壓瘡患者的清潔護(hù)理工作

壓瘡患者的清潔護(hù)理工作皮膚的結(jié)構(gòu)壓瘡患者的清潔護(hù)理工作皮膚的功能保護(hù)機(jī)體調(diào)節(jié)體溫吸收分泌/排泄感覺壓瘡患者的清潔護(hù)理工作顏色一、皮膚的評估（P157）溫度完整性柔軟度厚度彈性感覺清潔度壓瘡患者的清潔護(hù)理工作皮膚顏色相對應(yīng)的癥狀（1）蒼白（2）發(fā)紺

（3）發(fā)紅

（4）黃疸休克、貧血患者缺氧、天氣冷運(yùn)動、飲酒后或體溫升高膽道阻塞壓瘡患者的清潔護(hù)理工作自理患者：皮膚衛(wèi)生指導(dǎo)

淋浴或盆浴不能自理患者：床上擦浴二、皮膚清潔衛(wèi)生護(hù)理壓瘡患者的清潔護(hù)理工作第一步：清潔日常皮膚護(hù)理第二步：調(diào)理皮膚紋理第三步：爽膚第四步：均衡營養(yǎng)壓瘡患者的清潔護(hù)理工作妊娠7個月以上的孕婦禁用盆浴衰弱、創(chuàng)傷和患心臟病需要臥床休息患者均不宜盆浴或淋浴飯后一小時才能沐浴

淋浴或盆浴注意事項(xiàng)壓瘡患者的清潔護(hù)理工作水溫調(diào)節(jié)方法(41-46℃)貴重物品妥善保管不用濕手觸開關(guān)時間不宜過長信號鈴使用不要閂門，門口掛牌示意（如發(fā)生暈厥、滑跌等意外）

淋浴或盆浴前指導(dǎo)內(nèi)容壓瘡患者的清潔護(hù)理工作去除皮膚污垢，保持清潔，增加舒適度。刺激皮膚血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥。活動肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。目的：床上擦浴觀察患者的一般情況。壓瘡患者的清潔護(hù)理工作用物壓瘡患者的清潔護(hù)理工作穿脫衣順序先脫近側(cè)，后脫對側(cè)先穿對側(cè)，后穿近側(cè)先脫健肢，后脫患肢先穿患側(cè)，后穿健側(cè)有外傷患者常規(guī)脫衣順序常規(guī)穿衣順序壓瘡患者的清潔護(hù)理工作三、壓瘡的預(yù)防與護(hù)理壓瘡患者的清潔護(hù)理工作壓瘡的發(fā)生率住院老年人10％～25％急救醫(yī)院9.2％普通醫(yī)院3％～14％

壓瘡患者的清潔護(hù)理工作病例分析：

患者林某，男，68歲。半月前因腦血管疾病導(dǎo)致左側(cè)癱瘓，神志清楚，體質(zhì)虛弱，大小便失禁，近日發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚呈紫紅色，有水泡，皮下可觸及硬結(jié)。右足踝部水皰表皮剝脫，創(chuàng)面紅潤，有黃色滲出物。壓瘡患者的清潔護(hù)理工作一、壓瘡的定義

身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。壓瘡患者的清潔護(hù)理工作局部組織長時間受壓微循環(huán)障礙組織缺血缺氧組織潰爛、壞死壓瘡患者的清潔護(hù)理工作痊愈壓瘡蛋白質(zhì)丟失低蛋白血癥蛋白質(zhì)消耗感染侵入血循環(huán)侵入骨、關(guān)節(jié)敗血癥、膿毒敗血癥骨髓炎、關(guān)節(jié)積膿外科手術(shù)遷延不愈或死亡疤痕愈合

壓瘡的合并癥及結(jié)局壓瘡患者的清潔護(hù)理工作壓瘡是嚴(yán)重的并發(fā)癥！壓瘡是可以預(yù)防的！危害！壓瘡患者的清潔護(hù)理工作二、壓瘡發(fā)生的原因（一）局部組織受壓過久

壓力因素1、垂直壓力（pressure）（主要因素）2、摩擦力（friction）3、剪切力（shearingforce）壓瘡患者的清潔護(hù)理工作垂直壓力垂直壓力壓瘡患者的清潔護(hù)理工作5.3～8.0kPa6.7kPa10kPa人體小動脈端平均壓力：垂直壓力壓瘡患者的清潔護(hù)理工作垂直壓力（kPa）持續(xù)時間組織損傷

