繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓課件第一頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五。病因腎性高血壓腎實(shí)質(zhì)病變腎血管病變腎腫瘤內(nèi)分泌性高血壓：原發(fā)性醛固酮增多癥庫(kù)欣綜合征嗜鉻細(xì)胞瘤甲狀腺和甲狀旁腺疾病

腺垂體功能亢進(jìn)絕經(jīng)期綜合征心血管病變：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈縮窄多發(fā)性大動(dòng)脈炎動(dòng)靜脈瘺完全性房室傳導(dǎo)阻滯其他：睡眠呼吸暫停綜合征藥物顱內(nèi)疾?。[瘤，外傷，感染）妊高征第二頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五。

以下情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；或大于55歲新發(fā)的高血壓患者無(wú)家族史高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級(jí)以上）；降壓效果差，不易控制。血壓升高伴肢體無(wú)力或麻痹（可周期性發(fā)作），或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史或兩腎不等大；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動(dòng)脈等搏動(dòng)減弱或不能觸及；夜間打鼾、呼吸暫停者第三頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五腎實(shí)質(zhì)性高血壓

病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。

發(fā)病機(jī)制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細(xì)胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變。

診斷及鑒別診斷：根據(jù)腎病的臨床表現(xiàn)及輔助檢查作出相應(yīng)診斷，注意與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

第四頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療：嚴(yán)格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEI或ARB。第五頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五腎血管性高血壓

是單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干狹窄引起的高血壓。

病因：多發(fā)性大動(dòng)脈炎、腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良、動(dòng)脈粥樣硬化。

發(fā)病機(jī)制：腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。

診斷：臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動(dòng)脈造影可明確診斷。第六頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五治療：經(jīng)皮腎動(dòng)脈成形術(shù)；手術(shù)治療：血運(yùn)重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。第七頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五原發(fā)性醛固酮增多癥

病因及發(fā)病機(jī)理：腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。

診斷：多數(shù)患者長(zhǎng)期低血鉀，有無(wú)力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實(shí)驗(yàn)室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。

治療：首選手術(shù)治療。腎上腺皮質(zhì)增生術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗劑。

第八頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五嗜鉻細(xì)胞瘤

發(fā)病機(jī)制：嗜鉻細(xì)胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。

診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時(shí)血尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。

治療：首選手術(shù)治療；不能手術(shù)者選用α和β受體阻滯劑聯(lián)合降壓。

第九頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五皮質(zhì)醇增度癥

病因及發(fā)病機(jī)理：主要由于ACTH分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。

診斷：高血壓同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)；24小時(shí)尿17羥和17酮類固醇增多；CT、放射性核素可明確病變部位。

治療：采用手術(shù)、放射、藥物根治病變本身；降壓治療可采用利尿劑和其他降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用。

第十頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五主動(dòng)脈縮窄

病因：先天性或多發(fā)性大動(dòng)脈炎。

診斷：上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音；胸片見肋骨受側(cè)枝動(dòng)脈侵蝕引起的切跡；主動(dòng)脈造影可確定診斷。

治療：手術(shù)療法。第十一頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五睡眠呼吸暫停綜合征該綜合征較常見,表現(xiàn)為睡眠中上呼吸道反復(fù)發(fā)生的機(jī)械性阻塞,因夜間缺氧的存在,交感神經(jīng)興奮,RAAS激活，氧化應(yīng)激增加等導(dǎo)致血壓升高OSAS患者約半數(shù)伴有高血壓睡眠呼吸暫停綜合征患者常有打鼾、肥胖、嗜睡、早晨頭痛及夜尿等表現(xiàn)確定診斷需做睡眠呼吸監(jiān)測(cè)第十二頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五心血管病的危險(xiǎn)因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1~3級(jí)）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖腰圍男性≥85cm，女性≥80cm肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動(dòng)高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L左心室肥厚心電圖超聲心動(dòng)圖：LVMI或X線動(dòng)脈壁增厚頸動(dòng)脈超聲IMT≥0.9mm或動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高男性115~133mol/L（1.3~1.5mg/dL）女性107~124mol/L（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：30~300mg/24h尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L（200mg/dL）

腦血管病缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功受損：（血清肌酐）男性＞133mol/L（1.5mg/dL）女性＞124mol/L（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫第十三頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五其它危險(xiǎn)因素和病史血壓（mmHg）1級(jí)高血壓SBP140~159或DBP90~992級(jí)高血壓SBP160~179或BP100~1093級(jí)高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無(wú)其它危險(xiǎn)因素低危中危高危Ⅱ1~2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危極高危Ⅲ≥3個(gè)危險(xiǎn)因素高危高危極高危靶器官損害或糖尿病Ⅳ并存的臨床情況極高危極高危極高危第十四頁(yè)，共十五頁(yè)，編輯于2023年，星期五病例曹