主，合理應(yīng)用膽腸吻合內(nèi)引流術(shù)，手術(shù)治愈率達(dá)到87％，手術(shù)死亡率%。結(jié)論膽管結(jié)石及膽管狹窄是膽管再手術(shù)的主要原因；膽管再手術(shù)的手術(shù)原則是膽管高位切開整形、糾正狹窄、徹底清除結(jié)石及通暢的膽汁引流；復(fù)發(fā)性結(jié)石再手術(shù)對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧要求很高，應(yīng)選擇合適的手術(shù)切口和探查徑路，以減少副損傷幾率。

【關(guān)鍵詞】復(fù)發(fā)性；膽管結(jié)石；手術(shù)；診治體會(huì)

膽管疾病是腹外科常見病，也是再手術(shù)率較高的一種外科疾病。由于膽管特殊的解剖結(jié)構(gòu)和對(duì)人體極其重要的生理功能，使膽管再手術(shù)的處理非常棘手，特別是有過多次膽管手術(shù)史者，不但容易發(fā)生醫(yī)源性膽管損傷，而且術(shù)后病情容易反復(fù)發(fā)作而需要再次或多次手術(shù)。通過對(duì)湘潭縣中醫(yī)院2000年1月～2006年12月收治復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再手術(shù)54例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，就疾病特點(diǎn)、術(shù)式選擇、術(shù)中暴露及操作注意事項(xiàng)和治療結(jié)果等幾方面綜合分析如下。

1資料與方法

本組復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再手術(shù)患者共54例，男23例，女31例，男女比例1∶，年齡24～71歲，平均年齡歲。二次手術(shù)47例，三次手術(shù)5例，四次手術(shù)2例。初次手術(shù)在外院完成的有41例，在本院完成13例。前次手術(shù)方式包括：膽囊造瘺術(shù)2例、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)13例、開腹膽囊切除術(shù)12例、膽管探查術(shù)22例、膽總管空腸內(nèi)引流5例，肝葉切除2例。

11復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次手術(shù)的主要原因見表1。表1膽管再手術(shù)病因?qū)W分類

12術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法及探查方法術(shù)前準(zhǔn)備包括完善B超、CT等相關(guān)檢查、抗生素控制感染、改善肝功能、加強(qiáng)營養(yǎng)及支持治療等。麻醉方法以全身麻醉為主有44例，連續(xù)硬膜外麻醉10例。切口采用右上腹經(jīng)腹直肌縱切口29例，肋緣下斜切口25例?？汕谐锌隈：?，進(jìn)腹后貼近腹壁切開腹膜，將網(wǎng)膜和與其粘連的腸管往下牽拉形成一定的張力，沿肝膈面與臟面交界處向肝門方向以電刀或剪刀仔細(xì)分離粘連，一般從未粘連處開始，注意辨別及保護(hù)好粘連腸管，曲張血管結(jié)扎后再切斷以盡量減少出血，保持術(shù)野清晰。通常在把粘連于肝門部的十二指腸或其他組織器官分開后，多能見到擴(kuò)張的肝門部膽管，有時(shí)可捫及結(jié)石感。對(duì)疑似膽管采用空針穿刺，抽出膽汁樣液體則基本確定為膽管?？蔗槾┐涛凑业侥懝芏蝺?nèi)膽管擴(kuò)張明顯時(shí)，切開肝實(shí)質(zhì)及擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，用探條由此向下伸入可找到肝外膽管［1］。

13手術(shù)方式復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石的位置分布較為復(fù)雜，因常合并肝膽管的局部狹窄等。因此，我們采用了以手術(shù)為主、膽管鏡和藥療為輔的綜合治療。手術(shù)原則總結(jié)為：力爭(zhēng)取盡結(jié)石和解除狹窄，通暢膽汁引流；對(duì)泥沙型結(jié)石，采用肝葉或肝段切除；局部膽管有狹窄時(shí)行膽管切開整形；內(nèi)引流方式以膽管、空腸Roux-Y吻合為主，見表2。表2復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石再次手術(shù)的術(shù)式