9.331～2h局部缺血9.33>2h不可逆損傷32間歇性緩解輕微變化壓力＋持續(xù)時間壓瘡垂直壓力

間歇性緩解壓瘡患者的清潔護(hù)理工作摩擦力：是指相互接觸的兩物體在接觸面上發(fā)生的阻礙相對運(yùn)動的力。摩擦力壓瘡患者的清潔護(hù)理工作剪切力：是由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進(jìn)行性的相對移動所引起的，是由摩擦力與垂直壓力相加而成，與體位有關(guān)。剪切力壓瘡患者的清潔護(hù)理工作造成壓瘡的垂直壓力、摩擦力和剪切力壓瘡發(fā)生的原因-壓力因素壓瘡患者的清潔護(hù)理工作二、壓瘡發(fā)生的原因（一）局部組織受壓過久（二）營養(yǎng)狀況：全身營養(yǎng)不良壓瘡患者的清潔護(hù)理工作延緩傷口的愈合長期消耗性疾病惡病質(zhì)患者消化吸收障礙者營養(yǎng)不良低蛋白血癥大量消耗脂肪發(fā)生壓瘡肌肉萎縮壓瘡患者的清潔護(hù)理工作二、壓瘡發(fā)生的原因（一）壓力因素（二）營養(yǎng)不良（三）潮濕壓瘡患者的清潔護(hù)理工作

潮濕（汗、大小便等）皮膚浸漬、松軟皮膚抵抗力下降易感性增強(qiáng)壓瘡刺激皮膚壓瘡患者的清潔護(hù)理工作二、壓瘡發(fā)生的原因（一）局部組織受壓過久壓力因素（二）營養(yǎng)狀況：全身營養(yǎng)不良（三）潮濕（四）機(jī)體循環(huán)障礙壓瘡患者的清潔護(hù)理工作機(jī)體循環(huán)障礙慢性阻塞性肺疾病CO中毒患者糖尿病患者機(jī)體缺血、缺氧組織變性、壞死、潰爛壓瘡壓瘡患者的清潔護(hù)理工作二、壓瘡發(fā)生的原因（一）局部組織受壓過久壓力因素（二）營養(yǎng)狀況：全身營養(yǎng)不良（三）潮濕（四）機(jī)體循環(huán)障礙（五）其他：年齡、體溫升高、矯形器械使用不當(dāng)、機(jī)體活動和感覺障礙、急性應(yīng)激因素壓瘡患者的清潔護(hù)理工作三、壓瘡評估壓瘡的易患人群壓瘡的易發(fā)部位壓瘡的分期和臨床表現(xiàn)壓瘡患者的清潔護(hù)理工作神經(jīng)系統(tǒng)疾病：昏迷、癱瘓者，服用鎮(zhèn)靜劑者因醫(yī)療護(hù)理措施限制：使用牽引、石膏、繃帶者老年人、身體瘦弱、營養(yǎng)不良患者大小便失禁、發(fā)熱、水腫、疼痛患者壓瘡患者的清潔護(hù)理工作昏迷、鎮(zhèn)靜劑用后意識障礙局部組織受壓過久(壓瘡）感覺障礙運(yùn)動障礙癱瘓、年老體弱牽引、病情限制使用石膏、繃帶、夾板時襯墊不當(dāng)、過緊壓瘡易患人群壓瘡患者的清潔護(hù)理工作壓瘡危險因素的評估表（Braden評分法）項(xiàng)目/分值1234感覺：對壓迫有關(guān)的不適感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕的程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力:身體活動程度限制臥床坐位偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴(yán)重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀況惡劣不足適當(dāng)良好摩擦力和剪切力有有潛在危險無明顯問題無評分≤18分，屬于壓瘡高?；颊邏函徎颊叩那鍧嵶o(hù)理工作項(xiàng)目/分值4321身體狀況好一般差極差精神狀態(tài)思維敏捷無動于衷不合邏輯昏迷活動能力可以走到需協(xié)助坐輪椅臥床靈活程度行動自如輕度受限非常受限不能活動失禁情況無失禁偶爾失禁經(jīng)常失禁二便失禁壓瘡危險因素的評估表（Norton評分法）評分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡壓瘡患者的清潔護(hù)理工作壓瘡危險因素的評估表項(xiàng)目/分值4321意識狀態(tài)清醒淡漠模糊昏迷營養(yǎng)狀況好一般差極差運(yùn)動運(yùn)動自如輕度受限重度受限運(yùn)動障礙活動活動自如扶助行走依賴輪椅臥床不起排泄控制能控制尿失禁大便失禁二便失禁循環(huán)毛細(xì)血管再灌注迅速毛細(xì)血管再灌注緩慢輕度水腫中度至重度水腫體溫36.6-37.2℃37.2-37.7℃37.7-38.3℃＞38℃藥物使用未使用鎮(zhèn)靜劑或類固醇使用鎮(zhèn)靜劑使用類固醇使用鎮(zhèn)靜劑和類固醇評分≤14分，提示易發(fā)生壓瘡壓瘡患者的清潔護(hù)理工作壓瘡高發(fā)科室神經(jīng)內(nèi)科、腦外科、骨科、ICU等壓瘡患者的清潔護(hù)理工作

壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。

壓瘡患者的清潔護(hù)理工作枕部肩胛部手肘骶尾部足跟（仰臥位）壓瘡患者的清潔護(hù)理工作（側(cè)臥位）耳部肩峰肋部髖部內(nèi)髁和外髁踝部壓瘡患者的清潔護(hù)理工作肩峰乳房（女性）生殖器（男性）膝部足趾面頰和耳（俯臥位）壓瘡患者的清潔護(hù)理工作坐位好發(fā)于：

坐骨結(jié)節(jié)壓瘡患者的清潔護(hù)理工作瘀血紅潤期（Ⅰ期）炎性浸潤期（Ⅱ期）淺度潰瘍期（Ⅲ期）壞死潰瘍期（Ⅳ期）潰瘍期壓瘡患者的清潔護(hù)理工作微循環(huán)障礙充血、淤血瘀血紅潤期壓力I期壓瘡：暗紅色、腫脹或熱、觸痛、麻木;

解除壓力30min后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常;

皮膚的完整性未破壞，為可逆性改變。表皮壓瘡患者的清潔護(hù)理工作炎性浸潤期微循環(huán)障礙充血、淤血組織水腫淤血紅潤期壓力表皮Ⅱ壓瘡:表皮層、真皮層或兩者發(fā)生損傷；局部靜脈淤血，受壓部位紫紅色、皮下硬結(jié)；常有水泡形成，極易破潰水泡；有疼痛感。皮下壓瘡患者的清潔護(hù)理工作微循環(huán)障礙充血、淤血組織水腫淤血紅潤期炎性浸潤期壓力表皮皮下血栓、壞死潰瘍期肌肉Ⅲ期(淺度潰瘍期)：全層皮膚破壞，表皮水泡破潰；真皮層創(chuàng)面有黃色滲液或膿液；疼痛加重壓瘡患者的清潔護(hù)理工作微循環(huán)障礙充血、淤血組織水腫淤血紅潤期炎性浸潤期壓力表皮皮下血栓、壞死潰瘍期肌肉Ⅳ期(壞死潰瘍期)：潰瘍深，侵入真皮下層、

肌肉層甚至骨面；壞死組織發(fā)黑，膿液多，有臭味；

可引起膿毒敗血癥。壓瘡患者的清潔護(hù)理工作微循環(huán)障礙充血、淤血組織水腫瘀血紅潤期炎性浸潤期壓力表皮皮下潰爛、壞死潰瘍期肌肉淺度潰瘍期壞死潰瘍期壓瘡患者的清潔護(hù)理工作無法分期壓瘡患者的清潔護(hù)理工作創(chuàng)面局部評估的目的選用合適的敷料護(hù)理，配合必要的輔助治療Wound-bed準(zhǔn)備愈合延遲感染“不確定”因素預(yù)期能順利愈合全身性評估患者治療原發(fā)病創(chuàng)面局部評估確定患者的關(guān)注“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面壓瘡患者的清潔護(hù)理工作Wound-bed

Preparation

–創(chuàng)床準(zhǔn)備“創(chuàng)床”準(zhǔn)備抗感染處理清創(chuàng)處理滲出液處理創(chuàng)床準(zhǔn)備完成復(fù)雜創(chuàng)面123“普通”創(chuàng)面“復(fù)雜”創(chuàng)面壓瘡患者的清潔護(hù)理工作壓瘡的常用護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險

——與長期臥床有關(guān)或——與營養(yǎng)缺乏有關(guān)

