第四人民醫(yī)院慢病管理

第四人民醫(yī)院慢病管理演示文稿本文檔共63頁；當前第1頁；編輯于星期六\12點56分優(yōu)選第四人民醫(yī)院慢病管理本文檔共63頁；當前第2頁；編輯于星期六\12點56分

糖尿病的危害

大血管病變神經病變腎病

視網膜病,青光眼或白內障微血管病變腦血管疾病冠狀動脈疾病外周血管疾病本文檔共63頁；當前第3頁；編輯于星期六\12點56分中國T2DM患者各種并發(fā)癥隨病程延長發(fā)生率增高

——心血管并發(fā)癥尤為顯著LiuZ,etal.HealthQualLifeOutcomes.2010Jun26;8:62年患病率(%)一項調查中國4個主要城市的門診2型糖尿病患者(n=1524)的橫斷面研究，平均年齡63.3歲，觀察并發(fā)癥隨病程的變化情況GLU/2014/SL06V1ValiduntilApr.2015本文檔共63頁；當前第4頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病的三級預防一級預防預防2型糖尿病的發(fā)生二級預防預防已診斷的2型糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生三級預防減少已發(fā)生的糖尿病并發(fā)癥的進展降低致殘率和死亡率改善患者的生存質量中國2型糖尿病防治指南基層版：P40.本文檔共63頁；當前第5頁；編輯于星期六\12點56分

運動治療

糖尿病治療（管理）的策略（5架馬車）糖尿病知識教育飲食治療血糖監(jiān)測藥物治療本文檔共63頁；當前第6頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病診斷糖尿病前期糖尿病本文檔共63頁；當前第7頁；編輯于星期六\12點56分

糖尿病診斷標準糖尿病前期：7.0mmol/L<空腹血糖>5.6mmol/L且餐后2小時血糖正常（IFG）空腹血糖小于5.6mmol/L、7.8mmol/L>餐后2小時血糖<11.1mmol/（IGT）IFG+IGT本文檔共63頁；當前第8頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病診斷標準

糖尿病有典型糖尿病癥狀（三多一少：多飲、多尿、多食、體重減輕）空腹血糖≥7.0mmol/L；或餐后2小時血糖≥11.1mmol/L；或隨機血糖≥11.1mmol/L；沒有三多一少癥狀，需要擇日復查，兩次血糖達到以上標準。本文檔共63頁；當前第9頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病管理糖尿病知識教育本文檔共63頁；當前第10頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病管理糖尿病知識教育飲食治療本文檔共63頁；當前第11頁；編輯于星期六\12點56分2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療總則：糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療，由熟悉糖尿病治療的營養(yǎng)師或綜合管理團隊（包括糖尿病教育者）指導下完成。應在評估患者營養(yǎng)狀況的情況下，設定合理的目標，控制總能量的攝入，合理、均衡分配各種營養(yǎng)素，達到患者的代謝控制目標，并盡可能滿足個體飲食喜好。針對超重或肥胖者推薦適度減重，配合體育鍛煉和行為改變，有助于維持減重效果。本文檔共63頁；當前第12頁；編輯于星期六\12點56分2型糖尿病的醫(yī)學營養(yǎng)治療目標維持合理體重：超重／肥胖患者減重的目標是３～６個月減輕體重的５％～１０％。消瘦者應通過合理的營養(yǎng)計劃恢復并長期維持理想體重。提供均衡營養(yǎng)的膳食。達到并維持理想的血糖水平，降低糖化血紅蛋白水平。減少心血管疾病的危險因素，包括控制血脂異常和高血壓。減輕胰島素抵抗，降低胰島β細胞負荷。本文檔共63頁；當前第13頁；編輯于星期六\12點56分營養(yǎng)素（一）脂肪膳食中由脂肪提供的能量不超過飲食總能量的３０％。飽和脂肪酸攝入量不應超過飲食總能量的７％，盡量減少反式脂肪酸攝入。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比例達到１０％～２０％。多不飽和脂肪酸攝入不宜超過總能量攝入的１０％，適當增加富含ｎ-３脂肪酸的攝入。食物中膽固醇攝入量＜３００ｍｇ／ｄ。本文檔共63頁；當前第14頁；編輯于星期六\12點56分營養(yǎng)素（二）碳水化合物膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的５０％～６０％。對碳水化合物的計量、評估或體驗是血糖控制的關鍵環(huán)節(jié)。低血糖指數(shù)食物有利于血糖控制。糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。但是過多蔗糖分解后生成的果糖或添加過量果糖易致甘油三酯合成增多，使體脂積聚。每日定時進餐，盡量保持碳水化合物均勻分配。本文檔共63頁；當前第15頁；編輯于星期六\12點56分營養(yǎng)素（三）蛋白質腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質的攝入量占供能比的１０％～１５％，保證優(yōu)質蛋白質攝入超過５０％。有顯性蛋白尿的患者蛋白質攝入量宜限制在每日每千克體重０.８ｇ。從腎小球濾過率（ＧＦＲ）下降起，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質入量每日每千克體重０.６ｇ，為防止發(fā)生蛋白質營養(yǎng)不良，可補充復方α-酮酸制劑。單純攝入蛋白質不易引起血糖升高，但可能增加胰島素分泌反應。本文檔共63頁；當前第16頁；編輯于星期六\12點56分（四）飲酒

