新版中醫(yī)單病種-支氣管哮喘

支氣管哮喘【定義】哮喘是一種異質(zhì)性疾?。萃ǔＲ月詺獾姥装Y為特征。其定義包括呼吸道癥狀如強(qiáng)度隨時間而變化的喘息、氣短、胸悶與咳嗽,伴隨不同程度的呼氣氣流受限。哮喘屬中醫(yī)“哮病”范疇,是因宿痰伏肺，遇感引觸，痰阻氣道，肺失肅降，痰氣搏擊，氣道攣急而出現(xiàn)的發(fā)作性痰鳴氣喘疾患。以喉中哮鳴有聲，呼吸氣促困難，甚至喘息不能平臥為臨床特征?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】一、臨床表現(xiàn)典型的支氣管哮喘表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性喘息，大多數(shù)有季節(jié)性，日輕夜重(下半夜和凌晨易發(fā))，常常與吸入外源性變應(yīng)原有關(guān)；急性發(fā)作時，兩肺聞及彌漫性哮鳴音，以呼氣相為主。上述癥狀和體征可以自行緩解或在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后緩解,緩解期患者無任何哮喘癥狀。非典型的支氣管哮喘可表現(xiàn)為發(fā)作性胸悶或頑固性咳嗽。二、實(shí)驗室和輔助檢查肺功能測定有助于哮喘的診斷，也是評估哮喘控制程度的重要依據(jù)之一。對于有哮喘癥狀但肺功能正常的患者，測定氣道反應(yīng)性和最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率有助于確診哮喘。痰液中嗜酸性粒細(xì)胞或中性粒細(xì)胞計數(shù)可評估與哮喘相關(guān)的氣道炎癥。呼出氣成分如NO濃度也可作為哮喘時氣道炎癥的無創(chuàng)性標(biāo)志物。痰液嗜酸性粒細(xì)胞和呼出氣NO濃度檢查有助于選擇最佳哮喘治療方案?？赏ㄟ^變應(yīng)原皮試或血清特異性IgE測定證實(shí)哮喘患者的變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)，以幫助了解導(dǎo)致個體哮喘發(fā)生和加重的危險因素，也可幫助確定特異性免疫治療方案。三、診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳，,多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理和化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.1和2中所述癥狀和體征可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床癥狀不典型者(如無明顯喘息性體征)，應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性：支氣管激發(fā)試驗或運(yùn)動試驗陽性。支氣管舒張試驗陽性［FEV1增加12%以上，且FEV增加絕對值＞200ml］。PEF晝夜波動率或日內(nèi)變異率220%。符合1~4或符合4~5者，可診斷為支氣管哮喘?！颈孀C分型】病因病機(jī)：哮病的發(fā)生為痰伏于肺,每因外邪侵襲、情志刺激、飲食不當(dāng)、體虛勞倦等誘因引動觸發(fā)，以致痰壅氣道,肺氣宣降功能失常。一、發(fā)作期冷哮證喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，喘憋氣逆，胸膈滿悶如塞，咳不甚，痰少咯吐不爽，色白而多泡沫，口不渴或渴喜熱飲，形寒怕冷，天冷或受寒易發(fā)，面色青晦，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。（二）熱哮證喉中痰鳴如吼，喘而氣粗息涌，胸高脅脹，咳嗆陣作，咯痰色黃或白，黏濁稠厚，排吐不利，口苦，口渴喜飲，汗出，面赤，或有身熱，甚至有好發(fā)于夏季者，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。