提高手衛(wèi)生依從性

提高手衛(wèi)生依從性贛州市第三人民醫(yī)院院感科

本文檔共55頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\15點19分候選主題降低醫(yī)院感染

漏報率提高醫(yī)務(wù)人員洗手依從性加強無菌物品合理放置評價方法上級政策可行性迫切度上級政策可行性迫切度上級政策可行性迫切度鐘靜355555333李梅花353555131溫世萍333555333黃丹353555131許修平131555133肖秀梅331353131喻露楊133553131單項總分172719333531112113總分639945選定主題選定F主題選定本文檔共55頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\15點19分評價說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切度

1沒聽說過不可行等等解決

3偶爾告知較可行下次解決

5常常提醒可行盡快解決F主題選定本文檔共55頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\15點19分選題背景選題依據(jù)：依據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。目標(biāo)考核追蹤指標(biāo)：醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性≥70%。等級醫(yī)院評審條款要求≥95.00%：(條款3.3.1.1),但根據(jù)醫(yī)院手衛(wèi)生依從性現(xiàn)有問題，設(shè)定目標(biāo)值為≥70%。本文檔共55頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\15點19分定義

手衛(wèi)生為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。

醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎悄和部分致病菌或用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。對從事醫(yī)療工作的全體醫(yī)務(wù)人員（包括臨床、醫(yī)技、后勤總務(wù)、門急診）。本文檔共55頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生依從性性差醫(yī)院感染發(fā)生率高影響社會與經(jīng)濟效益本文檔共55頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生依從率=指標(biāo)計算公式每月隨機跟隨臨床科室醫(yī)護(hù)人員工作過程，現(xiàn)場觀察工作人員在五個重要的手衛(wèi)生時機，記錄醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生時機總次數(shù)，執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)。本文檔共55頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\15點19分Ｏ成立小組職務(wù)姓名職稱/職務(wù)分工組長鐘靜院感科科長布置改進(jìn)任務(wù)，主持小組會議，成果匯報，形成制定實施制度及流程,并與質(zhì)管辦保持溝通副組長溫世萍王磊護(hù)理部主任醫(yī)務(wù)科科長組員李梅花干事協(xié)調(diào)員，協(xié)助組長工作，負(fù)責(zé)各類培訓(xùn)許修平護(hù)士長收集匯總資料并進(jìn)行初步分析反饋給組長，參與改進(jìn)措施喻露楊護(hù)士長黃丹護(hù)士長肖秀梅護(hù)士長李燕萍護(hù)士長劉石寶藥械科科長汪興周檢驗科科長黃海紅總務(wù)科科長本文檔共55頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\15點19分F發(fā)現(xiàn)問題—手衛(wèi)生調(diào)查資料數(shù)據(jù)收集低于目標(biāo)值：70%本文檔共55頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉人數(shù)抽查人數(shù)知曉率手衛(wèi)生的概念142070%洗手分幾個步驟2020100%穿脫隔離衣、手套后應(yīng)洗手122060%無菌操作前、后要洗手102050%為患者喂食前后或清理污物前后應(yīng)洗手152075%接觸不同患者應(yīng)洗手142070%接觸同一患者的不同部位應(yīng)洗手102050%正確洗手對控制醫(yī)院感染有何意義132065%正確洗手可同時保護(hù)患者和自己162080%總知曉率69%Ｃ現(xiàn)狀相關(guān)調(diào)查分析圖表3月抽查手衛(wèi)生相關(guān)知識知曉率本文檔共55頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\15點19分質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)監(jiān)控指標(biāo)：√臨床領(lǐng)域□管理領(lǐng)域指標(biāo)類別（等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)）指標(biāo)收集人監(jiān)控時間服務(wù)流程管理李梅花2015.3-2015.12指標(biāo)名稱：手衛(wèi)生依從性指標(biāo)選擇理由通過提高手衛(wèi)生依從性來降低醫(yī)院感染發(fā)生率指標(biāo)類型□結(jié)構(gòu)√過程□結(jié)果□過程和結(jié)果資料收集方法：每月隨機對全院臨床、醫(yī)技工作人員的工作過程，現(xiàn)場觀察工作人員在五個重要的手衛(wèi)生時機，記錄醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生時機總次數(shù)，執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)。指標(biāo)收集頻率：□每天□每周√每月□其他：目標(biāo)值：依從率≥70%樣本量：醫(yī)護(hù)人員指標(biāo)驗證人：李梅花監(jiān)測范圍：醫(yī)技、臨床科室本文檔共55頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\15點19分?jǐn)?shù)據(jù)收集檢查表調(diào)查時間統(tǒng)計人李梅花發(fā)放調(diào)查表回收調(diào)查表序號調(diào)查項目手衛(wèi)生次數(shù)手衛(wèi)生時機次數(shù)1接觸患者前11202接觸患者后23603進(jìn)行無菌操作及接觸清潔無菌物品前694接觸體液后455接觸周圍環(huán)境及物品后2641手衛(wèi)生依從性46.9%原因分析五個指征不明確改進(jìn)措施加強培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高手衛(wèi)生意識。本文檔共55頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生依從性調(diào)查表本文檔共55頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\15點19分收集表與追蹤表質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)收集表指標(biāo)名稱監(jiān)測值指標(biāo)值收集人依從率李梅花指標(biāo)分類指標(biāo)名稱目標(biāo)值分析頻率負(fù)責(zé)人3月4月5月提高手衛(wèi)生依從性依從率月李梅花31.058.451.3質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)追蹤表本文檔共55頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\15點19分現(xiàn)狀與目標(biāo)46.9%≥70%現(xiàn)狀目標(biāo)值本文檔共55頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\15點19分醫(yī)務(wù)人員洗手依從性差分析！醫(yī)院洗手設(shè)施太少且老化管理者重視度不夠科室消耗過大虛于表面意識不到洗手的重要性工作因素兄弟科室計劃外過多使用洗手液及消毒凝膠價格高昂病房樓老舊設(shè)施跟不上領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，大力支持洗手配套設(shè)施質(zhì)量問題頻發(fā)領(lǐng)導(dǎo)在時一個樣，不在時另一個樣，自欺欺人保護(hù)自己的意識強于保護(hù)患者認(rèn)為戴手套可代替洗手覺得自己的手干凈病人周轉(zhuǎn)快，人員配比不夠，超負(fù)荷、快節(jié)奏的工作，沒有時間徹底手衛(wèi)生消毒，從而導(dǎo)致手衛(wèi)生不規(guī)范合格紙巾放置不及時未配備干手物品自身懶散，衛(wèi)生意識差，怕洗手過多傷害手部皮膚洗手池離病人太遠(yuǎn)洗手液、消毒凝膠節(jié)約使用消毒凝膠一次使用量過少科室團(tuán)隊影響力高職位、高職稱的護(hù)士不規(guī)范洗手影響低年資的護(hù)士洗手依從性宣傳、學(xué)習(xí)不到位手衛(wèi)生宣傳僅限于口頭及七步洗手法圖片自身原因科室醫(yī)院個人宣傳本文檔共55頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\15點19分根本問題探索問題問題所在表面現(xiàn)象Source:ArthurD.Little這不是一個人的問題，也不是一個科室的問題，而是一個共性問題！

