護(hù)理體溫單及記錄單書寫

XX病區(qū)XX體溫單及護(hù)理記錄單書寫規(guī)范本文檔共22頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分目錄contents電子體溫單的書寫規(guī)范01護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范02小結(jié)本文檔共22頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01體溫單和護(hù)理記錄單規(guī)范的目的與意義④評價(jià)醫(yī)院護(hù)理工作和護(hù)理管理水平的重要依據(jù)之一③有效的提高護(hù)士自身的合法權(quán)益②為臨床疾病診療及護(hù)理提供重要依據(jù)①記錄護(hù)理措施，確保護(hù)理工作質(zhì)量本文檔共22頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分電子體溫單的書寫規(guī)范01本文檔共22頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范新入院患者：每天測量體溫、脈率兩次（6am、14pm）連續(xù)三天后，體溫正常者改為每日1次體溫達(dá)到37.5、手術(shù)、分娩次日每日測量四次（6am、10am、14pm、18pm）連續(xù)三天體溫達(dá)到39.0及以上者，每四小時一次，每日6次，至體溫降到37.5以下連續(xù)3天后改為每日1次體溫達(dá)到38.5以上者必須行物理或藥物降溫，降溫半小時后再次測量并記錄體溫記錄次數(shù)℃℃本文檔共22頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范1小便次數(shù)每隔24小時填寫前一日的小便次數(shù)（昨日2pm——今日2pm為24小時）導(dǎo)尿以“C”表示，小便失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導(dǎo)尿患者排尿1500ml。腹腔造瘺管引出尿液的，按留置導(dǎo)尿記錄2大便次數(shù)每隔24小時填寫前一日的大便次數(shù)，如無便記0；灌腸后的大便次數(shù)應(yīng)于次數(shù)后加短斜線寫“E”，如3／E表示灌腸后大便3次，3／2E表示灌腸兩次后大便3次；1／2／E表示自解一次，灌腸后解兩次；人工肛門寫大便失禁寫“＊”。體溫記錄要點(diǎn)本文檔共22頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范3出入量：根據(jù)護(hù)理記錄單上統(tǒng)計(jì)的出入量分別將24小時入水量、排出量、記錄在體溫單上前一日相應(yīng)格子內(nèi)。如患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)出入量的，將至晨7時的出入量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分母形式記錄。例如入院至晨7時的入量是500毫升，后24小時的入量是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。記錄時間與醫(yī)囑開始、結(jié)束時間一致4體重以kg計(jì)數(shù)填入，凡因各種原因不能測體重者，記“臥床”。血壓以分式表示，免加單位。檢溫本一定填寫測量護(hù)士姓名。體溫記錄要點(diǎn)本文檔共22頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等事件都應(yīng)在眉欄有所表現(xiàn)；轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫。床頭事件內(nèi)容顯示重疊需修改“顯示時間”體溫單一頁為七天，續(xù)頁時需要測量患者體重、血壓。一般護(hù)理患者住院期間離院未按常規(guī)時間測體溫的，應(yīng)做好交班予以補(bǔ)測，整日離院（不論請假與否）統(tǒng)一注明“不在病室”患者拒測體溫，應(yīng)注明“拒測”。根據(jù)需要將所做皮試及結(jié)果記錄于相應(yīng)時間的皮試欄內(nèi)，需要填寫皮試藥品名稱及批號

體溫記錄要點(diǎn)本文檔共22頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范本文檔共22頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范本文檔共22頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范本文檔共22頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范本文檔共22頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范

