冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理查房詳解演示文稿

冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理查房詳解演示文稿本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分（優(yōu)選）冠狀動(dòng)脈介入治療的護(hù)理查房本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分課程目標(biāo)

1.了解冠心病的概念。

2.掌握心臟的血液供應(yīng)。3.了解冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的術(shù)前護(hù)理。

4.了解冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的并發(fā)癥。

5.老年人冠脈介入治療的護(hù)理。

本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分病例導(dǎo)入患者劉明合

女80歲

既往有冠心病病史

本次“因陣發(fā)性胸悶半月余”來(lái)我院就診，于2016.3.26日收入院。

入院評(píng)估T：36.2℃P：68次/分R：19次/分BP:120/80mmHg雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫。心電圖檢查：竇性心律，T波改變。

CT檢查：符合支氣管炎表現(xiàn)。心臟彩超檢查：主動(dòng)脈瓣輕度返流，三尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低。

本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分患者于4.6日于介入中心在x線下行冠脈造影術(shù)+冠脈支架置入術(shù)。造影結(jié)果示：冠脈供血示：左主干未見(jiàn)明顯狹窄，前降支迂曲鈣化，自開(kāi)口至中遠(yuǎn)端彌漫性狹窄，最重80%，第一對(duì)角支自近段之中遠(yuǎn)段彌漫性狹窄60%-80%；回旋支細(xì)小，自近段至遠(yuǎn)段彌漫性狹窄60%-70%；右冠全程不規(guī)則，遠(yuǎn)段彌漫性狹窄，最重80%。與前降支病變處置入2.75*33mm,3.5*23mm,3.5*18mm藥物洗脫支架各一枚。術(shù)中出現(xiàn)造影劑外漏，考慮冠脈破裂，予以處理后復(fù)查造影時(shí)未再發(fā)現(xiàn)造影劑外漏。術(shù)中搶救過(guò)程植入中心靜脈置管及心包引流管。引流血性心包積液約50ml.術(shù)后安返病房，行心電監(jiān)護(hù)，測(cè)血壓106/87mmhg,HR:87次/分。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分于術(shù)后第二天拔出橈動(dòng)脈鞘管，術(shù)中血壓偏低，加用多巴胺升壓治療，后升壓效果差，加用去甲腎上腺素升壓，與4.10測(cè)血壓為102/63mmhg,停用多巴胺及去甲腎，與4.10抽取心包積液14ml后未再抽出，同日拔出心包引流管，患者術(shù)后多次出現(xiàn)房顫及房撲，應(yīng)用西地蘭后能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，現(xiàn)患者神志清，精神可，心電監(jiān)護(hù)示心率在70-100次每分之間，律不齊，血壓在90-120/56-70mmhg之間。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分簡(jiǎn)單復(fù)習(xí)？

1：冠心病的定義？（趙文靜回答冠心病定義）2：心臟的血液供應(yīng)？（唐萱回答血液供應(yīng)）3：冠狀動(dòng)脈造影術(shù)？（袁家菊回答冠脈造影術(shù)）本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分定義冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄、堵塞和（或）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動(dòng)脈性心臟病，簡(jiǎn)稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分冠脈造影的手術(shù)視頻本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分心臟的血液供應(yīng)心臟的血液供應(yīng)：本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分心臟血液供應(yīng)心臟的血液供應(yīng)：心臟的血液供應(yīng)來(lái)自左、右冠狀動(dòng)脈，灌流主要在心臟舒張期。左冠狀動(dòng)脈主干很短，隨即分為:前降支和回旋支。前降支及其分支主要分布于左室前壁、前乳頭肌、心尖、室間隔前2/3、右室前壁一小部分；回旋支及其分支主要分布于左房、左室側(cè)壁、左室前壁一小部分、左室后壁的一部分或大部分及竇房結(jié)（約40%的人右冠狀動(dòng)脈一般分布于右房、右室前壁大部分、右室側(cè)壁和后壁的全部、左室后壁的一部分及室間隔的后1/3，包括房室結(jié)（約93%的人）和竇房結(jié)（約60%的人）。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療定義：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌血流灌注的一組治療技術(shù)。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分冠脈造影術(shù)的禁忌癥1.重癥心功能不全者；2.藥物治療效果欠佳的心律失常3.嚴(yán)重的全身感染或發(fā)熱；4.重癥心外疾患；5.精神病等不能配合手術(shù)者；6.碘過(guò)敏病人，有碘過(guò)敏所致休克病史者不宜行冠脈造影，但碘過(guò)敏僅為輕度皮疹，可在使用激素的前提下或使用非離子造影劑行冠脈造影7.出血性體質(zhì)；8.高齡病人（應(yīng)使病人全身狀況而定）；本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥①穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；②不穩(wěn)定型心絞痛；③原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評(píng)價(jià)，盡早干預(yù)；④發(fā)作6小時(shí)以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時(shí)以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性心衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無(wú)好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；