（三）風(fēng)哮證喘憋氣促，喉中鳴聲如吹哨笛，咳嗽、咯痰黏膩難出，無明顯寒熱傾向；起病多急，常倏必來去，發(fā)前自覺鼻、咽、眼、耳發(fā)癢；噴嚏,鼻塞,流涕，舌苔薄白，脈弦。（四）喘脫危證哮病反復(fù)久發(fā)，喘息鼻扇，張口抬肩，氣短息促，煩躁，昏蒙，面青，四肢厥冷，汗出如油脈細(xì)數(shù)不清，或浮大無根,舌質(zhì)青暗、苔膩或滑。二、慢性持續(xù)期（一）痰哮證喉中痰涎壅盛，聲如拽鋸，喘急胸滿，但坐不得臥，痰多易出，面色青暗，舌苔厚濁或黃膩,脈滑實(shí)。（二）虛哮證氣短息促，動則喘甚，發(fā)作頻繁，甚則持續(xù)喘哮，口唇、爪甲青紫，咯痰無力，痰涎清稀或質(zhì)黏起沫，面色蒼白或顴紅唇紫，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡，或偏紅或紫黯，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。三、緩解期（一）肺脾氣虛證氣短聲低，自汗，怕風(fēng)，易感冒，倦怠無力，食少便溏，舌質(zhì)淡、苔白,，細(xì)弱。（二）肺腎兩虛證短氣息促，動則為甚，腰膝酸軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，不耐勞累?；蛭逍臒幔E紅，口干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)；或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡，苔白、質(zhì)胖，脈沉細(xì)?！局委煼桨浮恳?、總治療原則控制當(dāng)前癥狀，減少急性發(fā)作次數(shù)。二、中醫(yī)辨證施治哮喘因先天稟賦異常、痰濁內(nèi)伏，可分為發(fā)作期、慢性持續(xù)期和緩解期三個疾病階段。以“發(fā)作期治標(biāo)，穩(wěn)定期治本為主”為原則，區(qū)分寒熱虛實(shí)，分別論治。然發(fā)作時，雖以邪實(shí)為主，亦有正虛；緩解期常以正虛為主，但其痰飲留伏的病理因素仍然存在，故對哮證的治療，又當(dāng)標(biāo)本兼顧。尤其是大發(fā)作有喘脫傾向時，更應(yīng)重視回陽救脫，急固其本，若拘泥于“發(fā)時治標(biāo)”之說，則坐失救治良機(jī)。平時當(dāng)重視治本，區(qū)別肺、脾、腎的主次，在補(bǔ)益的同時，適當(dāng)兼顧舒暢氣機(jī)。（一）發(fā)作期1.冷哮證（1）治法：宣肺散寒，化痰平喘。（2）方藥：射干麻黃湯加減（射干，炙麻黃，生姜，細(xì)辛，紫菀，款冬花，紫蘇子）。2.熱哮證（1）治法：清熱宣肺,化痰定喘。（2）方藥：麻杏石甘湯加減［炙麻黃，苦杏仁，黃芩，生石膏（先煎），桑白皮，款冬花，法半夏，白果，甘草］。3.風(fēng)哮證(1)治法：疏風(fēng)宣肺，解痙止哮。(2)方藥：黃龍舒喘湯(晁恩祥驗方)加減(炙麻黃，地龍，蟬蛻，紫蘇子，石菖蒲，白芍，白果，甘草，防風(fēng))。喘脫危證(1)治法：化痰開竅，回陽固脫。(2)方藥：回陽急救湯加減(人參，炮附片，甘草，山茱萸，石菖蒲，白果，葶藶子，煅龍骨，煅牡蠣，蛤蚧)。(二)慢性持續(xù)期痰哮證(1)治法：健脾化痰，降氣平喘。(2)方藥：麻杏二三湯加減(炙麻黃，苦杏仁，橘紅，法半夏，茯苓，炒紫蘇子，萊菔子白喬子，訶子，甘草)。2.虛哮證(1)治法：補(bǔ)肺納腎，降氣平喘。(2)方藥：平喘固本湯加減(黃芪，核桃肉，五味子，紫蘇子，法半夏，款冬花，陳皮，地龍)。緩解期肺脾氣虛證(1)治法：健脾益肺，培土生金。(2)方藥：六君子湯加減(黨參，白術(shù)，山藥，薏苡仁，茯苓，法半夏，陳皮，五味子，甘草)。2.肺腎兩虛證(1)治法:：補(bǔ)肺益腎。(2)方藥：補(bǔ)肺散合金水六君煎加減(桑白皮，熟地黃，人參，紫菀，五味子，當(dāng)歸，法半夏，陳皮，茯苓，炙甘草)。三、西醫(yī)治療哮喘的治療目的：達(dá)到并維持癥狀的控制；維持正?