住院患者肺栓塞的早期識(shí)別、預(yù)防及治療

住院患者肺栓塞的早期識(shí)別、預(yù)防及治療背景：2006年11月，39歲的王某因小腿骨折住進(jìn)深圳某醫(yī)院，術(shù)后拆線后，突然出現(xiàn)呼吸困難、心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。Why?都是“肺栓塞”惹的禍！為什么幾乎每一家醫(yī)院都發(fā)生過病人做手術(shù)，在術(shù)中突然死在手術(shù)臺(tái)上的事情。為什么幾乎每一家醫(yī)院都發(fā)生過手術(shù)病人，突然死亡的事情。每個(gè)病例對(duì)于死因可能有不同的解釋，但是，在做過尸檢的病例中，病因卻驚人的相似：肺栓塞?。。?！。為什么肺栓塞給醫(yī)生和患者帶來的是如此多的傷痛？？？高死亡率高發(fā)病率低檢出率PE高漏診率原因所在：三高一低?。。×餍胁W(xué)高發(fā)病率美國和肺栓塞的發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓西方國家人群總和患病率約1％和0.5％美國每年新發(fā)生致死性和非致死癥狀性超過90萬例，其中約29．64萬例死亡.美國在致死性中，約60％的患者被漏診，只有7％的患者得到及時(shí)與正確的診斷和治療2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國心血管專家共識(shí)2008年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)抗栓和溶栓治療指南（8）在中國并不少見北京朝陽醫(yī)院1992~2003年ＰＥ診斷例數(shù)變化急性內(nèi)科疾病與內(nèi)科疾病急性期住院患者發(fā)生率較一般人群增加8倍以上卒中伴癱瘓者，急性心肌梗死和急性心力衰竭的住院患者中，發(fā)生率為2375%，20%和15%。醫(yī)源性和環(huán)境因素與中心靜脈插管和安裝起搏器，ＤＶＴ發(fā)生率為９％更容易發(fā)生的情況插管時(shí)間〉６天插管部位：股靜脈，頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈多部位插管伴有惡性腫瘤，脫水，組織灌注差等情況年齡〉６５歲超過６小時(shí)的長途旅行在所有的致命病例中有小于一半的病例是在瀕臨死亡前檢查出來的,.1982;73:822-826.中央型，50%合并有無癥狀的約有2／3以上病人漏診！

200829(18):2276-2315“低檢出率”肺栓塞可防可治！未經(jīng)治療的死亡率為30%，治療后的死亡率可降為28%C,G,C,.：,1995,107(1)：3s～9s.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)，中華內(nèi)科雜志，2010，49（1）:74-81.高病死率急性中約11%死于發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)未經(jīng)治療的患者病死率達(dá)530%成為全部疾病死亡原因的第三位，僅次于腫瘤和心肌梗死；院內(nèi)死因第一位

增強(qiáng)意識(shí)！提高警惕性！早期識(shí)別規(guī)范治療！預(yù)防為重!面對(duì)肺栓塞的挑戰(zhàn):一些概念肺栓塞(，)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥(，)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的即指。肺梗死(，)定義為肺栓塞后，其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大面積肺栓塞()是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90，或下降超過4015分鐘)。次大面積肺栓塞()是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。一些概念:肺血栓栓塞癥:深靜脈血栓形成:靜脈血栓栓塞癥=——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段的不同表現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥（）深靜脈血栓與肺栓塞容易引起靜脈血栓的病理生理VIRCHOWS三角靜脈瘀血血流減慢血凝狀態(tài)受損血液成份血管壁深靜脈血栓()的危險(xiǎn)因素’三角臥床手術(shù)后分娩后妊娠外傷燒傷髖關(guān)節(jié)手術(shù)膿毒血癥靜脈曲張血栓形成后手術(shù)后妊娠口服避孕藥癌癥腎病綜合征外傷、燒傷感染高凝狀態(tài)糖尿病遺傳性抗凝蛋白缺乏靜脈瘀血血管壁血液成份改變靜脈血栓栓塞癥形成的危險(xiǎn)因素的易栓傾向活化蛋白C（）抵抗、凝血因子異常靜脈畸形凝血酶原、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、凝血酶激活的纖維蛋白溶解抑制劑基因突變先天性抗凝血酶Ⅲ（Ⅲ）、蛋白C、蛋白S、血栓調(diào)節(jié)蛋白、肝素輔助因子Ⅱ缺乏靜脈血栓栓塞癥形成的危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素：

骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、肢體制動(dòng)、惡性腫瘤、腎病綜合征、中心靜脈插管、巨球蛋白血癥、充血性心力衰竭、血小板異常、克羅恩病、腫瘤靜脈內(nèi)化療、口服避孕藥、慢性靜脈功能不全、真性紅細(xì)胞增多癥、高齡、吸煙、肥胖住院患者靜脈血栓栓塞癥發(fā)病率極高051015202530354034.9%26.1%9.4%致死性發(fā)病率（％）＝靜脈血栓栓塞性疾病＝肺動(dòng)脈栓塞B,.1991;302:709-711.外傷和手術(shù)后發(fā)生危險(xiǎn)率的排列脊髓損傷髖關(guān)節(jié)成形術(shù)截肢手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)/成形術(shù)下肢骨折開放性前列腺切除術(shù)普通腹部手術(shù)婦科手術(shù)腎移植非心臟性胸科手術(shù)神經(jīng)外科手術(shù)開放性半月板切除術(shù)75-80%25-20%根據(jù)發(fā)生深靜脈血栓()的危險(xiǎn)因素對(duì)病人分類（7）低危40歲以下病人 行簡(jiǎn)單手術(shù)40歲以上病人的 手術(shù)持續(xù)30分鐘心肌梗死心力衰竭40歲以上有DVT

病史病人的手術(shù)肺梗死廣泛的惡性腫瘤較大骨科手術(shù)中風(fēng)中危高危臨床表現(xiàn)-多種多樣、缺乏特異性；可以從無癥狀到血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,甚或發(fā)生猝死；臨床上出現(xiàn)所謂“三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%。常見臨床癥狀——(1)呼吸困難及氣促(80%～90%)：(2)胸痛:包括胸膜炎性胸痛(40%～70%)或心絞痛樣疼痛(4%～12%);(3)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感(55%);(4)暈厥(11%～20%):可為的惟一或首發(fā)癥狀;(5)咯血(11%～30%):常為小量咯血,大咯血少見;(6)咳嗽(20%～37%);(7)心悸(10%～18%)主要體征——(1)呼吸急促(70%):呼吸頻率>20次/,是最常見的體征;(2)心動(dòng)過速(30%～40%);(3)血壓變化，嚴(yán)重時(shí)可現(xiàn)出血壓下降甚至休克;(4)紫紺(11%～16%);(5)發(fā)熱(43%):多為低熱,少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)(6)頸靜脈充盈或搏動(dòng)(12%)；(7)肺部可聞及哮鳴音(5%)和(或)細(xì)小濕啰音(18%～51%),偶可聞及血管雜音;(8)胸腔積液的相應(yīng)體征(24%～30%);(9)肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音亢進(jìn)或分裂(23%)2>A2,三尖瓣區(qū)收縮期雜音。相關(guān)的癥狀和體征下肢主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。發(fā)現(xiàn)可疑病人有肺栓塞易發(fā)因素。突發(fā)“原因不明”的氣短、胸痛、咯血、暈厥、低血壓和紫紺等癥狀，惡化，手術(shù)后肺炎等。要注意排除：急性心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、肺炎、胸膜炎等。常規(guī)行二聚體檢測(cè)，作出排除診斷。床邊超聲檢查尤其是住院患者突發(fā)“原因不明”的氣短、胸痛、咯血、暈厥、低血壓和紫紺等癥狀，惡化，“手術(shù)后肺炎”等，則要高度警惕！輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治鲅獫{二聚體（）心電圖胸片超聲心動(dòng)圖核素肺通氣/灌注掃描螺旋核磁共振成像（及）肺動(dòng)脈造影輔助檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯旱脱跹Y，低碳酸血癥，肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P（）O2）增大20%患者的結(jié)果可以正常輔助檢查血漿二聚體：敏感性92-100%，特異性40-43%。急性有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量低于500μ，可基本除外急性。但是手術(shù)、外傷、腫瘤、感染及組織壞死等情況也可增高大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。1.較為多見的表現(xiàn)包括V14的T波改變和段異常；2.部分病例可出現(xiàn)ⅢTⅢ征（即I導(dǎo)S波加深，導(dǎo)出現(xiàn)波及T波倒置）；3.其它心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。