本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分大討論1.患者出現(xiàn)了哪些并發(fā)癥？A、低血壓B、

心包填塞C、感染D、心肌梗死E、心律失常F、惡心、嘔吐G、呼吸困難H、冠脈破裂本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分患者術(shù)后當(dāng)晚

2.患者夜間間斷胸悶痛不適，向左肩背部放射。應(yīng)用嗎啡鎮(zhèn)痛后有所緩解?；颊咭归g出現(xiàn)血壓下降，最低90/60mmhg左右，予以多巴胺逐漸加量至13ug/kg/min,夜間持續(xù)補(bǔ)液，并抽取心包積液60ml，患者血壓逐漸上升?；颊咭归g偶有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)嘔血，予以泮托拉唑靜滴后癥狀減輕。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分1.患者為什么會(huì)有胸痛的癥狀？2.血壓為什么下降？3.為什么會(huì)出現(xiàn)嘔吐？本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分1、胸痛原因：（于金榮回答）A：于心肌梗死后心肌缺血有關(guān)B：于心包穿刺后導(dǎo)管刺激有關(guān)C：于冠脈血流外滲形成夾層有關(guān)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分2.血壓為什么會(huì)下降？（安宏曼回答）A：心包填塞心包對(duì)心有保護(hù)作用，正常時(shí)能防止心的過(guò)度擴(kuò)大，以保持血容量的恒定，由于纖維心包伸縮性甚小，若心包腔大量積液，則可限制心的舒張，影響靜脈血回心，心排血量降低，從而導(dǎo)致收縮壓下降，舒張壓變化不明顯，從而使脈壓差減低。B：心肌梗死：與心排血量降低有關(guān)C：與血容量不足有關(guān)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分3.為什么會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐：（王娟回答）A：與心肌梗死有關(guān)心肌壞死標(biāo)志物刺激B：與使用嗎啡有關(guān)嗎啡常見(jiàn)不良反應(yīng)為惡心嘔吐、呼吸抑制、尿少、排尿困難，直立性低血壓等本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分術(shù)后當(dāng)晚護(hù)理和觀察要點(diǎn)在哪里？A：低血壓與心包積液有關(guān)B：呼吸困難因?yàn)樾呐叛拷档停匦难繙p少，造成肺淤血C：心肌梗死觀察有無(wú)胸痛、惡心嘔吐、低血壓、心律失常等癥狀D：尿量觀察有無(wú)少尿的癥狀E:出血

撓動(dòng)脈鞘管

心包引流管

中心靜脈置管F:心率與藥物的不良反應(yīng)有關(guān)（張玲玲回答）本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分患者術(shù)后第一天患者術(shù)后第一天，穿刺部位保留鞘管。于10:50左右再次出現(xiàn)血壓下降，降至60/40mmhg，考慮心包壓塞所致，即從心包抽取血性積液約110ml，患者血壓逐漸升至130/80mmhg左右?；颊哂?4：30左右再次血壓下降，最低降至70/40mmhg左右，結(jié)合病史，考慮心包壓塞所致，急從心包抽取血性心包積液約90ml，患者血壓逐漸升至140/80mmhg左右。同時(shí)患者胸痛加重，患者惡心，嘔吐明顯，考慮應(yīng)用嗎啡加重患者消化系統(tǒng)癥狀，應(yīng)用格拉斯瓊止吐，應(yīng)用杜冷丁75mg鎮(zhèn)痛。觀察病情變化。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分為什么用著多巴胺和去甲腎上腺素等藥物，會(huì)再次出現(xiàn)血壓下降？主要與心包填塞有關(guān)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分術(shù)后當(dāng)晚共引出110ml心包積液，術(shù)后第一天共引出200ml心包積液，為什么？肝素鈉藥理作用：具有持久的抗血栓形成作用，是預(yù)防和治療血栓栓塞性疾病的新藥。注意事項(xiàng)：1有出血或出血傾向者慎用，孕婦及產(chǎn)后婦女慎用。