或——與大小便失禁有關(guān)壓瘡患者的清潔護(hù)理工作濕性愈合理念：適度濕潤、促進(jìn)愈合人性化服務(wù)理念：以人為本、微創(chuàng)少痛整體干預(yù)理念：傷口是局部的，影響是身心整體的“零缺陷”管理理念：從一開始就把每件事做對預(yù)警管理理念：預(yù)防比治療更重要四、壓瘡預(yù)防理念壓瘡患者的清潔護(hù)理工作濕潤性愈合環(huán)境的優(yōu)點(diǎn)有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解促進(jìn)多種生物活性因子的釋放有利于細(xì)胞增殖分化和移性，加速肉芽組織的形成減少感染的危險減輕疼痛保護(hù)新生肉芽，避免機(jī)械性損傷壓瘡患者的清潔護(hù)理工作避免局部組織長時間受壓避免局部刺激活動狀況局部潮濕營養(yǎng)不良循環(huán)狀況剪切力摩擦力壓力全身營養(yǎng)支持促進(jìn)局部血液循環(huán)健康教育積極治療原發(fā)病＋四、壓瘡的預(yù)防

P170壓瘡患者的清潔護(hù)理工作（一）避免局部長期受壓：解除壓迫1、定期變換臥位

勤翻身

1次/2h2、保護(hù)骨隆突處，支持身體空隙處（氣墊床、水床、支被架）3、正確使用夾板、石膏、牽引襯墊平整、松緊適度，仔細(xì)觀察皮膚四、壓瘡的預(yù)防壓瘡患者的清潔護(hù)理工作壓力（kPa）持續(xù)時間組織損傷

9.331～2h局部缺血9.33>2h不可逆損傷32間歇性緩解輕微變化垂直壓力

間歇性緩解

間歇性緩解壓迫是預(yù)防壓瘡的基本措施定時翻身壓瘡患者的清潔護(hù)理工作姓名夏云床號5日期時間臥位皮膚情況及備注執(zhí)行者床頭翻身卡平臥位尾骶部皮膚完好張麗12/48:0010:00左側(cè)臥位尾骶部皮膚完好李云壓瘡患者的清潔護(hù)理工作Z&N氣墊床輪椅墊充氣便盆保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處壓瘡患者的清潔護(hù)理工作壓瘡的預(yù)防—透明貼通過皮膚氧分壓的改變，改善局部供血供氧透明貼表面光滑，摩擦力小，減少受壓部位的剪力吸收皮膚分泌物，保持皮膚的PH值壓瘡患者的清潔護(hù)理工作壓瘡的預(yù)防--減壓貼壓瘡患者的清潔護(hù)理工作減壓床墊壓瘡患者的清潔護(hù)理工作（二）避免摩擦力和剪切力1、防止患者身體滑動半臥位時，搖起床尾，足底放木墊3、正確使用便盆2、翻身或更換床單時禁止拖、拉、推四、壓瘡的預(yù)防壓瘡患者的清潔護(hù)理工作（三）保護(hù)皮膚，避免局部刺激1、維持皮膚衛(wèi)生（高熱、大小便失禁者）2、保持床單清潔干燥、平整

要求：無皺褶、無碎屑，濕床單及時換，避免讓病人直接臥于橡膠單或塑料布上四、壓瘡的預(yù)防壓瘡患者的清潔護(hù)理工作4、主動、被動維持關(guān)節(jié)和肌肉張力（四）促進(jìn)血液循環(huán)1、經(jīng)常用熱毛巾擦洗全身或局部受壓處2、按摩如受壓后發(fā)紅則不主張按摩3、長時間臥床嬰幼兒臀部發(fā)紅可用烤燈四、壓瘡的預(yù)防壓瘡患者的清潔護(hù)理工作（五）全身支持1、加強(qiáng)營養(yǎng)（內(nèi)因、影響愈合）

高熱量、高蛋白、高維生素飲食2、糾正貧血和低蛋白血癥四、壓瘡的預(yù)防壓瘡患者的清潔護(hù)理工作（六）加強(qiáng)床旁交班（翻身記錄卡）四、壓瘡的預(yù)防壓瘡患者的清潔護(hù)理工作（七）加強(qiáng)健康教育（改變體位的重要性）四、壓瘡的預(yù)防壓瘡患者的清潔護(hù)理工作勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理

六勤立足整體重視局部床旁交班健康教育兩加強(qiáng)四、壓瘡的預(yù)防壓瘡患者的清潔護(hù)理工作以防為治創(chuàng)面局部治療與護(hù)理全身支持創(chuàng)面對癥處理防止創(chuàng)面污染藥物應(yīng)用物理療法皮瓣移植五、壓瘡的治療與護(hù)理壓瘡患者的清潔護(hù)理工作瘀血紅潤期去除危險因素，避免壓瘡惡化.不提倡局部皮膚按摩，防止造成進(jìn)一步傷害。

1.增加翻身次數(shù)：半小時翻身一次

2.保持床單位整潔

3.維