四現(xiàn)狀把握

冰山圖意識不到洗手的重要性！宣傳不到位，洗手意識差，沒有養(yǎng)成習(xí)慣?。?！接觸病人及其周圍環(huán)境后未洗手！本文檔共55頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生執(zhí)行率計劃實施前柏拉圖

本文檔共55頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\15點19分本文檔共55頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\15點19分雙擊添加標(biāo)題文字維護(hù)科室溫馨氣氛，做好工作人員心理護(hù)理，避免消極怠工。內(nèi)在因素單擊此處添加段落文字內(nèi)容。制定一定獎罰、自查制度，相互監(jiān)督。定期培訓(xùn)新近人員，以師之名，以身作則，養(yǎng)成良好行為習(xí)慣。依附管理，把手衛(wèi)生規(guī)范、放在安全管理中重點實施。勤與病人、家屬溝通,以己度人,從內(nèi)心為病人考慮.自覺為病人及自己的健康負(fù)責(zé).不定期抽查,及時糾正，適時給與表揚及獎勵。完善管理制度重在長期堅持個人思想問題對策擬定與分析內(nèi)在因素本文檔共55頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\15點19分雙擊添加標(biāo)題文字與感染科相結(jié)合加大手衛(wèi)生宣傳力度，定期開展全員培訓(xùn)。外在因素美化洗手池周邊環(huán)境減少不相關(guān)人員進(jìn)出病房次數(shù)。增添快速消毒凝膠，及時補充。每班交接物品時檢查洗手設(shè)施是否處于使用狀態(tài)。制作并及時更換手衛(wèi)生相關(guān)知識宣傳欄內(nèi)容，設(shè)置洗手警示標(biāo)志，核算每月洗手液使用情況。提倡合理節(jié)約，從他處開源節(jié)流。洗手設(shè)施老舊、問題頻發(fā)、距離病人太遠(yuǎn)科室消耗大、洗手用品節(jié)約使用醫(yī)院、科室宣傳力度不夠

對策擬定與分析外在因素本文檔共55頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\15點19分P甘特圖—擬定計劃計劃擬定表

2015年5月2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月負(fù)責(zé)人1234123451234123451234512345123451234選定主題