不推薦糖尿病患者飲酒。若飲酒應計算酒精中所含的總能量。女性每天飲酒的酒精量不超過１５ｇ，男性不超過２５ｇ（１５ｇ酒精相當于４５０ｍｌ啤酒、１５０ｍｌ葡萄酒或５０ｍｌ低度白酒）。每周不超過２次。應警惕酒精可能誘發(fā)的低血糖，避免空腹飲酒。具有２型糖尿病風險的個體應限制含糖飲料的攝入。本文檔共63頁；當前第17頁；編輯于星期六\12點56分（五）膳食纖維

豆類、富含纖維的谷物類（每份食物≥５ｇ纖維）、水果、蔬菜和全麥食物均為膳食纖維的良好來源。提高纖維攝入對健康有益。本文檔共63頁；當前第18頁；編輯于星期六\12點56分（六）鹽

１.食鹽攝入量限制在每天６ｇ以內，合并高血壓患者更應嚴格限制攝入量。

２.同時應限制攝入含鹽高的食物，例如味精、醬油、鹽等加工食品、調味醬等。

本文檔共63頁；當前第19頁；編輯于星期六\12點56分（七）微量營養(yǎng)素

糖尿病患者容易缺乏Ｂ族維生素、維生素Ｃ、維生素Ｄ以及鉻、鋅、硒、鎂、鐵、錳等多種微量營養(yǎng)素，可根據(jù)營養(yǎng)評估結果適量補充。長期服用二甲雙胍者應防止維生素Ｂ１２缺乏。不建議長期大量補充維生素Ｅ、維生素Ｃ及胡蘿卜素等具有抗氧化作用的制劑，其長期安全性仍待驗證。本文檔共63頁；當前第20頁；編輯于星期六\12點56分

戒煙

吸煙有害健康。吸煙與腫瘤、糖尿病大血管病變、糖尿病微血管病變、過早死亡的風險增高相關。研究表明新發(fā)２型糖尿病患者戒煙有助于改善代謝指標、降低血壓和白蛋白尿。應勸誡每一位吸煙的糖尿病患者停止吸煙或停用煙草類制品，對患者吸煙狀況以及尼古丁依賴程度進行評估，提供短暫咨詢、戒煙熱線、必要時加用藥物等幫助戒煙。本文檔共63頁；當前第21頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病管理糖尿病知識教育飲食治療運動治療本文檔共63頁；當前第22頁；編輯于星期六\12點56分2型糖尿病的運動治療