2結(jié)果

所有病例均找到膽總管或肝總管，其中直接沿肝臟臟面或沿肝圓韌帶分離至肝十二指腸韌帶46例，應(yīng)用Kocher操作法切開十二指腸降部側(cè)腹膜尋找膽總管5例，術(shù)中用B超尋找膽管3例，術(shù)中出血50～1200ml，平均300ml；術(shù)中輸血19例，輸血量300～800ml；全組54例中，除1例因術(shù)后多臟器功能衰竭死亡外，其余均順利完成手術(shù)。術(shù)中分離粘連時(shí)輕度損傷膽總管2例，損傷胃壁或十二指腸壁漿肌層2例，損傷肝臟臟面致少量滲血3例，分破小腸壁1例，損傷均立即給予修補(bǔ)。術(shù)后殘留結(jié)石7例，在外院經(jīng)膽管鏡取凈結(jié)石3例。手術(shù)的并發(fā)癥和病死率，見表3。

3討論

膽管結(jié)石、膽管炎是肝膽外科常見病，其特點(diǎn)是人群發(fā)病率高、術(shù)式基本固定、再手術(shù)率高［2］。因其具有較高的術(shù)后復(fù)發(fā)率，如何減少術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率成為關(guān)注的焦點(diǎn)。復(fù)發(fā)性膽管結(jié)石因反復(fù)多次手術(shù)后，腹腔內(nèi)形成廣泛粘連、纖維化或瘢痕化，正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，因此，手術(shù)難度較第一次顯著提高，對(duì)操作技巧和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的要求也更高，故應(yīng)引起肝膽外科醫(yī)師的高度重視。表3手術(shù)的并發(fā)癥和病死率

31初次手術(shù)及再手術(shù)原因膽石癥仍是目前初次膽管手術(shù)的主要治療目的，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道因膽管狹窄、膽管囊腫及良惡性腫瘤等行復(fù)雜手術(shù)者僅占%［3，4］，因結(jié)石復(fù)發(fā)而需再次手術(shù)的可高達(dá)615%～747%［5］，由此可見降低膽管手術(shù)后殘石率是減少再手術(shù)的關(guān)鍵。而膽管的狹窄和梗阻是引起膽管結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素，可發(fā)生于膽管的任何部位，上至肝內(nèi)膽管，下至Oddi括約肌乳頭。長期膽汁淤滯，不僅易于形成結(jié)石，還可產(chǎn)生淤膽性肝硬化、肝葉萎縮、肝門移位等病變。因此，術(shù)中必須徹底解除膽管狹窄，否則，再次手術(shù)將難以避免。

32手術(shù)體會(huì)

321切口選擇和手術(shù)徑路再次膽管手術(shù)患者的肝門部解剖結(jié)構(gòu)可發(fā)生顯著改變，左、右肝可肥大或萎縮，故切口選擇非常重要。較常用的有：右上腹經(jīng)腹直肌縱切口，便于向上下延長，經(jīng)下段延長部進(jìn)腹后向上分離粘連腸管相對(duì)容易，其缺點(diǎn)是要切斷腹直肌，且暴露不如肋緣下斜切口滿意［6］，其應(yīng)用有減少趨勢(shì)，本組有18例采用，損傷胃壁或十二指腸壁漿肌層2例，未發(fā)生腸瘺。右肋緣下斜切口，基本上能滿足肝門部的暴露，需要時(shí)還可左右延長以適合肝門有旋轉(zhuǎn)移位時(shí)膽管的顯露，進(jìn)腹后較易游離顯露肝右葉和結(jié)腸肝曲，便于經(jīng)肝臟臟面，從外側(cè)向中央、從淺至深地分離肝下粘連。對(duì)于肝腫大明顯或考慮肝內(nèi)膽管結(jié)石不易取出者均可采用。本組29例采用此切口，僅1例損傷十二指腸壁漿肌層，未發(fā)生腸瘺。前次手術(shù)相同切口，再次膽管手術(shù)最好予以避免，以減少損傷粘連腸管的幾率，本組7例采用此切口，分破空腸壁1例，術(shù)后發(fā)生腸瘺，經(jīng)換藥及加強(qiáng)營養(yǎng)治療后痊愈。

