危重患者護理文書書寫規(guī)范詳解演示文稿

危重患者護理文書書寫規(guī)范詳解演示文稿本文檔共27頁；當前第1頁；編輯于星期日\11點9分（優(yōu)選）危重患者護理文書書寫規(guī)范本文檔共27頁；當前第2頁；編輯于星期日\11點9分現(xiàn)狀概述護理文書是護士對病人的病情變化，治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄意義病人診斷、搶救、治療、康復的重要依據(jù)。醫(yī)療文書的重要組成部分。護患糾紛判定法律責任的重要佐證。護理質量的重要內容（護理質量的核心要素之一，反映護理管理和整體水平）教學科研的重要資料。本文檔共27頁；當前第3頁；編輯于星期日\11點9分現(xiàn)狀衛(wèi)生部分別與2010年和2011年頒發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》2010年安徽省衛(wèi)生廳下發(fā)《安徽省護理文書書寫規(guī)范》對護理工作提出具體要求——簡化護理文件書寫。本文檔共27頁；當前第4頁；編輯于星期日\11點9分出臺背景優(yōu)質護理的深入和以病人為中心的服務理念在臨床的運用《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011版）》對護理工作的具體要求2013年7月30日安徽省衛(wèi)生廳正式下文出臺安徽省護理文書書寫規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)秘〔2013〕448號）

本文檔共27頁；當前第5頁；編輯于星期日\11點9分本文檔共27頁；當前第6頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑對患者護理過程的客觀記錄。護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫（參照CCU、NICU危重患者護理記錄單）。本文檔共27頁；當前第7頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單1.書寫內容及要求1.1內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察、治療、護理措施和效果、護士簽名等。本文檔共27頁；當前第8頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單1.2病?；颊邞咳战y(tǒng)計出入量。白班小計出入量（畫一藍橫線，小結日間出入量），夜班于次日晨7:00總結24小時出入量（雙藍橫線中出入量），并同時轉記到體溫單上。不足24小時則總結、填寫實際小時數(shù)出入量。本文檔共27頁；當前第9頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單1.3入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內營養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎褂每捎嬃康娜萜鳒y量。固體食物須記錄其數(shù)量，再折算含水量予以記錄（記錄克數(shù)）。本文檔共27頁；當前第10頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單1.4出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。1.5危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護理結束時注明“下接**護理記錄單”字樣。1.6病危、病重患者每班至少記錄一次，特級護理患者每小時至少記錄一次。本文檔共27頁；當前第11頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單2.格式本文檔共27頁；當前第12頁；編輯于星期日\11點9分本文檔共27頁；當前第13頁；編輯于星期日\11點9分本文檔共27頁；當前第14頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單3.書寫說明入量欄：（略）出量欄：（略）“病情變化在措施”欄：內容描述應當簡明扼要、突出重點，能反應病情動態(tài)變化；采用的治療及護理措施要有效果評價。比如：心梗患者，要體現(xiàn)患者胸痛的癥狀是否緩解、觀察有無心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥的出現(xiàn)、保持大便通暢的措施及心理護理是否到位等。本文檔共27頁；當前第15頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單手術患者應重點記錄麻醉的方式、手術名稱、返回病室時間、意識情況、傷口及引流情況等；搶救患者重點書寫搶救時間、搶救經過、搶救結果；死亡患者應重點敘述搶救時間、搶救經過、死亡時間（一定要和醫(yī)療記錄一致）；本文檔共27頁；當前第16頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單4.記錄重點是護理行為，包括：1、護理措施2、病情觀察3、健康指導4、執(zhí)行醫(yī)囑（執(zhí)行醫(yī)囑不作為核心內容）本文檔共27頁；當前第17頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單5.真實客觀、排除主觀客觀資料：護士看、聽、聞或觸摸到的資料，含觀察、溝通和實際測量的直接資料，或閱讀病歷上其他醫(yī)護人員書寫的間接資料。即：病人目前發(fā)生的癥狀、異常的檢查結果、與病人目前病情或狀況有明顯意義的資料。