鐘靜、李梅花計劃擬定

鐘靜、李梅花現(xiàn)況分析

鐘靜、李梅花討論對策

鐘靜、李梅花實施改進(jìn)方案

鐘靜、李梅花數(shù)據(jù)收集

鐘靜、李梅花確認(rèn)效果

鐘靜、李梅花制定標(biāo)準(zhǔn)

鐘靜、李梅花周次步驟本文檔共55頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\15點19分提高手衛(wèi)生依從性實施方案小組會議本文檔共55頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\15點19分小組會議記錄本文檔共55頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段一、首先從管理層著手，轉(zhuǎn)變中層領(lǐng)導(dǎo)干部思想觀念，提高對手衛(wèi)生規(guī)范及要求的管理意識。本文檔共55頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\15點19分召開院感會議，強調(diào)手衛(wèi)生重要性5月22日召開了院感管理委員會會議。會議由鐘靜委員主持。臨床科主任與護(hù)士長及醫(yī)院相關(guān)院感管理部門成員共計43人參加了會議。鐘委員從控制感染意義出發(fā)：從手衛(wèi)生做起、以及手衛(wèi)生在醫(yī)療活動中的重要性，要求大家提高對手衛(wèi)生的認(rèn)識，認(rèn)真落實各項手衛(wèi)生措施。本文檔共55頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\15點19分二、發(fā)揮科室醫(yī)院感染管理小組成員的積極性，組織開展科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控小組成員培訓(xùn)。本文檔共55頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\15點19分本文檔共55頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\15點19分對科室院感管理小組成員進(jìn)行培訓(xùn)本文檔共55頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\15點19分開展手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)教育，并考核培訓(xùn)效果。

本文檔共55頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\15點19分培訓(xùn)后當(dāng)即考試，檢驗培訓(xùn)效果本文檔共55頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段三、營造人人參與手衛(wèi)生質(zhì)量管理項目的氛圍，提高手衛(wèi)生意識。采用不同形式的教育培訓(xùn)方式，促使廣大醫(yī)務(wù)人員熟練掌握手衛(wèi)生知識和方法，提高依從性。本文檔共55頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\15點19分

對新上崗人員培訓(xùn)

本文檔共55頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\15點19分對護(hù)理人員及保潔人員開展手衛(wèi)生相關(guān)知識培訓(xùn)本文檔共55頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\15點19分對護(hù)理員與衛(wèi)生保潔人員開展手衛(wèi)生督查考核本文檔共55頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\15點19分對檢驗科等重點部門手衛(wèi)生培訓(xùn)與考核本文檔共55頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段四、改進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施。規(guī)范洗手六步方法。張貼正確規(guī)范的六步洗手宣傳畫，并配備干手設(shè)施，為醫(yī)務(wù)人員洗手提供便捷。在各治療室、換藥室、護(hù)士站、醫(yī)生辦公室等處放置速干手消劑。本文檔共55頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\15點19分之前的手衛(wèi)生設(shè)施本文檔共55頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\15點19分改進(jìn)后的手衛(wèi)生設(shè)施本文檔共55頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\15點19分本文檔共55頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段五、院感科每月將手衛(wèi)生作為重點項目進(jìn)行檢查，手衛(wèi)生落實考核結(jié)果與科室績效掛鉤，并對存在問題進(jìn)行原因分析和幫助整改，以進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。本文檔共55頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\15點19分院感科督查計劃安排表本文檔共55頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\15點19分院感督查考核表本文檔共55頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\15點19分院感科督查原始記錄本文檔共55頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\15點19分手衛(wèi)生督查考核資料本文檔共55頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\15點19分督查考核統(tǒng)計資料本文檔共55頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\15點19分Ｄ實施階段六、在科室開展手衛(wèi)生自查管理。護(hù)士長每月檢查科室人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對不按規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生的工作人員給予考核及批評教育。充分發(fā)揮院感監(jiān)控人員的作用，協(xié)助做好監(jiān)督檢查。本文檔共55頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\15點19分科室手衛(wèi)生自查表本文檔共55頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期日\15點19分C手衛(wèi)生依從性平穩(wěn)上升>目標(biāo)值70%本文檔共55頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期日\15點19分通過院領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，各科室的通力合作，院感科通過加強制度建設(shè)，改進(jìn)手衛(wèi)生設(shè)施，加強手衛(wèi)生自查等形式，手衛(wèi)生知識已全面灌輸于每一位醫(yī)務(wù)人員臨床工作中，依從性大大提高，由最初的31.00%平穩(wěn)上升至72.00%。減少了交叉感染的發(fā)生及院內(nèi)感染的發(fā)生，有效保護(hù)了醫(yī)務(wù)人員的自身安全。本文檔共55頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期日\15點19分計劃完成表

2015年5月2015年6月2015年7月2015年8月2015年9月2015年10月2015年11月2015年12月負(fù)責(zé)人1234123451234123451234512345123451234選定主題