膽總管十二指腸吻合術(shù)詳解演示文稿

膽總管十二指腸吻合術(shù)詳解演示文稿本文檔共48頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分優(yōu)選膽總管十二指腸吻合術(shù)本文檔共48頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分分類小兒外科/膽管疾病的手術(shù)/先天性膽管閉鎖的手術(shù)/可以矯治型膽管閉鎖的手術(shù)方法本文檔共48頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分概述膽總管十二指腸吻合術(shù)用于可以矯治型膽管閉鎖的手術(shù)治療。先天性膽管閉鎖系膽管系統(tǒng)先天性全部或部分閉鎖或缺如。病因尚不清楚，可能屬于胚胎發(fā)育中膽管空化不全的結(jié)果。近年有人認(rèn)為本病與新生兒肝炎有密切關(guān)系，兩者可以同時(shí)存在，或先為巨細(xì)胞性肝炎而后發(fā)展為膽管閉鎖。也有人認(rèn)為由于傳染性、血管性或化學(xué)性的原因作用于胚胎，危害膽管系統(tǒng)，使膽管發(fā)生管腔閉塞、硬化或部分消失。這一病程過程甚至可以從胚胎發(fā)育時(shí)持續(xù)至出生后（圖～）。本文檔共48頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分本文檔共48頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分本文檔共48頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分本文檔共48頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分膽管閉鎖可分為肝內(nèi)型及肝外型，其中肝內(nèi)型系肝內(nèi)膽管系統(tǒng)閉鎖，肝內(nèi)僅存在不規(guī)則的小膽管合并狹窄或閉鎖，目前尚無好的治療方法；肝外型膽管閉鎖根據(jù)閉鎖的部位可分為Ⅵ型（圖～D）。其中Ⅰ～Ⅲ型為一類，占肝外膽管閉鎖的80%～90%，稱為不可矯治型；Ⅳ～Ⅵ型為另一類，屬于可矯治型膽道閉鎖（CorrectableBiliaryAtresia），預(yù)后較好，約占10%～20%。這些類型的共同點(diǎn)是肝內(nèi)膽管發(fā)育，肝外膽管部分閉鎖，故通過手術(shù)矯治后預(yù)后較好。本文檔共48頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分本文檔共48頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分本文檔共48頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分適應(yīng)癥膽總管十二指腸吻合術(shù)適用于Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型膽道閉鎖。本文檔共48頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分禁忌癥病兒年齡在4個(gè)月以后，明顯膽汁性肝硬化、腹水、高度營養(yǎng)不良及已有明顯門脈高壓者，不宜進(jìn)行手術(shù)治療。本文檔共48頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分術(shù)前準(zhǔn)備1.迅速糾正病兒的貧血及低蛋白血癥。少量多次輸血及血漿。2.肌內(nèi)注射維生素K，同時(shí)補(bǔ)充大量維生素B1及維生素C。3.肝功能損害時(shí)給予保肝治療。可給予高蛋白、高糖、高維生素飲食及低脂肪飲食。本文檔共48頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分麻醉和體位硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉，但應(yīng)避免使用氟烷或甲氧氟氟氟烷等對(duì)肝臟有損害作用的藥物吸入麻醉。體位為仰臥位，右側(cè)略墊高。本文檔共48頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分手術(shù)步驟1.開腹后向上牽開肝臟，顯露肝十二指腸韌帶。剪開肝十二指腸韌帶上的腹膜，小心解剖出閉鎖近側(cè)的膽管，此時(shí)近側(cè)膽管往往擴(kuò)張，易于辨認(rèn)（圖）。本文檔共48頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分2.