2如因應(yīng)用過(guò)量引起出血，可用魚(yú)精蛋白拮抗，魚(yú)精蛋白1mg可中和本品100anti-XaIU。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分魚(yú)精蛋白是一種堿性蛋白，本品為從適宜的魚(yú)類新鮮成熟精子中提取的一種低分子量堿性蛋白質(zhì)的硫酸鹽。用于肝素注射過(guò)量而引起的出血，及自發(fā)性出血如咯血等。硫酸魚(yú)精蛋白是一種強(qiáng)堿，能與強(qiáng)酸性肝素鈉或肝素鈣形成穩(wěn)定的鹽而使肝素失去抗凝作用。本品作用迅速、靜脈給藥5分鐘內(nèi)即發(fā)生中和肝素的作用。【不良反應(yīng)】本品快速靜脈注射可引起低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、肺動(dòng)脈高壓、呼吸困難、短暫面潮紅及溫?zé)岣?。緩慢靜脈注入，10分鐘內(nèi)不超過(guò)50mg，可避免上述反應(yīng)。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分心電圖

本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分情景設(shè)置(二)

患者為什么會(huì)出現(xiàn)前壁和側(cè)壁心肌梗死主要與前降支血管破裂后導(dǎo)致心肌缺血有關(guān)本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分為什么停用阿司匹林，卻繼續(xù)使用氯吡格雷？氯吡格雷

適應(yīng)癥用于預(yù)防和治療因血小板高聚集引起的心、腦及其他動(dòng)脈循環(huán)障礙疾病，如近期發(fā)作的腦卒中、心肌梗死和確診的外周動(dòng)脈疾病。不良反應(yīng)常見(jiàn)的不良反應(yīng)為消化道出血、中性粒細(xì)胞減少、腹痛、食欲減退、胃炎、便秘、皮疹等。偶見(jiàn)血小板減少性紫癜。藥物相互作用①阿司匹林、萘普生、華法林、肝素、溶栓藥、月見(jiàn)草油、姜黃素、辣椒素黑葉母菊、銀杏屬、大蒜、丹參等可增加本品出血風(fēng)險(xiǎn)。②奧美拉唑可降低本品血藥濃度，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分心包的結(jié)構(gòu)及心包積液的相關(guān)知識(shí)：心包為一包裹心臟及出入心臟大血管根部的囊性結(jié)構(gòu)。心包腔是心臟臟層和壁層之間的間隙。心包可保護(hù)心臟，限制心臟過(guò)度擴(kuò)張。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分正常腔內(nèi)有50ml左右的液體，以潤(rùn)滑，減少摩擦心包填塞的病因：