心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常提示具更大意義。輔助檢查心電圖心電圖肺紋理稀疏、纖細(xì)；尖端指向肺門的楔形陰影，盤狀肺不張；肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?；右心室擴(kuò)大征。輔助檢查胸部X線片輔助檢查放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布的灌注缺損。:對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感性和特異性高。輔助檢查直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)（軌道征），或完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象：肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。診斷的特異性和敏感性高，但無法同時(shí)治療。肺動(dòng)脈輔助檢查肺動(dòng)脈造影肺動(dòng)脈造影：敏感性98%，特異性95-98%，金標(biāo)準(zhǔn)！直接征象：肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象：肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。下肢靜脈造影下腔靜脈及肺動(dòng)脈造影急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)（2008年歐洲急性肺栓塞診療指南）臨床特征休克低血壓*右心室功能不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大、運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn)螺旋示右心擴(kuò)大或升高右心導(dǎo)管術(shù)示右室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或I陽性*低血壓定義：收縮壓＜90或血壓降低＞40達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層及治療策略

（2008年歐洲急性肺栓塞診療指南）早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療休克或低血壓右心室功能不全心肌損傷高危（＞15%）＋**溶栓或栓子切除術(shù)中危（315%）－＋＋住院治療－＋－－－＋低危（＜1%）－－－出院或門診治療臨床可疑患者診斷流程

2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國心血管專家共識(shí)臨床診斷評(píng)價(jià)評(píng)分表臨床情況評(píng)分癥狀或體征3.0較其他診斷可能性大3.0心率>100次／1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有或病史1.5咯血1.06個(gè)月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1.0注：＞4分為高度可疑，≤4分為低度可疑臨床可疑患者診斷流程

2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國心血管專家共識(shí)鑒別診斷1.急性心肌梗死；2.主動(dòng)脈夾層；3.急性心包填塞；4.上呼吸道或肺部感染；5.慢性支氣管炎及肺心?。淮送?，還需與自發(fā)性氣胸、急性肺不張、心肌炎、肋軟骨炎、縱隔氣腫、心肌病、焦慮癥、胸膜炎、支氣管哮喘及心源性哮喘、血管神經(jīng)性暈厥等疾病相鑒別。肺栓塞治療抗凝溶栓下腔靜脈濾器置入經(jīng)導(dǎo)管搗栓碎栓、抽吸術(shù)外科手術(shù)——血栓摘除術(shù)長期治療8推薦急性的治療急性的初始抗凝治療8在客觀證據(jù)證實(shí)的患者，建議短期應(yīng)用皮下（1A）、靜脈普通肝素（1A）、有監(jiān)測(cè)的皮下普通肝素（1A）、固定劑量的皮下普通肝素（1A）或皮下磺達(dá)肝癸鈉（1A）治療。在急性患者，應(yīng)當(dāng)常規(guī)評(píng)價(jià)是否應(yīng)做溶栓治療。臨床高度懷疑的患者，在等待檢查結(jié)果的同時(shí)即開始抗凝治療（1C）在急性患者，建議初始抗凝治療采用、普通肝素或磺達(dá)肝癸鈉治療至少5d，待≥2.0并且持續(xù)24h以上方停用（1C），治療第1d即開始華法林治療（1A）53在所有的患者均進(jìn)行快速危險(xiǎn)分層（1C）。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，除非有出血禁忌，建議溶栓治療（1B）。這種情況下，溶栓治療刻不容緩，否則有可能發(fā)生心源性休克。在無低血壓的高?；颊?，如果無出血風(fēng)險(xiǎn)，是否溶栓治療，臨床醫(yī)師根據(jù)病情嚴(yán)重程度、預(yù)后估計(jì)和出血風(fēng)險(xiǎn)決定（2B）。對(duì)大多數(shù)患者而言，不建議溶栓治療（1B）急性患者行溶栓治療時(shí)，建議短時(shí)間給藥方案（例如2h），而非長時(shí)間給藥方案（例如24h）（1B）54急性的溶栓治療8對(duì)于病情危重的患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)高，不能接受溶栓治療，或因病情危重溶栓起效相對(duì)較緩，建議在技術(shù)和條件允許的情況下作介入治療（2C）55介入治療8適應(yīng)證大面積并存在以下情況者：（1）溶栓和抗凝治療禁忌；(4)病情兇險(xiǎn)，來不及溶栓治療（2）經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；（3）缺乏外科手術(shù)條件經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓下腔靜脈濾器——主要適應(yīng)證(1)下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；(2)下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；(3)經(jīng)充分抗凝治療后復(fù)發(fā)者；(4)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊；(5)行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫者；(6)伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)下腔靜脈濾器因?yàn)V器只能預(yù)防復(fù)發(fā)，并不能治療，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，置入濾器后仍需長期抗凝治療，防止血栓形成。2010年急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識(shí)常用的永久性濾器常用的可回收濾器及臨時(shí)濾器如何在住院患者中做好肺栓塞的預(yù)防工作預(yù)防的方法基本預(yù)防措施