先用針頭穿刺膽總管（肝管），抽出少許膽汁，證實(shí)系膽總管，拔出穿刺針頭，輕輕壓迫使穿刺孔閉合。仔細(xì)游離出膽管下端，妥善保護(hù)膽管后方的門靜脈及肝動(dòng)脈，切勿損傷。切開十二指腸降部的側(cè)腹膜，游離十二指腸，使其易于上提而接近膽管，以防吻合后局部有張力（圖12.16.1.1.2-2）。本文檔共48頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分本文檔共48頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分3.將膽總管的盲端與十二指腸縫合1排漿肌層縫線，然后切開膽管盲端和相對(duì)應(yīng)的十二指腸壁。吸除膽汁及十二指腸內(nèi)容物，以4-0可吸收縫線連續(xù)縫合后壁全層（圖）。本文檔共48頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分4.如膽總管較細(xì)，為保證吻合口通暢，可置入1根硅管，長(zhǎng)1.5～2.0cm。然后以2-0絲線間斷縫合前壁全層，外加漿肌層縫合。數(shù)日后硅管自行脫落，可經(jīng)肛門排出（圖、B）。吻合口旁放置煙卷引流，逐層關(guān)閉腹腔。本文檔共48頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分本文檔共48頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分術(shù)中注意要點(diǎn)1.先天性膽道閉鎖的類型較為復(fù)雜，術(shù)中經(jīng)膽囊造影及分離肝門纖維結(jié)締組織，應(yīng)仔細(xì)認(rèn)真，既要防止分破門靜脈引起出血，又要避免漏掉可能吻合的小膽管，以免喪失吻合的機(jī)會(huì)。2.要防止吻合后張力過大，并保證吻合后黏膜內(nèi)翻。以防術(shù)后發(fā)生吻合口瘺。3.為保證吻合口通暢，肝門部腫大淋巴結(jié)應(yīng)盡量與纖維結(jié)締組織塊一并切除。4.切斷肝門部纖維結(jié)締組織時(shí)，如有出血，不用電灼止血，也不要用血管鉗鉗夾止血，以防影響小膽管的引流。最好以溫生理鹽水紗布?jí)浩戎寡?。Kasai則主張用溫生理鹽水沖洗止血。本文檔共48頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分5.切開肝門部纖維結(jié)締組織塊后，局部無膽汁流出并不一定說明該處無膽管存在，有時(shí)小的膽管常被膽栓阻塞。作者曾遇上述病例，做了肝門空腸吻合，遠(yuǎn)端空腸造口，術(shù)后2～3d從空腸造口處流出較多膽栓，待膽栓排出后，膽汁引流通暢。6.在肝門腸吻合術(shù)中，有的作者主張深入解剖至肝內(nèi)2.5cm深，此處可能存在較大的膽管，分離過淺時(shí)，如肝門處無開放的膽管存在，可能會(huì)影響手術(shù)的效果。但也不可分離解剖得過深，因病兒在手術(shù)時(shí)常常已合并膽汁性肝硬化，肝組織因硬化及淤膽而變得極其脆弱。同時(shí)過多地解剖肝門，有可能導(dǎo)致門靜脈破裂出血，甚至造成術(shù)中死亡。7.肝門處纖維結(jié)締組織應(yīng)當(dāng)整塊切除，避免在分離過程中多次切斷，造成出血及肝門部組織結(jié)構(gòu)顯示不清。本文檔共48頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分術(shù)后處理膽總管十二指腸吻合術(shù)術(shù)后做如下處理：1.持續(xù)胃腸減壓，靜脈輸液，維持水電解質(zhì)平衡，少量多次輸血及血漿，以促進(jìn)吻合口愈合。2.繼續(xù)應(yīng)用保肝藥物及注射維生素K。3.應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。本文檔共48頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分并發(fā)癥1.肝損害加重肝外膽道閉鎖的病兒，如術(shù)中未能有效解除膽道梗阻，則術(shù)后黃疸會(huì)逐漸加深，肝硬化及肝功能損害會(huì)不斷加劇。有時(shí)合并肝昏迷、腹水、上消化道出血等并發(fā)癥，這是造成病兒死亡的主要原因。2.吻合口裂開是嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)生的原因是吻合后局部有張力，影響血運(yùn)造成裂開；加之吻合時(shí)因視野小、手術(shù)野深，常不能滿意地做到內(nèi)翻縫合。此外，病兒高度黃疸、肝功能不全，低蛋白血癥均一定程度影響愈合。吻合口破裂時(shí)，病兒常突然高熱、引流物增多。