322膽管的顯露進(jìn)腹后一般沿肝臟緣從淺至深逐漸解剖肝十二指腸前粘連，即可逐漸顯露肝十二指腸韌帶。但由于再次膽管手術(shù)患者，肝十二指腸韌帶炎性粘連、肝門部組織瘢痕化，使術(shù)中辨認(rèn)膽管較困難，由于十二指腸及胃竇部向上與肝門緊密粘連，有時(shí)橫結(jié)腸、小腸亦被牽拉向上一起與肝門和膽管形成粘連；有時(shí)還合并肝門旋轉(zhuǎn)移位，或肝方葉肥大時(shí)，肝門深陷于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，肝門部膽管顯露異常困難，常需切開肝方葉，才能分離出陷于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)的肝門部膽管。部分患者肝門部膽管狹窄，或曾行膽腸內(nèi)引流術(shù)，導(dǎo)致可供手術(shù)操作的肝外膽管過短或缺如。一般來說，肝圓韌帶、肝門部、膽囊床和膽瘺瘢痕、T管瘺管都可作為尋找膽管的解剖標(biāo)志，沿膽腸內(nèi)引流的空腸襻追溯到肝門附近吻合口的瘢痕也可找到膽管。在疑似肝十二指腸韌帶內(nèi)如捫及肝動(dòng)脈搏動(dòng)或肝外膽管內(nèi)結(jié)石時(shí)，有助于判斷肝外膽管位置［1］，此時(shí)，空針穿刺是確認(rèn)肝膽管的一種既有效又簡(jiǎn)便的方法。當(dāng)肝外膽管狹窄較嚴(yán)重，通過以上方法仍不能顯露膽管時(shí)，則應(yīng)把分離的重點(diǎn)放在狹窄以上增粗?jǐn)U張的膽管。對(duì)此種肝膽管的顯露可采用肝門解剖的方法，采用肝正中裂切開或肝方葉切除法以擴(kuò)大肝門部膽管的暴露，因?yàn)樵诮馄噬细握辛咽亲笥腋稳~的真正分界線，在肝正中裂中沒有主要的膽管或動(dòng)脈分支通過，只有肝中靜脈在其間經(jīng)過，在肝正中裂偏左側(cè)切開肝實(shí)質(zhì)，可避免損傷肝中靜脈，從而暴露左右肝管的肝內(nèi)部分，并根據(jù)需要進(jìn)一步暴露更高位的肝內(nèi)膽管，在斷面處理時(shí)需要注意結(jié)扎肝中靜脈的屬支。此外，對(duì)于肝與結(jié)腸或十二指腸廣泛緊密粘連、肝下膽汁及膿液積聚、組織充血水腫、分離有困難者，還可應(yīng)用Kocher操作徑路。顯露肝右葉和結(jié)腸肝曲后切開升結(jié)腸側(cè)腹膜，或經(jīng)十二指腸降部切開后腹膜進(jìn)路。將左手手指插到結(jié)腸后，進(jìn)入腹部未經(jīng)手術(shù)區(qū)域，銳性解剖分離肝與結(jié)腸粘連，則不易損傷結(jié)腸；對(duì)肝下廣泛粘連成包塊，合并組織感染、積膿，無法分離十二指腸與肝臟粘連者，可在十二指腸降段切開外側(cè)腹膜，鈍性分離十二指腸后壁至腎周筋膜的血管纖維組織，從腎筋膜、腔靜脈和腹主動(dòng)脈前翻起十二指腸可顯露膽總管下段，避免因強(qiáng)行剝離肝下粘連造成的醫(yī)源性損傷［6］，本組5例應(yīng)用了Kocher操作徑路，未發(fā)生膽管及腸道損傷。