本文檔共27頁；當前第18頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單是病人主觀感受的，必須注明“患者主訴...”如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應把病人的異常表現(xiàn)真實記錄?！安∪搜獕浩摺?、“患兒發(fā)熱”，這都是主觀判斷的，我們在書寫時應描述具體的測量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。本文檔共27頁；當前第19頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉（用具體癥狀、體征說明）本文檔共27頁；當前第20頁；編輯于星期日\11點9分特殊護理記錄單急診、危重患者搶救護理記錄單書寫內容及要求1由搶救室護士負責填寫急診搶救記錄。2根據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時、準確、客觀記錄。3神志記錄為清醒、意識模糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對光反射、眼部情況等，記錄以患者在解剖學位置的方向為準，大小用數(shù)字記錄,單位為“mm”，對光反射存在用“＋”，對光反射消失“－”，對光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內記錄藥名、給藥途徑、劑量、滴速等。6病情及搶救措施欄內記錄：簡要病史、陽性體征、輔助檢查結果、搶救護理措施、病情觀察及會診等情況。7轉科欄內記錄：科別、住院號。8離開搶救室前再次監(jiān)測：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實記錄。本文檔共27頁；當前第21頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單總體要求：1.內容確切2.記錄完整3.客觀真實4.時序準確5.重點病情連續(xù)記錄6.與其他記錄一致本文檔共27頁；當前第22頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單內容確切：護理記錄應確切記錄病人主訴、病情變化及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可的描述，如血壓偏低、出血較多、調節(jié)多巴胺滴數(shù)等，應具體寫出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘的滴數(shù)及藥物劑量和單位。如對病人意識的描述應具體寫清醒、模糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。本文檔共27頁；當前第23頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單記錄完整：完整是指記錄的每一件事情均應有原因、過程和結果，如病情變化，要反應出病情起因、時間、臨床表現(xiàn)、診斷分析、具體處理及結果；工作人員進行查房、搶救、操作時要寫具體的時間、姓名以及內容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善的觀察、詢問、檢查、處理應寫：“病人晨起即感頭頂部持續(xù)性悶痛，測血壓160/100mmHg，報告醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓變化”。如病人上廁所時發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家屬攙扶下上廁所過程中突然心跳、呼吸停止，10:01值班護士接到傳呼后趕到病房，檢查病人心跳、呼吸已停止，急呼醫(yī)師到場搶救，同時立即給病人吸氧、持續(xù)胸外心臟按壓等”，如護理記錄書寫為“病人周身無力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒將病人的病情變化是發(fā)生在下床上廁所時的實際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對病情變化的判斷和處置方法。本文檔共27頁；當前第24頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單客觀真實：護理記錄要客觀地記錄護士觀察到的內容，包括聽到的、看到的、嗅到的，不能夾雜護理人員的主觀想象。如護理記錄描寫病人行肝右葉切除術，術中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述的“術中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護士未參與手術過程，未見到術中情況。對手術后病人護理記錄應主要描述手術名稱、麻醉方式、回病房時間和回到病房后病人生命體征及意識情況、傷口引流情況、注意事項等。在了解病情和對病人進行治療處理時，要詢問病人的真實意愿和要求，當病人拒絕治療時護士應了解病人的想法和原因，并予針對性的處理。如不能簡單的記錄病人拒絕輸液和因此放棄輸液治療，要問明病人不愿輸液的原因，對癥處理或報告醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細記錄。本文檔共27頁；當前第25頁；編輯于星期日\11點9分危重患者護理記錄單時序準確：護理記錄的內容應按照操作完成的時間先后順序分別記錄每項操作，而不應有同一時間內同時完成多項操作的記錄。如14:00口腔及尿道口護理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內套管。正確記錄應為：“14:00消毒氣管內套管，更換氣管墊，14:10口腔護理，14:2