規(guī)章制度病歷書寫制度

規(guī)章制度病歷書寫制度1.背景隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步和醫(yī)療管理的日趨嚴(yán)格，病歷書寫已成為醫(yī)務(wù)工作中不可忽視的重要環(huán)節(jié)。而規(guī)章制度的確立和實(shí)施是醫(yī)院管理的重要任務(wù)之一，為了保證病歷書寫質(zhì)量并規(guī)范行為，一個(gè)完善的規(guī)章制度病歷書寫制度是必不可少的。2.目的規(guī)章制度病歷書寫制度的主要目的是明確醫(yī)務(wù)人員在患者診療過程中病歷書寫的要求與標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療安全的目的。3.內(nèi)容3.1病歷書寫要求依據(jù)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)及遵循規(guī)范的病歷書寫格式書寫病歷。病歷書寫如未按規(guī)范要求書寫會被視作不符合標(biāo)準(zhǔn)，在質(zhì)控方面會對醫(yī)務(wù)工作評價(jià)產(chǎn)生較大影響。3.2病歷內(nèi)容病歷的筆跡肯定，每行文字不能有擦改、污跡。病歷書寫必須全部為阿拉伯?dāng)?shù)字，以免造成書寫錯(cuò)誤，尤其是用阿拉伯?dāng)?shù)字表示藥量更應(yīng)當(dāng)注意。病歷的起始時(shí)間必須詳細(xì)注明，有年月日時(shí)分秒。病歷中加粗的字眼僅限于病人病情，如重要醫(yī)囑和診斷等，醫(yī)生個(gè)人情況和意見不得使用加粗字體。3.3病歷評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)病歷評定標(biāo)準(zhǔn)對病歷進(jìn)行評定。對完全符合標(biāo)準(zhǔn)的病歷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評優(yōu)，對不符合標(biāo)準(zhǔn)或存在問題的病歷，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行整改。對于那些未及時(shí)整改的問題病歷，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行處理。要求醫(yī)務(wù)工作人員認(rèn)真調(diào)查病情，進(jìn)行及時(shí)后續(xù)處理，并對病歷質(zhì)量進(jìn)行反省與革新4.病歷書寫注意事項(xiàng)病歷書寫是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的核心指標(biāo)，應(yīng)重視病歷書寫質(zhì)量，認(rèn)真把關(guān)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)高度重視病案記錄，規(guī)定的填寫格式應(yīng)被準(zhǔn)確無誤地執(zhí)行，嚴(yán)禁違背記錄操作規(guī)定。醫(yī)療質(zhì)量管理工作是一個(gè)細(xì)化、修復(fù)和反曲的完整過程，嚴(yán)格的病案記錄工作應(yīng)成為醫(yī)療管理中不可忽視的一個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)務(wù)人員要充分認(rèn)識到病歷書寫質(zhì)量對患者診治和醫(yī)院管理工作的影響，要嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定和醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷書寫質(zhì)量。5.思考規(guī)章制度病歷書寫制度是醫(yī)院管理和醫(yī)務(wù)人員的一項(xiàng)重要工作，能夠確保病歷錄入工作的準(zhǔn)確和規(guī)范。正如“字如其人”，規(guī)章制度病歷書寫制度在醫(yī)生醫(yī)療管理中已成為醫(yī)療質(zhì)量管理體系的一個(gè)重要成分。同時(shí)也