霧化治療在COPD治療中的地位和作用

霧化治療在COPD治療中的地位和作用霧化治療在COPD治療中的

地位與作用2021/4/272目錄1COPD與AECOPD2霧化吸入的使用方法3霧化吸入激素與全身激素2021/4/273COPD與炎癥反應(yīng)有關(guān)Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009肺部炎癥細(xì)胞數(shù)目增加肺實質(zhì)破壞

肺部反復(fù)損傷和修復(fù)炎癥COPD肺部病變的特點為不完全可逆性氣流受限。氣流受限常呈進行性發(fā)展，與肺臟對有害顆?；驓怏w的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。2021/4/2745COPD可導(dǎo)致嚴(yán)重臨床后果肺部表現(xiàn)：呼吸困難咳嗽咳痰急性加重ThisslidereviewsthepulmonaryandsystemicconsequencesofCOPD.Dyspnoea,AcuteExacerbation,Sputum,SystemicComorbiditiesAgustietal.EurRespirJ.2003;21:347-360.全身危害：營養(yǎng)不良和體重下降低氧血癥骨骼肌功能障礙心血管疾病患病及死亡的風(fēng)險升高抑郁骨質(zhì)疏松慢性疾病所致貧血2021/4/275COPD死亡率持續(xù)增高缺血性心臟病1COPD6腦血管疾病2下呼吸道感染3腹瀉病4圍產(chǎn)期疾病5缺血性心臟病1COPD3腦血管疾病2下呼吸道感染4交通事故6氣管、支氣管和肺部腫瘤

51990年2020年Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.20092021/4/276一項關(guān)于中國40歲以上人群COPD患病率的調(diào)查在7個城市14個中心展開。共納入24400例COPD患者(有效樣本為20245例)。結(jié)果顯示,40歲以上中國人群中，COPD患病率為8.2%COPD死亡率持續(xù)增高中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1)2021/4/277AECOPD使患者死亡率明顯增加死亡率（%）0102030405049%40%需機械通氣治療患者1年內(nèi)死亡率住院患者3年后死亡率Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.20092021/4/278Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009GOLD推薦穩(wěn)定期COPD治療方案（2009）2021/4/279適合于FEV1<50%預(yù)計值（III級和IV級）并且有臨床癥狀及反復(fù)加重的患者（A類證據(jù)）對FEV1<50%預(yù)計值（III級和IV級）及反復(fù)急性加重（如在過去3年中有3次發(fā)作）的有癥狀的COPD患者，長期吸入激素可以減少急性加重的頻率，改善生活質(zhì)量（A類證據(jù)）吸入性糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于穩(wěn)定期COPDGlobalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.20092021/4/2710AECOPD定義Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.2009“在COPD自然病程中出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰較基礎(chǔ)狀態(tài)上有急性加重，超越了日常狀況的變化范圍，并需要調(diào)整常規(guī)的藥物治療方案?！蹦壳按蠖鄶?shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標(biāo)準(zhǔn),至少具有以下3項中的2項即可診斷:氣促加重痰量增加痰變膿性2021/4/2711AECOPD院外處理支氣管擴張劑治療增加現(xiàn)有的短效支氣管擴張劑劑量或使用頻率，推薦使用β2激動劑(A級證據(jù)).糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素（A級證據(jù))布地奈德或布地奈德聯(lián)合福莫特羅，可以替代口服糖皮質(zhì)激素治療AECOPD.抗生素Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.20092021/4/2712AECOPD院內(nèi)/急診室處理原則氧療支氣管擴張劑增加現(xiàn)有的短效支氣管擴張劑劑量或使用頻率聯(lián)合使用β2激動劑及抗膽堿能藥物使用儲霧罐或氣動霧化泵必要時使用靜脈茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈）（A級證據(jù)）抗生素治療（口服或靜脈，有細(xì)菌感染跡象時）機械通氣治療等Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.20092021/4/2713糖皮質(zhì)激素在AECOPD中的作用益處：縮短恢復(fù)時間改善肺功能(FEV1)改善低氧血癥(PaO2)(A級證據(jù))可能降低早期復(fù)發(fā)、治療失敗以及延長住院時間的危險性建議：如果AECOPD病人FEV1<50%預(yù)計值，應(yīng)在支氣管擴張劑的基礎(chǔ)上增加糖皮質(zhì)激素。Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.20092021/4/2714SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-6MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93糖皮質(zhì)激素通過非經(jīng)典途徑對抗氣道炎癥2021/4/2715全身激素治療具有嚴(yán)重的不良反應(yīng)骨：骨質(zhì)疏松和骨折性功能異常易發(fā)感染失眠精神癥狀電解質(zhì)紊亂代謝：肥胖、糖代謝紊亂循環(huán)系統(tǒng)：高血壓眼：白內(nèi)障和青光眼皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制HPA軸2021/4/2716吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)是目前最強的氣道局部抗炎藥物ICS對大多數(shù)炎癥介質(zhì)與炎癥細(xì)胞具有抑制作用BarnesP.J..AsthmaandCOPD(SecondEdition)BasicMechanismsandClinicalManagement.2009；P639-6532021/4/2717鐘南山主編。支氣管哮喘基礎(chǔ)與臨床。人民衛(wèi)生出版社。P582-583陳新謙主編。新編藥物學(xué)。人民衛(wèi)生出版社。P570起效迅速所用藥物劑量小藥物直達(dá)靶器官局部藥物濃度高全身不良反應(yīng)小