處理的方法是充分引流，加強(qiáng)支持療法，等待其自行愈合或形成慢性瘺道，擇期做瘺管切除術(shù)。3.切口崩裂常發(fā)生在術(shù)后5～10d內(nèi)。主要原因是腹脹、肝功能嚴(yán)重受損、營養(yǎng)不良、腹水、腹腔或切口感染。臨床表現(xiàn)為早期傷口突然流出大量血性滲出物，嚴(yán)重時(shí)切口縫線切割皮膚，內(nèi)臟（主要是小腸）脫出切口外。切口裂開腸管外露時(shí)，應(yīng)立即去手術(shù)室在全身麻醉下縫合切口，必要時(shí)做減張縫合，術(shù)后加強(qiáng)抗感染及支持療法。本文檔共48頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分分類普通外科/膽道手術(shù)/膽腸內(nèi)引流術(shù)本文檔共48頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分概述膽總管十二指腸吻合術(shù)用于膽腸內(nèi)引流手術(shù)。用于治療膽道梗阻的膽腸內(nèi)引流術(shù)是膽道外科中常用的手術(shù)，常用以治療膽道的良性的和惡性的梗阻，并且常是一些膽道和胰腺手術(shù)的組成部分。我國的原發(fā)性膽管結(jié)石及膽道感染較為常見，因而膽腸吻合術(shù)在我國膽道外科中應(yīng)用更為常見。膽腸吻合術(shù)包括自肝內(nèi)膽管、膽囊、膽總管等部位與腸道的吻合，而在腸道方面，則有應(yīng)用十二指腸或空腸之分，然亦有使用回盲部與膽管吻合的嘗試，但這僅限于極個(gè)別的例子。從廣義上說，Oddi括約肌切開成形術(shù)也是膽腸吻合術(shù)的一個(gè)內(nèi)容。如何做好膽腸吻合術(shù)，在國內(nèi)得到很多作者的重視，因而近年來對(duì)不同類型的膽腸吻合術(shù)的討論甚為活躍，各種新設(shè)計(jì)的手術(shù)方法亦屢見報(bào)道。然而評(píng)定一種新的膽腸吻合術(shù)式的價(jià)值，常是較為困難的，由于膽腸吻合往往只是整個(gè)手術(shù)的一個(gè)組成部分，并且手術(shù)方法的選擇標(biāo)準(zhǔn)常因人而異，而長(zhǎng)期觀察的結(jié)果又往往受到原發(fā)病的影響。本文檔共48頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分手術(shù)相關(guān)解剖見圖1.11.8.2-1。本文檔共48頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分適應(yīng)癥膽總管十二指腸吻合術(shù)適用于：1.膽總管下端梗阻。2.復(fù)發(fā)性膽總管結(jié)石，膽總管擴(kuò)張≥2cm。3.老年、體弱者膽總管下端梗阻不能承受更復(fù)雜的手術(shù)。本文檔共48頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分禁忌癥1.膽總管上方存在未經(jīng)矯正的梗阻因素，如肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝膽管狹窄等。2.膽總管直徑＜1.5cm。3.膽總管下端結(jié)石嵌頓未能取出。4.十二指腸本身的病變妨礙手術(shù)的施行。本文檔共48頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分術(shù)前準(zhǔn)備1.詳細(xì)了解病史。膽道疾病病人多有長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作病史，對(duì)每一次發(fā)作情況應(yīng)詳細(xì)詢問誘因、發(fā)作有無絞痛、發(fā)熱發(fā)冷、黃疸及持續(xù)時(shí)間、治療情況等；對(duì)曾經(jīng)施行過膽道手術(shù)的病人，應(yīng)對(duì)每次手術(shù)的詳細(xì)情況，手術(shù)中的探查發(fā)現(xiàn)、所施手術(shù)方式、術(shù)后診斷及病理診斷，以及術(shù)前術(shù)后的影像診斷資料，特別是手術(shù)后經(jīng)T形管膽道造影照片，對(duì)提供疾病診斷是可貴的資料；對(duì)病人近期的影像資料包括B超、CT、MRI、MRCP以及有關(guān)膽道影像資料片，進(jìn)行認(rèn)真分析研究綜合判斷，從而得出膽道疾病的初步診斷，進(jìn)一步的診斷措施，估計(jì)所施行的手術(shù)方案。本文檔共48頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分2.