；顒?，包括運(yùn)動能力；維持肺功能水平盡量接近正常；預(yù)防哮喘急性發(fā)作；避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)；預(yù)防哮喘導(dǎo)致死亡。(一)長期治療方案的制訂(表1)第1級第2級第3級第4級第5級哮喘教育，環(huán)境控制按需,使用短效B2受體激動劑控制性藥物選用1種選用1種加用1種或以上加用1種或2種低劑量的ICS低劑量的ICS加LABA中高劑量的ICS力口LABA口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素白二烯調(diào)節(jié)劑中高劑量的ICS白二烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量的ICS加白二烯調(diào)節(jié)劑緩釋荼堿熱成形術(shù)低劑量的ICS加緩釋荼堿噻托溴銨對以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者一般選擇第2級治療方案；哮喘患者癥狀明顯，直接選擇第3級治療方案。如果使用該分級治療方案不能使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)升級直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個月后，治療方案可考慮降級。（二）急性發(fā)作的處理盡快緩解癥狀、解除氣流受限和改善低氧血癥，同時還需要制訂長期治療方案以預(yù)防再次急性發(fā)作。1?氧療與輔助通氣吸入較高濃度氧氣，及時糾正缺氧。只有出現(xiàn)CO2潴留時才需要限制吸氧濃度。如患者全身情況惡化,應(yīng)及時行機(jī)械輔助通氣。B.受體激動劑吸入B2受體激動劑多可緩解癥狀。3?氨茶堿靜脈用藥用于哮喘急性發(fā)作，應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度。4?抗膽堿藥與B2受體激動劑同時應(yīng)用有相加作用。糖皮質(zhì)激素口服激素主要用于急性發(fā)作、病情較重的患者,特別是防止病情惡化或用吸入療法無效的患者，可采用大劑量、短療程、每日或隔日清晨頓服。靜脈用激素主要用于嚴(yán)重哮喘發(fā)作。應(yīng)該盡早使用，同時合用支氣管擴(kuò)張劑；極嚴(yán)重病例應(yīng)在短期內(nèi)使用較大劑量，待病情得到控制后再逐漸減量，或改成口服。重度哮喘發(fā)作時,除上述治療措施外，應(yīng)酌情補(bǔ)液、糾正酸堿中毒、糾正電解質(zhì)紊亂、處理并發(fā)癥等。【診療策略選擇】一、 診療流程（圖1）二、 辨證要點(diǎn)哮病總屬邪實(shí)正虛之證。急性發(fā)作時以邪實(shí)為主，當(dāng)分冷哮、熱哮、風(fēng)哮三類，慢性持續(xù)期分為痰哮、虛哮兩類，在辨證過程中還應(yīng)注意是否兼有表證。通常未發(fā)時以正虛為主，應(yīng)辨陰陽之偏虛，肺、脾、腎三臟之所屬。若久發(fā)正虛，虛實(shí)錯雜者，當(dāng)按病程新久及全身癥狀辨別其主次。三、 用藥特點(diǎn)雖然目前哮喘不能根治，但以抑制炎癥為主的規(guī)范治療能夠控制哮喘的臨床癥狀。盡管從患者和社會角度來看，控制哮喘的花費(fèi)似乎很高，而不正確的治療其代價會更高，應(yīng)盡最大努力實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)。達(dá)到并維持癥狀的控制。維持正常活動，包括運(yùn)動能力。維持肺功能水平盡量接近正常。預(yù)防哮喘急性發(fā)作。避免因哮喘藥物治療導(dǎo)致的不良反應(yīng)。預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡。治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物兩大類：①控制藥物，是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗感染作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入型糖皮質(zhì)激索、全身用糖皮質(zhì)激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效B2受體激動劑（需聯(lián)合ICS）、緩釋茶堿、色甘酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等。②緩解藥物，指按需使用藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入B2受體激動劑、全身用糖皮質(zhì)激素、吸入性抗膽堿藥物、短效荼堿等。吸入型激素不良反應(yīng)以局部的咽部不適、聲音嘶啞、口腔念珠菌感染為主，用藥后及時用清水漱口等可以減少這些反應(yīng)?？诜挽o脈糖皮質(zhì)激素在哮喘伴有以下疾病時應(yīng)慎用：結(jié)核病、骨質(zhì)疏松癥、青光眼、糖尿病、抑郁癥、消化性潰瘍、寄生蟲感染，必須要應(yīng)用時，需密切隨訪。

b2受體激動劑的副作用為心動過速、骨骼肌震顫、頭痛、煩躁。大劑量可出現(xiàn)高糖血癥、低血鉀癥，全身應(yīng)用片劑和糖漿可增加危險。注射制劑因其全身不良反應(yīng)發(fā)生率較高，已較少使用。短效茶堿平喘起效快，用于急性發(fā)作的哮喘患者，一般劑量為每天6?10mg/kg?？蒯屝筒鑹A多為口服制劑，血藥濃度較為平穩(wěn)，可用于控制夜間哮喘。靜脈用藥要注意給藥速度不宜超過每分鐘0.25mg/kg,24小時負(fù)荷劑量為4~6mg/kg。維持劑量為每小時0.6?O.8mg/kg。其有效、安全的血藥濃度范圍應(yīng)在6~15mg/L。茶堿副作用有惡心、嘔吐、頭痛。在血藥濃度高時可有癲痛發(fā)作、發(fā)熱、心動過速、心律不齊，甚至死亡，故應(yīng)引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，并適當(dāng)調(diào)整劑量。解痙止圖1支氣管哮喘診療流程圖四、特色治療（一）針灸1.實(shí)證常用穴位有大椎、身柱、風(fēng)門、肺俞,豐隆,膻中曲池、合谷,外關(guān)、商陽、魚際等。虛證常用穴位有肺俞、璇璣、膻中、天突,氣海、關(guān)元、膏育、神闕、三陰交、腎俞復(fù)溜、命門等。每次選穴8~10個，或針或灸，一天1次，10天為一個療程，中間休息1周。（二）貼敷法參考《張氏醫(yī)通》白芥子膏貼敷炒白芥子、延胡索各20g，細(xì)辛、甘遂各10g,共研細(xì)末，用生姜汁調(diào)成糊狀。將藥糊貼敷于穴位上（雙側(cè)定喘穴、雙側(cè)肺俞穴、天突穴、膻中穴、雙側(cè)中府穴），用膠布固定。貼4~6小時后去藥洗凈,注意防止出現(xiàn)明顯的皮膚損傷。五、禁忌對本病須重視預(yù)防。如注意氣候影響，做好防寒保暖工作，防止外邪誘發(fā)；忌吸煙和避免接觸刺激性氣體、灰塵、花粉等各種誘因；飲食忌生冷、肥膩、辛辣、海膻等物，薄滋味，以杜生痰之源；防止過度疲勞和情志刺激，以冀減少癥狀發(fā)作的機(jī)會。【療效評價】正確評估哮喘控制對哮喘的防治具有重要的臨床意義。一、癥狀評估臨床常用哮喘控制測試（ACT）和哮喘控制問卷（ACQ）來評價癥狀控制水平，適合在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和臨床研究中使用。二、 肺功能測定肺功能測定有助于判斷氣流受限的嚴(yán)重程度及其可逆性和變異性，為確診哮喘和評估哮喘控制程度提供依據(jù)。峰速儀價格便宜，便于攜帶，適合患者在家每天客觀監(jiān)測氣流受限情況。最大呼氣流量（PEF）晝夜變異率＞20%有助于診斷哮喘和判斷病情加重。PEF測定值不能完全替代其他肺功能指標(biāo)（如FEV）。PEF可能高估亦可能低估氣流受限程度，特