韓某曾接診過一個80多歲的病人，病人最后沒有救治成功。于是，病人家屬當(dāng)場翻臉，復(fù)印病歷后把復(fù)印件拿走。1個月后，韓某所在的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員在整理病歷時，不小心把墨汁灑到體溫單（記錄有病人的體溫、血壓、脈搏等數(shù)據(jù)）上，墨汁覆蓋了體溫單上的數(shù)據(jù)。為了保持病歷整潔（便于病歷書寫檢查），該院醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人的入院記錄及醫(yī)囑重新填寫了一份體溫單，并隨手把之前的體溫單丟棄。問題就出在這份重新填寫的體溫單上。病人家屬將醫(yī)院告上法庭后，主審法官依據(jù)醫(yī)院提供的體溫單和病人的復(fù)印件不一致，判定醫(yī)院負(fù)全部責(zé)任，賠償病人家屬40多萬元。案例分析本文檔共22頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分01電子體溫單的書寫規(guī)范體溫單應(yīng)確保測量和記錄的真實(shí)性，不得偽造1記錄單記錄數(shù)值應(yīng)與醫(yī)療護(hù)理文件相一致。2本文檔共22頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范02本文檔共22頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分02護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范護(hù)理記錄單的書寫頻次：說明：首次記錄在當(dāng)班必須完成。二次記錄時，如沒有特殊病情變化不須記錄生命體征。（1）新入院患者有首次記錄。（2）一級護(hù)理每日一次。（3）二級護(hù)理每周二次。（4）三級護(hù)理每周一次。（5）有病情變化隨時記錄。（6）危重患者白班至少2小時記錄一次，夜班至少4小時記錄一次，有病情變化隨時記錄。本文檔共22頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分02護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范護(hù)士不得替醫(yī)生下醫(yī)囑，不得替醫(yī)生簽字（護(hù)理耗材需要三單一致，護(hù)士寫好后必須由醫(yī)生簽字）。護(hù)理學(xué)生不得替老師簽字；無證護(hù)士不得簽字，否則視為偽造病歷。在血液透析、胃鏡、CT、磁共振、放射線、超聲、導(dǎo)管室、DSA、伽馬刀、碎石等科室接受檢查治療的住院患者，發(fā)生特殊病情變化（如搶救），應(yīng)由負(fù)責(zé)護(hù)士記錄護(hù)理記錄單，時間精確到分鐘，搶救結(jié)束后及時返回病房存入病歷。門診病人搶救記錄檢查科室內(nèi)存檔（三年）。違反原則的錯誤醫(yī)囑，護(hù)士不執(zhí)行，并上報(bào)護(hù)士長、科主任；紙質(zhì)醫(yī)囑與病歷或電子醫(yī)囑不符時，護(hù)士及時與醫(yī)生溝通修改后再執(zhí)行。本文檔共22頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分02護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范常犯錯誤612345提前記錄16:00節(jié)點(diǎn)不可記錄量值漏記錄（發(fā)熱、搶救、危重、監(jiān)護(hù)、出血、輸血、腹痛、血壓高、壓瘡、超過3天未排便等）記錄錯誤、語句不通順、錯別字、句號占位、化學(xué)符號分家注意給藥順序、通路及配伍禁忌記錄與實(shí)際不相符（心律、體溫、參數(shù)等）本文檔共22頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分02護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范患者外出、拒靜點(diǎn)、拒采血等需記錄特殊護(hù)理記錄單，有家屬簽字透析、胃鏡等科室輸血、搶救記錄手寫在護(hù)理記錄單上重癥記錄16：00小結(jié)、8：00總結(jié)※記錄文件準(zhǔn)確性，與醫(yī)療護(hù)理文件的一致本文檔共22頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\6點(diǎn)9分02護(hù)理記錄單的書寫規(guī)范案例1：某患者血壓較高，醫(yī)生開立醫(yī)囑予患者降壓藥物口服，護(hù)士已執(zhí)行但在護(hù)理記錄中卻無該醫(yī)囑處理及使用藥物后患者生命體征變化的記錄。②某高熱患者物理降溫，護(hù)理記錄上記錄了該護(hù)理措施、效果評價(jià)但醫(yī)囑單上卻無該項(xiàng)醫(yī)囑。案例2：患者前面記錄病情變化時寫明患者處于深昏迷狀態(tài)，而在最后評價(jià)時卻寫成“淺昏迷，神志模糊”。案例3：①某患者尿少，護(hù)理記錄呈現(xiàn)的是“患者尿少，已通知醫(yī)生。”之后卻沒有動態(tài)記錄處理措施及效果。②a某腦血栓形成患者的意識評估，醫(yī)生記錄