運動鍛煉在２型糖尿病患者的綜合管理中占重要地位。規(guī)律運動可增加胰島素敏感性，有助于控制血糖，減少心血管危險因素，減輕體重，提升幸福感。而且對糖尿病高危人群一級預防效果顯著。流行病學研究結果顯示：規(guī)律運動８周以上可將２型糖尿病患者ＨｂＡ１ｃ降低０.６６％；堅持規(guī)律運動１２～１４年的糖尿病患者病死率顯著降低。本文檔共63頁；當前第23頁；編輯于星期六\12點56分２型糖尿病患者運動時應遵循以下原則：運動治療應在醫(yī)師指導下進行。運動前要進行必要的評估，特別是心肺功能和運動功能的醫(yī)學評估（如運動負荷試驗等）?？崭寡牵荆保?７ｍｍｏｌ／Ｌ、反復低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮癥酸中毒等急性代謝并發(fā)癥、合并急性感染、增殖性視網膜病、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩(wěn)定性心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發(fā)作）等情況下禁忌運動，病情控制穩(wěn)定后方可逐步恢復運動。本文檔共63頁；當前第24頁；編輯于星期六\12點56分２型糖尿病患者運動時應遵循以下原則：成年糖尿病患者每周至少１５０ｍｉｎ（如每周運動５天，每次３０ｍｉｎ）中等強度（５０％～７０％最大心率，運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促）的有氧運動。研究發(fā)現(xiàn)即使一次進行短時的體育運動（如１０ｍｉｎ），累計３０ｍｉｎ／ｄ，也是有益的。本文檔共63頁；當前第25頁；編輯于星期六\12點56分２型糖尿病患者運動時應遵循以下原則：中等強度的體育運動包括：快走、打太極拳、騎車、乒乓球、羽毛球和高爾夫球。較強體育運動為舞蹈、有氧健身操、慢跑、游泳、騎車上坡。如無禁忌證，每周最好進行２次抗阻運動、鍛煉肌肉力量和耐力。訓練時阻力為輕或中度。聯(lián)合進行抗阻運動和有氧運動可獲得更大程度的代謝改善。本文檔共63頁；當前第26頁；編輯于星期六\12點56分２型糖尿病患者運動時應遵循以下原則：運動項目要與患者的年齡、病情及身體承受能力相適應，并定期評估，適時調整運動計劃。記錄運動日記，有助于提升運動依從性。養(yǎng)成健康的生活習慣。培養(yǎng)活躍的生活方式，如增加日常身體活動，減少靜坐時間，將有益的體育運動融入到日常生活中。運動前后要加強血糖監(jiān)測，運動量大或激烈運動時應建議患者臨時調整飲食及藥物治療方案，以免發(fā)生低血糖。本文檔共63頁；當前第27頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病管理糖尿病知識教育飲食治療運動治療藥物治療本文檔共63頁；當前第28頁；編輯于星期六\12點56分如何治療（藥物）糖尿病糖尿病的綜合治療A：降糖B：降壓C：降脂抗血小板治療本文檔共63頁；當前第29頁；編輯于星期六\12點56分降糖治療：A

目標：糖化血紅蛋白（HBA1c）<7.0%方法：飲食+運動+降糖藥監(jiān)測血糖本文檔共63頁；當前第30頁；編輯于星期六\12點56分降壓治療：B目標：血壓<

140/80

mmHg方法：ARBACEI首先降壓治療B本文檔共63頁；當前第31頁；編輯于星期六\12點56分降脂治療：C首選：他汀大部分DM患者啟動他汀超越膽固醇水平

確診糖尿??；＞40歲且伴≥1種CVD危險因素；目標無CVD者LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/l)有CVD者LDL-C＜70mg/dl(1.8mmol/l)本文檔共63頁；當前第32頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病的慢性并發(fā)癥一、糖尿病腎?。ㄒ唬┖Y查２型糖尿病患者在確診糖尿病后每年均應做腎臟病變的篩查。最基本的檢查是尿常規(guī)，檢測有無尿蛋白。這種方式有助于發(fā)現(xiàn)明顯的蛋白尿以及其他一些非糖尿病性腎病，但是會遺漏微量白蛋白尿。所有成年糖尿病患者中，不管尿白蛋白排泄程度如何，至少每年檢測血肌酐。血肌酐用來估算腎小球濾過率（ｅＧＦＲ）和評價慢性腎臟病的分期情分5期本文檔共63頁；當前第33頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病視網膜病變糖尿病視網膜病變是糖尿病高度特異性的微血管并發(fā)癥，在２０～７４歲成人新發(fā)失明病例中，糖尿病視網膜病變是最常見的病因。糖尿病視網膜病變的主要危險因素包括糖尿病病程、高血糖、高血壓和血脂紊亂，其他相關危險因素還包括妊娠和糖尿病腎病等。２型糖尿病患者也是其他眼部疾病早發(fā)的高危人群，這些眼病包括白內障、青光眼、視網膜血管阻塞及缺血性視神經病變等。本文檔共63頁；當前第34頁；編輯于星期六\12點56分（一）糖尿病視網膜病變篩查

非增殖性糖尿病視網膜病變和黃斑水腫的患者可能無明顯臨床癥狀，因此，從預防性治療的角度來說，定期做眼底檢查尤為重要。在診斷前常已經存在一段時間的糖尿病了，診斷時視網膜病變的發(fā)生率較高，因此，２型糖尿病患者在確診后應盡快進行首次眼底檢查和其他方面的眼科檢查。本文檔共63頁；當前第35頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病視網膜病變