323徹底清除病灶所有病例術(shù)前均常規(guī)行B超或CT等影像學(xué)手段來明確結(jié)石部位、膽管擴(kuò)張等情況，做到有備而戰(zhàn)。術(shù)中在確保安全的前提下，盡量取盡結(jié)石。對(duì)于2級(jí)以上肝內(nèi)膽管結(jié)石，可采用取石鉗配合膽管灌洗反復(fù)取石。術(shù)中B超能協(xié)助肝內(nèi)外膽管及結(jié)石的定位，可避免盲目切開造成的大出血。本組9例通過術(shù)中B超定位，避免了殘留結(jié)石存在。對(duì)于肝內(nèi)膽管結(jié)石并肝內(nèi)膽管狹窄伴有肝葉萎縮者，肝葉切除術(shù)可單獨(dú)或聯(lián)合采用，它能夠徹底消除病灶，其療效優(yōu)于膽腸吻合或引流術(shù)，尤其是左肝葉的切除效果更佳，是當(dāng)前治療左肝內(nèi)膽管結(jié)石并狹窄的提倡術(shù)式［7］。若術(shù)中難以避免遺留結(jié)石，則應(yīng)設(shè)置膽管引流通道，以備術(shù)后膽管鏡取石［2］。

324膽腸吻合要點(diǎn)有學(xué)者主張從膽管的血供考慮，不論膽管的狹窄平面高低，均做高位肝管吻合［8］。我們多在膽總管中段橫斷后與空腸吻合，未見明顯吻合口狹窄及瘺發(fā)生，但前提是必須保證吻合口膽管血運(yùn)好且上段膽管無狹窄。肝門部膽管如有輕度局限性狹窄，可行原位膽管整形。但如果狹窄范圍廣泛，則膽管必須整形后加以修補(bǔ)或行膽腸吻合［9］。

325避免膽管損傷再次膽管手術(shù)容易發(fā)生醫(yī)源性損傷。主要原因有：十二指腸與肝臟緊密粘連、肝十二指腸韌帶瘢痕粘連，特別是膽管周圍組織炎癥水腫，以及對(duì)膽總管、左右肝管的解剖及變異了解不透徹、對(duì)手術(shù)探查徑路沒有足夠的認(rèn)識(shí)和運(yùn)用技巧，手術(shù)操作不精細(xì)等。預(yù)防措施除了最好由經(jīng)驗(yàn)豐富的?？漆t(yī)生主刀外，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨清膽管解剖變異，保持警惕，分離盡量用剪刀銳性分離而不是強(qiáng)力撕拉，貼近腸管分離時(shí)避免使用電刀，損傷后應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)，避免損傷繼續(xù)擴(kuò)大。由于與肝門部粘連最常見的是十二指腸，可在結(jié)束手術(shù)前將大網(wǎng)膜填塞于肝和十二指腸之間；術(shù)中避免對(duì)膽管做過多不必要的分離以減輕術(shù)后粘連及局部解剖結(jié)構(gòu)的改變；膽腸吻合位置不要過高，保留可供下次手術(shù)利用的肝外膽管［1］。

326圍術(shù)期治療膽管再手術(shù)患者術(shù)前常合并膽管感染、肝功能損害、營養(yǎng)不良及高齡化等特點(diǎn)，手術(shù)并發(fā)癥和病死率較高，特別是急癥手術(shù)時(shí)，手術(shù)的安全性和徹底性往往不能兼得。因此，圍術(shù)期加強(qiáng)管理，使用有效抗生素、保護(hù)肝功能、改善營養(yǎng)等措施是降低圍術(shù)期并發(fā)癥、病死率和保證手術(shù)成功的前提，也可降低再手術(shù)的發(fā)生率［2］。術(shù)后殘石EST可減少再手術(shù)的幾率［10，11］，但應(yīng)注意其有誘發(fā)急性胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)。

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