慢性心力衰竭

充血性心力衰竭充血性心力衰竭又稱泵衰竭，通常是指心肌收縮功能明顯減退，使心排血量降低，伴有左心室舒張末壓增高，臨床上引起肺淤血和周圍循環(huán)灌注不足的表現(xiàn)，以及兩者不同程度的合并存在。泵衰竭常見于急性心肌梗死，特別是患急性廣泛性前、側(cè)壁心肌梗死時(shí)，更易發(fā)生泵衰竭。在泵衰竭早期常伴血壓升高，而血壓升高、外周阻力增加會此，泵衰竭的病人若發(fā)現(xiàn)血壓升高，特別是肺部出現(xiàn)濕啰音

加重泵衰竭。因急性肺水腫，應(yīng)馬上采取積極措施，盡快使血壓降下來，即所謂打開后負(fù)荷，維持血液正常循環(huán)，保障組織器官灌注。慢性心衰的原因(1)心肌舒縮功能障礙：這是引起心衰最常見原因，包括各種原因所致心肌炎、心肌病、心肌梗死、缺血性心臟病、心肌代謝障礙(如缺氧、缺血，水、電解質(zhì)和酸堿失衡等)。(2)心室前負(fù)荷過重：包括各種原因所致的瓣膜關(guān)閉不全，心內(nèi)或大血管內(nèi)分流性疾病如房室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、主動脈竇瘤破裂、動靜脈瘺等。(3)心室后負(fù)荷過重：包括各種原因所致肺動脈高壓，體循環(huán)高壓(原發(fā)性和繼發(fā)性高血壓)，左、心室流出道狹窄以及主肺動脈口狹窄等(4)心室前負(fù)荷不足：導(dǎo)致左和(或)右心房、體循環(huán)和(或)肺循環(huán)淤血，這類疾病包括二、三尖瓣狹窄、心房黏液瘤、心包炎、心臟壓塞和限制型心肌病等(5)高動力循環(huán)狀態(tài)：包括甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、維生素B1缺乏、體循環(huán)動靜脈瘺等1/8慢性心衰誘因(1)感染：尤其呼吸道感染是心衰最常見的誘因，其次是風(fēng)濕活動、泌尿系統(tǒng)感染及消化系統(tǒng)感染。感染性心內(nèi)膜炎是導(dǎo)致心臟病病情迅速惡化的重要原因。(2)過度體力活動疲勞、情緒激動和緊張。(3)妊娠和分娩。(4)心律失常：特別是快速心律失常，如：陣發(fā)性房顫、陣發(fā)性室性或室上性心動過速嚴(yán)重心動過緩，如完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。(5)輸血或輸液(尤其含鈉液體)過多、過快。(6)電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡(7)藥物作用：如使用負(fù)性肌力藥或抑制心肌收縮力藥、潴留水鈉制劑以及洋地黃類正性肌力藥用量不足或應(yīng)用不當(dāng)?shù)?。臨床表現(xiàn)根據(jù)心衰發(fā)生的基本機(jī)制可分為收縮功能障礙性心衰和舒張功能障礙性心衰。臨床上根據(jù)病變的心臟和淤血部位，可分為左心、右心和全心心衰，其中以左心衰開始較多見，以后繼發(fā)肺動脈高壓，導(dǎo)致右心衰，單純的右心衰較少見。左心衰竭的癥狀，主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血。(1)疲勞、乏力：平時(shí)四肢無力一般體力活動即感疲勞乏力，是左心衰竭的早期癥狀。(2)呼吸困難：2/8是左心衰竭時(shí)較早出現(xiàn)和最常見的癥狀，為肺淤血和肺順性降低而致肺活量減少的結(jié)果呼吸困難最初僅發(fā)生在重體力勞動時(shí)休息后可自行緩解稱為“勞力性呼吸困難”。隨著病情的進(jìn)展，呼吸困難可出現(xiàn)在較輕的體力活動時(shí)，勞動力逐漸下降。