1.急性心包炎2.腫瘤，外傷，介入治療術(shù)后本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分急性心臟壓塞三大典型征象：心動(dòng)過(guò)速、心音遙遠(yuǎn)血壓下降、脈壓差變小靜脈壓明顯上升本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分正常心包腔內(nèi)約有50ml左右的漿液，急性炎癥反應(yīng)時(shí)，心包臟層和壁層出現(xiàn)纖維蛋白，白細(xì)胞和少量?jī)?nèi)皮細(xì)胞組成的炎性滲出，此時(shí)尚無(wú)明顯液體積聚，為纖維蛋白性心包炎。隨著病情的進(jìn)展，心包腔滲出液增多，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性心包炎，常為漿液纖維蛋白性，液體量由100ml至2000-3000不等，也可成血性或膿性。當(dāng)滲出液短時(shí)間內(nèi)大量增多時(shí)，心包腔內(nèi)壓力迅速上升，導(dǎo)致心室舒張期充盈受限，并使外周靜脈壓升高，最終導(dǎo)致心排血量降低，血壓下降，出現(xiàn)急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分心包積液的分級(jí)微量心包積液僅房室溝附近，量30-50ml,無(wú)回聲區(qū)前后徑2-3mm少量心包積液量50-200ml，后壁心包無(wú)回聲前后徑5mm，僅在左室后壁，一般不擴(kuò)展動(dòng)房室溝以上部位，右室前方、心尖一般無(wú)積液。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分中等量心包積液200-500ml，右室前壁雨胸壁間5-10mm，左室后壁與肺組織間10-20mm。整個(gè)心包腔均勻分布液性暗區(qū)，左后方無(wú)液性暗區(qū)。大量心包積液500-1000ml，心臟游離在液體中，活動(dòng)受限。右室前壁之前液體大于15mm，左室后壁之后大于20mm，室間隔與后壁同相運(yùn)動(dòng)，心臟出現(xiàn)擺動(dòng)征，右室前壁運(yùn)動(dòng)增大，下腔靜脈和肝靜脈擴(kuò)張，部分血液逆流。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分心包穿刺抽液指征患者有心臟壓塞的征象。大量滲液經(jīng)一般治療后，滲液無(wú)減少趨勢(shì)者。心包積液病因及性質(zhì)不明時(shí)，擬行診斷穿刺者。

本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分冠脈造影術(shù)前護(hù)理

1.完善相關(guān)檢查及檢驗(yàn)配合醫(yī)生完善術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)和檢查，包括血﹑尿常規(guī)，肝腎功及電解質(zhì)﹑出凝血時(shí)間﹑x線胸片﹑心電圖。術(shù)前常規(guī)服用600mg氯吡格雷抗凝。2.飲食指導(dǎo)：手術(shù)當(dāng)日應(yīng)進(jìn)半流質(zhì)飲食（面條、稀飯）不宜食牛奶、甜食，不宜過(guò)飽，避免胃腸脹氣。3.保證良好的睡眠：術(shù)前一晚保證睡眠，以保持術(shù)日良好的精神狀態(tài)。若心理焦慮難以入睡，遵醫(yī)囑酌情給予鎮(zhèn)靜藥物。4.必要時(shí)訓(xùn)練床上大小便。5.給予心理護(hù)理，消除患者的緊張情緒。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分現(xiàn)患者主要存在的護(hù)理診斷疼痛：與心肌缺血壞死有關(guān)活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌缺血缺氧心排血量下降有關(guān)氣體交換受損：與心衰致肺虛血有關(guān)有便秘的危險(xiǎn)：與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)感染：與心包穿刺，中心靜脈置管有關(guān)（常娟娟回答）本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期五\23點(diǎn)33分現(xiàn)患者的護(hù)理措施1、臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理。進(jìn)食、漱洗、大小便均要給予，盡量避免患者增加勞力。以后可按病情逐漸增加活動(dòng)量。休養(yǎng)環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔、室溫合適。2、飲食宜清淡要吃易消化、產(chǎn)氣少，含適量維生素的食物如青菜、水果和豆制品等，每天保持必需的熱量和營(yíng)養(yǎng)，少食多餐，避免因過(guò)飽而加重心臟負(fù)擔(dān)。3、避免肢體血栓形成及便秘對(duì)于臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者應(yīng)定期作肢體被動(dòng)活動(dòng)，避免肢體血栓形成。由于臥床及環(huán)境、排便方式的改變，容易引起便秘。要提醒病人排便忌用力過(guò)度，因排便用力可增加心臟負(fù)荷，加重心肌缺氧而危及生命，可給些輕瀉劑或開(kāi)塞露通便。4、1穿刺點(diǎn)皮膚的護(hù)理每天更換穿刺點(diǎn)的敷料1次，如為3M敷貼可3天更換1次，并予0.5%碘伏或75%的酒精消毒穿刺點(diǎn)及其周圍的皮膚，更換過(guò)程中密切觀察穿刺點(diǎn)周圍及沿靜脈走向有無(wú)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，如有應(yīng)增加換藥的次數(shù)，經(jīng)過(guò)處理后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，可考慮拔管并選取導(dǎo)管尖端做細(xì)菌培養(yǎng)。5、心理護(hù)理給與心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。本文檔共44頁(yè)；當(dāng)前第