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江西省藥品監(jiān)督管理局藥品注冊審評專家推薦表姓名性別2寸近期免冠照片出生年月身份證號畢業(yè)院校專業(yè)學位職稱/職務工作單位專業(yè)工作年限單位地址辦公電話傳真通信地址和郵編電子信箱移動電話教育經(jīng)歷（從大專、大學填起，包括培訓經(jīng)歷）工作簡歷研究或工作成績簡況（包括學術論文、科研成果、發(fā)明創(chuàng)造等）在企業(yè)兼職情況參加技術審評的專業(yè)或領域專業(yè)（限選一項）研究方向及涉及領域（不超過三項）備注□藥學□藥物制劑□藥物化學□藥物分析□中藥□生物制藥□其他（請寫明具體領域及內容）□藥理毒理□臨床□生物等效□中醫(yī)—□內科□心血管□呼吸□消化□內分泌□風濕□腎內□神經(jīng)內科□感染病科□腫瘤□其它□外科□普外□胸外□神經(jīng)外科□泌尿□骨傷科□肛腸□其它□婦產(chǎn)科□兒科□五官科□耳鼻咽喉□口腔□眼科□皮膚科□西醫(yī)—□內科□心血管□呼吸□消化□內分泌□風濕□腎內□神經(jīng)內科□感染病科□腫瘤□血液□其它□外科□普外□心臟外科□胸外□神經(jīng)外科□泌尿□骨科□其它□婦產(chǎn)科□兒科□五官科□耳鼻咽喉□口腔□眼科□皮膚科□政策研究□其他（請寫明具體領域及內容）本人保證以上信息真實、準確。本人簽名：年月日專家所在單位意見本表所填信息真實、準確。同意推薦該同志為江西省藥品監(jiān)督管理局藥品注冊審評專家。單位（蓋章）年月日江西省藥品認證審評中心意見單位（蓋章）年月日江西省藥品監(jiān)督管理局意見單位（蓋章）年月日填表說明：1.本表空表可以復印。2.本表可打印或用黑色中性筆如實、認真填寫，打印或手工填寫均有效，但“本人簽名”欄必須本人親筆簽名。如所填內容較多，可以增加A4紙附頁。3.“學位”欄填寫獲得國家教育行政部門認可的最高學位。4.“職稱/職務”欄填寫主管部門評定的專業(yè)技術職稱或職務。5.“教育經(jīng)歷”欄填寫獲得國家教育行政部門認可的學位、專業(yè)及學習經(jīng)歷。6.“參加技術審評的專業(yè)或領域”欄填寫您認為最適宜參加藥品注冊審評的專業(yè)或領域，請在所選項目前的“□”內打“√”?！皩I(yè)”欄最多可選一項；“研究方向及涉及領域”欄最多不超過三項；“備注”

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