有的則表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難通常入睡并無困難但在夜間熟睡后突然胸悶氣急而需被迫坐起。者坐起后數(shù)分鐘可緩解，但有的伴陣咳泡沫痰，伴有哮喘，可喘重者夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制，可能與平臥時(shí)靜脈回流增加，膈肌上升肺活量減少和夜間迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)左心衰竭嚴(yán)重時(shí)患者即使平臥休息也感困，被取半位或位為，由坐位重用部分血液轉(zhuǎn)移到身體下垂部位，可減輕肺淤血，且橫膈下降又可增加肺活量(3)急性肺水腫：急性肺水腫是指血漿滲入到肺間質(zhì)隨后滲入到肺泡內(nèi)影響到氣體交換而引起的呼吸困難咳嗽泡沫痰等綜合征由心臟病所致的急性肺水腫稱為“心源性肺水腫”，它是肺水腫中最常見最重要的類型，此處所討論的均指心源性腫而源性肺水腫的常見病因?yàn)榧毙宰笮乃ソ呖梢蚣毙孕募」Ｑ“樽笫伊鞒龅拦Ｗ柘忍煨灾鲃用}瓣下狹窄及嚴(yán)重的快速性心律失常等引起。右心衰竭癥狀(1)胃腸道癥狀：癥重右心衰竭病例，可能發(fā)生失蛋白性腸病。(2)腎臟癥狀：腎臟淤血引起腎功能減退、少數(shù)透明或顆粒管型和少數(shù)紅細(xì)胞。血漿尿素氮可升高，心衰糾正后，上述改變可恢復(fù)正常。(3)肝區(qū)疼痛：肝臟淤血腫大后右上腹飽脹不適肝區(qū)疼痛重者可發(fā)生劇痛而誤診為急腹癥等疾患長期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。3/8（4）呼吸困難：在左心衰竭的基礎(chǔ)上，可發(fā)生右心衰竭后，因肺淤血減輕，故呼吸困難較左心衰竭時(shí)有所減輕。但開始即為右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困難。全心衰竭癥狀充血性心力衰竭常并發(fā)心律失常肺部感染肝功能不全腎功能不全水與電解質(zhì)紊亂等。1.心律失常充血性心力衰竭患者經(jīng)常并發(fā)室上性和室性心律失常，嚴(yán)重的心律失常如室顫可導(dǎo)致死亡，猝死占死亡總數(shù)的40%～50%，隨充血性心衰的進(jìn)展其相對比例略有所下降。各種疾病致心衰的心律失常發(fā)生率中冠心病、風(fēng)心病最高。注意有相當(dāng)數(shù)量的心律失常不是由原發(fā)病所致，要尋找致心律失常的各種誘發(fā)因素，如缺血、電解質(zhì)紊亂、與泵功能和電穩(wěn)定性相互作用的某些藥物如鈣通道阻滯藥和一些抗心律失常藥物，洋地黃中毒和繼發(fā)性疾病等。許多情況下心功能不全的心律失常是一過性的，一旦誘因解除，心律失常也隨之好轉(zhuǎn)。2.肺部感染充血性心力衰竭患者多伴有肺循環(huán)淤血這增加了肺部感染的機(jī)會，同時(shí)心衰是決定肺部感染病情嚴(yán)重性和預(yù)后的重要因子。3.肝功能不全心功能不全尤其是右心功能不全的患者均存在不同程度的淤血性肝臟改變。早期表現(xiàn)為可逆性肝淤血，慢性肝淤血可以導(dǎo)致心源性肝硬化4.腎功能不全正常情況下，休息狀態(tài)下血液主要分布在肝臟（17%～2%）、腎臟（5%～19%）腦循環(huán)（10%～15%）；而運(yùn)動狀態(tài)時(shí)，高達(dá)70%的血液轉(zhuǎn)移到肌肉群。心衰患者。