隨訪頻率：無糖尿病視網膜病變患者推薦１～２年行一次檢查；輕度病變患者每年１次，重度病變患者每３～６個月1次；妊娠婦女需增加檢查頻率。本文檔共63頁；當前第36頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病視網膜病變臨床隨訪期間，主要觀察指標包括全身指標和眼部指標全身指標有糖尿病病程、血糖、ＨｂＡ１ｃ、血脂、血壓、體重、尿蛋白及用藥史等眼部指標有視力、眼壓、房角、眼底（觀察：微血管瘤、視網膜內出血、硬性滲出、棉絨斑、視網膜內微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網膜前出血、纖維增生）等。本文檔共63頁；當前第37頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病視網膜病變治療良好的控制血糖、血壓和血脂可預防或延緩糖尿病視網膜病變的進展。突發(fā)失明或視網膜脫離者需立即轉診眼科；伴有任何程度的黃斑水腫，重度非增殖性糖尿病視網膜病變（ＮＰＤＲ），或任何增殖性糖尿病視網膜病變（ＰＤＲ）的糖尿病患者，應轉診到對糖尿病視網膜病變診治有豐富經驗的眼科醫(yī)生。本文檔共63頁；當前第38頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病視網膜病變治療激光光凝治療能夠減少高危ＰＤＲ、有臨床意義的黃斑水腫及部分重度ＮＰＤＲ患者失明的風險?？寡軆绕どL因子（ＶＥＧＦ）治療可用于糖尿病性黃斑水腫患者。視網膜病變不是使用阿司匹林治療的禁忌證，該治療不會增加視網膜出血的風險。非諾貝特可減緩糖尿病視網膜病變進展、減少激光治療需求。

本文檔共63頁；當前第39頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變糖尿病神經病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥之一，病變可累及中樞神經及周圍神經，以后者為常見。由于缺乏統(tǒng)一的診斷標準和檢測方法，其患病率有較大差異，在１０％～９６％。糖尿病病程在１０年以上，常有明顯的臨床糖尿病神經病變，其發(fā)生風險與糖尿病的病程、血糖控制不佳等相關。本文檔共63頁；當前第40頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變糖尿病中樞神經病變是指大腦、小腦、腦干及脊髓的神經元及其神經纖維的損傷。糖尿病周圍神經病變是指在排除其他原因的情況下，糖尿病患者出現(xiàn)周圍神經功能障礙相關的癥狀和（或）體征，如糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經病變（ＤＳＰＮ）是具有代表性的糖尿病神經病變。無癥狀的糖尿病神經病變，依靠體征篩查或神經電生理檢查方可診斷。本文檔共63頁；當前第41頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變（一）ＤＰＮ分型：可根據(jù)受損的部位及臨床表現(xiàn)進行分型，常用的分型如下。１.遠端對稱性多發(fā)性神經病變：是ＤＰＮ最常見類型。２.近端運動神經病變：一側下肢近端嚴重疼痛為多見，可與雙側遠端運動神經同時受累，伴迅速進展的肌無力和肌萎縮。是肌肉最常受到累及的類型。本文檔共63頁；當前第42頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變3.局灶性單神經病變（或稱為單神經病變）：可累及單顱神經或脊神經。顱神經損傷以動眼神經最常見，其次為面神經、外展神經、三叉神經及聽神經。４.非對稱性的多發(fā)局灶性神經病變：同時累及多個單神經的神經病變稱為多灶性單神經病變（或非對稱性多神經病變）。本文檔共63頁；當前第43頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變5多發(fā)神經根病變：最常見為腰段多發(fā)神經根病變，主要為Ｌ２、Ｌ３和Ｌ４等高腰段的神經根病變引起的一系列癥狀。6自主神經病變：糖尿病自主神經病變（ＤＡＮ）是糖尿病常見的并發(fā)癥，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統(tǒng)，還可出現(xiàn)體溫調節(jié)、泌汗異常及神經內分泌障礙。本文檔共63頁；當前第44頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變（二）ＤＰＮ診斷１.糖尿病遠端對稱性多發(fā)性神經病變的診斷定義：①明確的糖尿病病史；②周圍神經功能障礙相關的癥狀和/或體征③排除其它原因的情況下（臨床癥狀包括：疼痛、麻木、感覺異常等）。診斷標準：有臨床癥狀者、５項檢查（踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺）中任１項異常；無臨床癥狀者，５項檢查中任２項異常，臨床診斷為ＤＰＮ。本文檔共63頁；當前第45頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變糖尿病性自主神經病變（１）心血管自主神經病變：表現(xiàn)為直立性低血壓、暈厥、冠狀動脈舒縮功能異常、無痛性心肌梗死、心臟驟停或猝死。本文檔共63頁；當前第46頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變（２）消化系統(tǒng)自主神經病變：表現(xiàn)為吞咽困難、呃逆、上腹飽脹、胃部不適、便秘、腹瀉及排便障礙等。（３）泌尿生殖系統(tǒng)自主神經病變：臨床出現(xiàn)排尿障礙、尿潴留、尿失禁、尿路感染、性欲減退、勃起功能障礙、月經紊亂等。本文檔共63頁；當前第47頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變（４）其他自主神經病變：如體溫調節(jié)和出汗異常，表現(xiàn)為出汗減少或不出汗，從而導致手足干燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細血管缺乏自身張力，致靜脈擴張，易在局部形成“微血管瘤”而繼發(fā)感染。對低血糖反應不能正常感知等。本文檔共63頁；當前第48頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變預防：（１）一般治療：良好控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。（２）定期進行篩查及病情評價：全部患者應在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次ＤＰＮ；對于糖尿病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應該每隔３～６個月進行復查。（３）加強足部護理：罹患周圍神經病變的患者都應接受足部護理的教育，以降低足部潰瘍的發(fā)生。本文檔共63頁；當前第49頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病神經病變２．治療：（１）對因治療：