術(shù)前檢測(cè)心、肺、肝及腎功能，查血電解質(zhì)、血糖、血脂、血膽固醇等。3.對(duì)黃疸病人，須檢測(cè)出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)原時(shí)間、纖維蛋白原等有關(guān)凝血因子，術(shù)前肌肉注射維生素K11；對(duì)有出血傾向的黃疸病人，術(shù)前應(yīng)積極進(jìn)行全身支持療法、保肝療法及糾正出血傾向的治療。本文檔共48頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分4.術(shù)前酌情選用影像診斷檢查，包括B型超聲、CT、MRI、MRCP等非侵入性檢查。經(jīng)以上檢查尚不能對(duì)膽道病變獲得基本的診斷依據(jù)時(shí)，尤其是對(duì)一些復(fù)雜的膽道疾病，以及進(jìn)行過多次膽道手術(shù)的病人，因術(shù)前必須有一清楚的膽道X線片，以確定膽總管乃至肝內(nèi)膽管的病變性質(zhì)、部位及范圍，從而設(shè)計(jì)合理的手術(shù)方案均是十分必要的。為此，可選用ERCP和（或）PTC等侵入性檢查技術(shù)。ERCP可清楚地顯示肝內(nèi)外膽管，可供確定肝內(nèi)外膽管的病變性質(zhì)及范圍；但在肝門區(qū)膽道梗阻的病人，ERCP則不能顯示近側(cè)膽管，并可能在造影后引起上行性膽道感染，可以考慮進(jìn)行PTC檢查，以達(dá)到診斷要求。本文檔共48頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分須強(qiáng)調(diào)指出，在合并肝內(nèi)膽道梗阻或結(jié)石的病人，膽道已存在潛在的感染，上述檢查后可誘發(fā)急性化膿性膽道炎癥，PTC檢查還可并發(fā)膽汁漏及膽汁性腹膜炎、腹膜腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥；因此應(yīng)盡量采用非入侵性檢查如ERCP，但當(dāng)沒有此等設(shè)備條件時(shí)，上述檢查指征應(yīng)嚴(yán)格掌握，在檢查前應(yīng)進(jìn)行必要的準(zhǔn)備，如輸注抗生素及止血?jiǎng)┑取Ｍ瑫r(shí)，此等侵入性檢查最好安排在手術(shù)前施行為好，一旦檢查出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，即可進(jìn)行手術(shù)治療，避免發(fā)生嚴(yán)重后果。本文檔共48頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分5.梗阻性黃疸病人手術(shù)前PTCD減黃問題。目前國內(nèi)外意見尚未一致：有的學(xué)者認(rèn)為梗阻性黃疸多伴有肝功損害及凝血機(jī)制紊亂，施行術(shù)前PTCD可消除膽道梗阻，改善肝功能；但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為惡性梗阻性黃疸，PTCD可丟失大量膽汁，多達(dá)每日2000～3000ml，使病人發(fā)生嚴(yán)重失水及電解質(zhì)紊亂，同時(shí)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)；PTCD在2周以上常導(dǎo)致導(dǎo)管化膿感染，以及PTC本身的嚴(yán)重并發(fā)癥，使預(yù)期的根治性手術(shù)不能進(jìn)行；因肝膽管結(jié)石所致梗阻性黃疸，PTCD多達(dá)不到暢通引流；因而不主張常規(guī)用PTCD來減輕黃疸，只要病人全身情況尚可承受手術(shù)，在進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備后進(jìn)行手術(shù)為宜。膽管下端梗阻若能成功地施行鼻膽管術(shù)或內(nèi)置管引流者，因其引流效果較好，并發(fā)癥率較低，則可以在手術(shù)前使用。本文檔共48頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分6.有腸蛔蟲者術(shù)前應(yīng)進(jìn)行驅(qū)蛔治療。7.除單純膽囊切除或膽總管切開取石術(shù)外，術(shù)前應(yīng)放置胃腸減壓管；對(duì)復(fù)雜的膽道手術(shù)或全麻下長(zhǎng)時(shí)間膽道手術(shù)，術(shù)前宜放置尿管，便于觀測(cè)尿量。8.復(fù)雜的肝膽手術(shù)估計(jì)手術(shù)中可能大量失血者，如高位膽道梗阻并發(fā)膽汁性肝硬化門靜脈高門靜脈高壓門靜脈高壓癥、復(fù)雜的肝內(nèi)外膽管結(jié)石或病人全身情況危重者，為保證良好的輸液通道和必要時(shí)術(shù)中快速輸血補(bǔ)液，可予麻醉后行頸內(nèi)靜脈穿刺，經(jīng)深靜脈插管輸液。