無論休息或運(yùn)動時(shí)，由于外周阻力的增加及心排出量的減少，腎臟可出現(xiàn)血流量減少腎小球?yàn)V過率減低和腎血流重新分布的變化。5.水與電解質(zhì)紊亂心衰可出現(xiàn)頑固性水腫是由于神經(jīng)體液調(diào)節(jié)紊亂和利尿抵抗等原因，同時(shí)腎臟的損害亦加重水鈉潴留最終形成心-腎之間的惡性循環(huán)。心力衰竭時(shí)常并發(fā)各種電解質(zhì)紊亂，常見低鈉血癥、低鉀血癥、高鉀血癥和低鎂血癥等。心衰本身治療4/8(1)休息和限制活動：休息是減輕心臟負(fù)荷和能量消耗的重要措施之一，但休息的程度應(yīng)視心衰輕重而定。心功能輕度降低者，可允許做一些輕度活動或從事一些輕便工作；反之，若心功能不全屬于Ⅲ～Ⅳ級者，則應(yīng)限制活動，甚至臥床休息急性左心衰宜采取半坐臥位。但長期臥床休息易發(fā)生靜脈血栓、肢體失用性萎縮食欲減退等癥狀。因此待病情改善后應(yīng)鼓勵(lì)病人作輕度活動，做到動靜結(jié)合才有利于康復(fù)。必須指出，休息不僅僅是肉體上休息更重要的是精神和腦力上休息，對焦慮不安、失眠者可給予鎮(zhèn)靜藥，(2)限制水、鈉攝入：心衰病人的飲食宜清淡和少吃多餐，食物應(yīng)富含維生素和易消化，并注意熱量平衡。對于肥胖冠心病者宜低熱量低脂飲食，適當(dāng)減肥。長期營養(yǎng)不良的慢性病者，則要保證營養(yǎng)增強(qiáng)體質(zhì)適當(dāng)限制鈉鹽攝入對消除水腫有效輕度心衰每天氯化鈉攝入應(yīng)控制在5g左右中度心衰者為2.5g，重度者為1.5，必要時(shí)采取戒鹽飲食但嚴(yán)格戒鹽往往會影響病人食欲，必須全面考慮利弊。若能每周測體重1次對發(fā)現(xiàn)隱性水腫和調(diào)節(jié)鈉鹽攝入量頗有幫助。在限鈉情況下，一般水分可不加限制，但重度心衰、明顯水腫者，每天水分?jǐn)z入應(yīng)控制在20l左(3)利尿藥的應(yīng)用：經(jīng)適當(dāng)限制水、鈉攝入仍有水腫者可應(yīng)用利尿藥，它不僅可以消腫，且可減少血容量和改善血流動力學(xué)，降低肺動脈阻力和肺毛細(xì)血管楔壓，擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷；利尿藥還能降低動脈血壓而減輕心臟前負(fù)荷從而增加心輸出量，改善體肺循環(huán)的淤血癥狀和心功能。此外，醛固酮拮抗藥通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，尚能抑制心肌肥厚，改善心臟重塑作用。（4）血管擴(kuò)張藥：本類藥物通過降低外周血管阻力和心室排血阻力，減輕心臟后負(fù)荷，或是通過降低靜脈張力，擴(kuò)張容量血管使回心血量減少，從而降低心室舒張末壓和容量，減輕心臟前負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心室功能。5/8用藥原則若以肺充血、肺水腫為主，心室充盈壓明顯增高而明顯外周灌注不足，宜選用靜脈擴(kuò)張劑；如心排出量降低外周灌注不足心臟指數(shù)</（min〃m）肺充血不嚴(yán)重者用小動脈擴(kuò)張劑；若兩者兼有宜用動靜脈擴(kuò)張劑應(yīng)用血管擴(kuò)張藥最好能進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，尤其是靜脈內(nèi)給藥，若用藥后肺毛細(xì)血管楔壓<15mmHg（2ka）動脈收縮壓<90mmHg（12kPa，）舒張壓g（a，）或用藥后血壓下降超過2mmg（2.7kPa者）應(yīng)減量或停藥。