①血糖控制②神經修復③抗氧化應激④改善微循環(huán)⑤改善代謝紊亂⑥其他：

如神經營養(yǎng)（２）對癥治療：治療痛性糖尿病神經病變的藥物有：抗驚厥藥（普瑞巴林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和卡馬西平）、抗憂郁藥物（度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普蘭等）、阿片類藥物（曲馬多和羥考酮）和辣椒素等。本文檔共63頁；當前第50頁；編輯于星期六\12點56分下肢血管病變下肢動脈病變是外周動脈疾?。ǎ校粒模┑囊粋€組成成分，表現(xiàn)為下肢動脈的狹窄或閉塞。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者更常累及股深動脈及脛前動脈等中小動脈。其主要病因是動脈粥樣硬化，但動脈炎和栓塞等也可導致下肢動脈病變，因此糖尿病患者下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化病變（ＬＥＡＤ）。本文檔共63頁；當前第51頁；編輯于星期六\12點56分下肢血管病變由于ＬＥＡＤ與冠狀動脈疾病和腦血管疾病等動脈血栓性疾病在病理機制上有共性，如內皮功能的損害、氧化應激等，因此臨床上這幾種病變常同時存在，故ＬＥＡＤ對冠狀動脈疾病和腦血管疾病有提示價值。ＬＥＡＤ對機體的危害除了導致下肢缺血性潰瘍和截肢外，更重要的是這些患者的心血管事件發(fā)生風險明顯增加，病死率更高。本文檔共63頁；當前第52頁；編輯于星期六\12點56分下肢血管病變糖尿病性ＬＥＡＤ的篩查對于５０歲以上的糖尿病患者，應該常規(guī)進行ＬＥＡＤ篩查。伴有ＬＥＡＤ發(fā)病危險因素（如合并心腦血管病變、血脂異常、高血壓、吸煙或糖尿病病程５年以上）的糖尿病患者應該每年至少篩查一次。對于有足潰瘍、壞疽的糖尿病患者，不論其年齡，應該進行全面的動脈變檢查及評估。本文檔共63頁；當前第53頁；編輯于星期六\12點56分下肢血管病變糖尿病性ＬＥＡＤ的診斷：（１）如果患者靜息ＡＢＩ≤０.９０，無論患者有無下肢不適的癥狀，應該診斷ＬＥＡＤ；（２）運動時出現(xiàn)下肢不適且靜息ＡＢＩ≥０.９０的患者，如踏車平板試驗后ＡＢＩ下降１５％～２０％，應該診斷ＬＥＡＤ；（３）如果患者靜息ＡＢＩ＜０.４０或踝動脈壓＜５０ｍｍＨｇ或趾動脈壓＜３０ｍｍＨｇ，應該診斷嚴重肢體缺血。本文檔共63頁；當前第54頁；編輯于星期六\12點56分下肢血管病變糖尿病性下肢動脈粥樣硬化性病變的Ｆｏｎｔａｉｎｅ分期分期臨床評估Ⅰ無癥狀Ⅱａ輕度間歇性跛行Ⅱｂ中到重度間歇性跛行Ⅲ缺血性靜息痛Ⅳ缺血性潰瘍或壞疽

本文檔共63頁；當前第55頁；編輯于星期六\12點56分糖尿病足病糖尿病足病是糖尿病最嚴重的和治療費用最高的慢性并發(fā)癥之一，重者可導致截肢。糖尿病患者下肢截肢的相對風險是非糖尿病患者的４０倍。預防和治療足潰瘍可明顯降低截肢率。糖尿病足病的基本發(fā)病因素是神經病變、血管病變和感染。這些因素共同作用可導致組織的潰瘍和壞疽。本文檔共63頁；當前第56頁；編輯于星期六\12點56分壞