本文檔共48頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分麻醉和體位對(duì)一般的膽道手術(shù)，大多選用連續(xù)硬脊膜外麻醉，對(duì)復(fù)雜的肝內(nèi)、外膽道手術(shù)，可選用全身麻醉。對(duì)病情較重的年老、體弱病人，以用氣管內(nèi)插管全身麻醉為宜，以保證供氧及緊急情況的處理。本文檔共48頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分手術(shù)步驟1.一般用右側(cè)肋緣下切口，顯露較直接，可減少腹腔內(nèi)的騷擾；其次是采用右側(cè)腹直肌切口。此等手術(shù)病人，常有以往膽道手術(shù)的病史，本次手術(shù)時(shí)，應(yīng)參照以往的膽道病變和手術(shù)的方式，再根據(jù)手術(shù)所期待解決的問題，適擇相應(yīng)的切口。2.以2條消毒巾縫于腹膜切口的兩側(cè)緣，以減少切口組織在手術(shù)中所受到的內(nèi)源性污染。本文檔共48頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分3.分離腹腔內(nèi)粘連，顯露肝十二指腸韌帶中的膽總管。再次手術(shù)的病人，應(yīng)首先顯露肝右葉的下緣，沿肝右葉的臟面向后分離，達(dá)肝臟右結(jié)腸肝曲間隙處，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)分離，越過原膽囊床，達(dá)肝十二指腸韌帶的右緣，并將十二指腸的第一段向下方推開，當(dāng)助手向下牽拉時(shí)，便可顯露肝十二指腸韌帶和其中的膽總管。適宜于做膽總管十二指腸吻合術(shù)者，膽管直徑多擴(kuò)張或內(nèi)含結(jié)石，一般易于辨認(rèn)。然而由于長(zhǎng)時(shí)間的梗阻和慢性炎癥的關(guān)系，膽管極擴(kuò)張（＞3cm）、管壁增厚，再次手術(shù)時(shí)有可能辨認(rèn)不清而誤當(dāng)作為“腸管”，使術(shù)者猶豫不定。本文檔共48頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分初次手術(shù)的病人，膽總管探查的方法及步驟見有關(guān)手術(shù)部分。為了確定肝內(nèi)、外膽道系統(tǒng)的病變，需要時(shí)應(yīng)做手術(shù)中膽道造影和手術(shù)中膽道鏡檢查。本文檔共48頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分4.當(dāng)決定施行膽總管十二指腸吻合術(shù)時(shí)，一般應(yīng)避免將就用膽總管探查口為吻合口，因?yàn)橐话愕奶讲榍锌谖恢镁撸貏e是在原發(fā)性膽管結(jié)石時(shí)，為著探查肝膽管，膽總管上切口常高達(dá)左、右肝管分叉的下方。膽管上吻合口若過高，可造成手術(shù)后十二指腸內(nèi)容物大量向肝內(nèi)反流，應(yīng)予避免。本文檔共48頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分5.分離膽總管前壁與十二指腸后壁間的粘著，直至胰腺上緣，以便做到在膽總管的低位吻合。分離過程中，注意避免損傷位于膽總管前面的胰十二指腸前上動(dòng)脈，若有損傷，應(yīng)將該動(dòng)脈縫扎止血，如果止血不夠徹底，動(dòng)脈內(nèi)仍有血流通過，手術(shù)后可能因破潰發(fā)生吻合口出血。膽管的慢性炎癥疾病時(shí)，膽總管與十二指腸間的小血管較多，應(yīng)注意止血。本文檔共48頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分6.向下擴(kuò)大膽總管上的切口，若膽總管擴(kuò)張明顯，可切除部分膽總管前壁，以減少術(shù)后吻合口縮窄的機(jī)會(huì)，因?yàn)槭中g(shù)后的吻合口狹窄主要是由于膽總管壁的纖維瘢痕性收縮所致。本文檔共48頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分十二指腸上的開口應(yīng)做在降段的開始部，不應(yīng)做在球部，可以用橫切口或與縱軸平行的切口，二者對(duì)吻合口的影響無何差別（圖）。本文檔共48頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\16點(diǎn)4分7.用3-0的