（1）洋地黃類強(qiáng)心苷：迄今仍是治療心衰主藥，傳統(tǒng)認(rèn)為洋地黃的作用是直接增加心肌收縮力，通過迷走神經(jīng)張力增高和心功能改善而減慢心率；此外尚可減慢房室傳導(dǎo)、縮短心肌細(xì)胞的復(fù)極過程使外周血管收縮，抑制腎小管對鈉的重吸收而產(chǎn)生直接利尿作用等。（2）適應(yīng)證：①心功能Ⅲ、Ⅳ級收縮性心衰。②心衰伴快速性房顫（肥厚型心肌病、預(yù)激綜合征所致者禁用或慎用）。③對于竇性心律的慢性心衰應(yīng)先用利尿藥、血管擴(kuò)張藥（包括AI和AngⅡ受體拮抗藥，只有上述藥物治療無效且無低鉀血癥情況下才給予洋地黃。④非洋地黃引起的心律失常，包括快速心率性心房撲動或顫動陣發(fā)性室上性心動過速（預(yù)激綜合征所致者應(yīng)慎用）。⑤曾有心衰史患者或疑有潛在心功能低下者，在施行手術(shù)、妊娠、分娩或并發(fā)其他嚴(yán)重疾病時(shí)，可預(yù)防性酌情應(yīng)用洋地黃，以防心衰發(fā)生。（3）禁忌證：①預(yù)激綜合征合并房顫；②Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；③病態(tài)竇房結(jié)綜合征（無起搏器保護(hù)者），特別是老年人；④單純舒張功能性心衰，如肥厚型心肌病，尤其伴流出道梗阻者。對于急性心肌梗死早期（頭24小時(shí)內(nèi)）、心肌炎、肺源性心臟病、巨大心臟等情況下合并心衰洋地黃應(yīng)慎用或不用，即使應(yīng)用劑量宜小，并密切觀察病情和作相應(yīng)處理；對于二尖瓣狹窄（房顫或合并右心衰除外），除能減慢心率外，往往作用不大；對大量心包積液或縮窄性心包炎，洋地黃療效欠佳。洋地黃中毒所致心肌收縮力減低或引起心律失常，是洋地黃絕對禁忌證。此外，對室性心動過速洋地黃也屬禁忌。6/8（4）洋地黃類制劑及用法：根據(jù)給藥后奏效的快慢，大致可分為速效、中效和慢效三種制劑。（5）洋地黃治療心衰時(shí)劑量與心肌收縮效應(yīng)呈線性關(guān)系（并非全或無）：使小劑量也可使心肌收縮力增強(qiáng)隨劑量增加收縮力也隨之增強(qiáng)，但劑量超過一定限度后，收縮力不僅不再增加甚至下降，因此盲目增加洋地黃劑量不僅易引起中毒反應(yīng)，且可能加重心衰。傳統(tǒng)的先給予飽和量（負(fù)荷量）繼以維持量療法，易致洋地黃中毒，現(xiàn)已少用除非屬于較急重病人一般情況下可采用每天維持量療法。（6）治療終點(diǎn)：①伴有房顫的心衰，宜將心室率控制在6～70次/n，輕度活動后心室率增加不超過10次/min；②竇性心衰患者，可參考臨床充血癥狀消失和血清地高辛濃度（適宜范圍15～2g/ml），大于上述范圍正性肌力作用不再增強(qiáng)因此達(dá)到上述治療終點(diǎn)后即以維持量長期應(yīng)用。洋地黃對心衰死亡率的影響尚不明確。（7）洋地黃的毒性反應(yīng)：洋地黃治療量與中毒量十分接近，使用不當(dāng)易產(chǎn)生中毒。（8）洋地黃中毒的治療：一旦發(fā)現(xiàn)中毒應(yīng)立即停用。一般情況下，若屬快速性心律失常（無論室上性或室性），即使血鉀不低也可補(bǔ)鉀只要血鉀不高就可以了。心律失常輕者可口服10%氯化鉀～1l，3/d，也可服用控釋氯化鉀片(如補(bǔ)達(dá)秀)0g，～3次/d，直到心律失常糾正。較重者應(yīng)靜脈滴注，一般用量為10%氯化鉀1～20l加于5%葡萄糖液25～500ml內(nèi)靜滴，滴速為0h左右，并用心電監(jiān)護(hù)，直至控制異位心律。