吸入性糖皮質(zhì)激素比全身糖皮質(zhì)激素更具優(yōu)勢2021/4/2718吸入性糖皮質(zhì)激素的常用吸入裝置臨床上常用的吸入方法有三種：壓力定量氣霧劑1干粉吸入1霧化吸入對吸入技術(shù)要求較高，幼齡兒童和老年人較難掌握；藥物極易留存在口咽部，增加經(jīng)胃腸道藥物的吸收量需患者主動吸氣，對吸氣氣流有要求；潮濕環(huán)境可能影響干粉吸入量無需患者主動吸氣配合，特別適用于幼兒、年老體弱或急性期患者2；輸出藥霧顆粒較小，藥霧沉積時間長，藥物在肺內(nèi)的分布較均衡，有較好的臨床治療效應(yīng)11.洪建國.哮喘治療中吸入裝置的應(yīng)用.中國醫(yī)刊.2003;38(11):25-27.2.李園春.空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護理當(dāng)代護士·學(xué)術(shù)版.2007;11:38-392021/4/2719霧化吸入法霧化吸入法是將藥液以氣霧狀噴出,由呼吸道吸入的方法?？煞譃閮煞N方法,一種是氧氣霧化吸入法,另一種是超聲波霧化吸入法。2021/4/2720權(quán)衡療效和不良反應(yīng)，霧化吸入激素是否可替代全身激素治療AECOPD？療效不良反應(yīng)2021/4/2721霧化吸入治療起效快，適用人群廣李園春?？諝鈮嚎s泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護理。當(dāng)代護士·學(xué)術(shù)版。2007;11:38-392021/4/2722卞如濂，唐法娣主編，呼吸管理學(xué)新論，北京；人民衛(wèi)士出版社，2004;56SJSzefler,etal.Safetyprobudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulationworldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;9383–90.中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008;46:745-53.WilliamEBerger.Allergy&AsthmaAssociatesofSouthernCalifornia.MissionViejo.California.USA布地奈德是唯一獲美國FDA批準(zhǔn)的霧化吸入性糖皮質(zhì)激素2021/4/2723霧化吸入布地奈德在AECOPD中的療效

——與口服潑尼松龍比較研究設(shè)計一項隨機、雙盲、多中心、雙安慰劑對照、平行分組的臨床試驗（N=199）研究終點觀察應(yīng)用支氣管擴張劑后0～72小時FEV1的變化MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.2021/4/2724霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與口服潑尼松龍比較MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.布地奈德組布地奈德霧化懸浮劑2mg霧化吸入q6h×12次（8mg/d）潑尼松龍組潑尼松龍30mg口服q12h×6次（60mg/d）安慰劑組安慰劑研究分組2021/4/2725霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與口服潑尼松龍比較不同治療組之間FEV1（使用擴張劑后）變化的差異（L）0.00.10.20.3-0.1-0.2口服潑尼松龍組-安慰劑組霧化布地奈德組-口服潑尼松龍組（無統(tǒng)計學(xué)差異）0.10L0.16L-0.06L霧化布地奈德組-安慰劑組MaltaisF,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;165:698-703.研究結(jié)果2021/4/2726霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較研究目的評估霧化吸入布地奈德是否可替代全身皮質(zhì)激素治療AECOPD患者159名AECOPD患者，隨機分為三個治療組，在0、24h、72h、7天和10天這五個時間點觀察FEV1(%預(yù)計值)、PaO2的變化，從而對各組的治療效果進行評估研究分組（n＝159）組1：(單用BD)單用支氣管擴張劑霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品2.5mgqid0.5mgqid組2：(BD+PRED)支氣管擴張劑+潑尼松龍霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品靜脈注射潑尼松龍2.5mgqid0.5mgqid40mgqd組3：(BD+BUD)支氣管擴張劑

+布地奈德霧化吸入沙丁胺醇霧化吸入溴化異丙托品霧化吸入布地奈德2.5mgqid0.5mgqid1.5mgqidGunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.2021/4/2727＊治療第10天時FEV1（%預(yù)計值）：BD+BUD組比單用BD組高，P=0.004PaO2與時間曲線（mmHg）FEV1與時間曲線（%預(yù)計值）霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較30405060基線24小時72小時7天10天住院時間FEV1(%預(yù)計值)單用BDBD+PREDBD+BUD40506070基線24小時72小時7天10天住院時間PaO2(mmHg)＊治療第10天時PaO2：BD+BUD組比單用BD組高，P=0.009BD+PRED組比單用BD組高，P=0.000BD+BUD組與BD+PRED組比較無統(tǒng)計學(xué)差異GunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.單用BDBD+PREDBD+BUD2021/4/2728霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與靜脈用潑尼松龍比較單用BDBD+PREDBD+BUD130120110100基線24小時72小時7天10天住院時間血糖mg·dL-1**與其他兩組相比,*P＜0.05GunenH,etal.TheroleofnebulisedbudesonideinthetreatmentofexacerbationsofCOPD.EurRespirJ.2007;29:660-667.BD+BUD組和單用BD組在住院期間的血糖均值是逐漸降低的，而BD+PRED組第7天和第10天的血糖水平高于入組時的血糖水平。2021/4/2729霧化吸入布地奈德治療AECOPD

——與全身用潑尼松龍比較國外對霧化吸入布地奈德治療AECOPD與全身用潑尼松龍比較的研究回顧由上述研究可以發(fā)現(xiàn)：布地奈德是可以替代全身激素用于AECOPD的治療，并且更加安全。HakanGunen,etal.CurrentOpinioninPulmonaryMedicine2009,15:133–137關(guān)于吸入激素的結(jié)論更加安全，兩組治療結(jié)果之間無差異可替代全身激素可替代全身激素更加安全，可替代全身激素2021/4/2730霧化吸入布地奈德對AECOPD合并2型糖尿病患者血糖的影響研究目的霧化吸入布地奈德可否用于AECOPD合并2型糖尿病患者。研究分組15分鐘／次，2次／天，共l0天

霧化吸入生理鹽水4ml+異丙托溴胺500μgB組N=2115分鐘／次，2次／天，共l0天

霧化吸入布地奈德2mg+異丙托溴胺500μgA組N=26陳菁,等.臨床內(nèi)科雜志.2009,26(2)：124-1252021/4/2731霧化吸入布地奈德對AECOPD合并2型糖尿病患者的血糖無影響