血液凈化模式選擇專家共識

血液凈化模式選擇專家共識前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開始時機誘導透析各種血液透析模式注意事項總結本文檔共33頁；當前第1頁；編輯于星期一\3點14分影響腎臟疾病的因素在增加傳統(tǒng)因素黎磊石院士曾指出，亞洲居民移居美國后，其糖尿病的發(fā)生率比原來居住在美國的白種人更高許多研究證實，亞洲人更容易罹患糖尿病，形勢嚴峻[1]非傳統(tǒng)因素PM2.5每增加10個單位，膜性腎病的風險就升高14%[2]

瑞典回顧性分析2007年至2010年斯德哥爾摩地區(qū)所有就診使用PPI公民信息（n=9578），肌酐增加一倍的風險增加，估計腎小球濾過率降低30％或以上。PPI的使用還與終末期腎病和急性腎損傷的發(fā)展相關[3][1].GynecologicOncology,2018,150(1).[2]JournaloftheAmericanSocietyofNephrology,2016:ASN.2016010093.[3]Gastroenterology,2017本文檔共33頁；當前第2頁；編輯于星期一\3點14分CKD防治形勢嚴峻美國腎臟病數(shù)據(jù)系統(tǒng)(USRDS)2016年數(shù)據(jù)年報統(tǒng)計顯示，成人普通人群CKD的患病率為14.8％。在中國，不同地區(qū)CKD患病率約為9％-13％，且仍呈現(xiàn)上升趨勢。截止2015年年末，中國成人慢性病的患病總數(shù)高達1.3億人，但知曉率只有12.5％CKD患病率、流行率和進展具有種族和社會階層差異。社會經(jīng)濟最低四分位數(shù)的患者CKD進展風險比最高四分位數(shù)患者高60%。英國的黑人和亞洲人，西班牙裔美國人，澳大利亞、新西蘭、加拿大原住民CKD風險和進展風險較高ChronicKidneyDisease.Lancet2017Mar25;389(10075):1238-1252本文檔共33頁；當前第3頁；編輯于星期一\3點14分亞洲RRT數(shù)量是全球之最PublishedonlineMarch13,2015/10.1016/S0140-6736(14)61601-9本文檔共33頁；當前第4頁；編輯于星期一\3點14分我國尿毒癥患病率快速增長北京血液凈化質控中心年度報告2013，USRDSADR2016.時點患病率/百萬人口(pmp)pmp本文檔共33頁；當前第5頁；編輯于星期一\3點14分老齡化是透析增長的另一趨勢2000年至2014年，臺灣地區(qū)血透人數(shù)從30,722增加到75,442（增加146%）

其中，60歲以下血透人數(shù)從15,711增加到27,895（增加7

8%）

60歲以上血透人數(shù)從15,011增加到47,547（增加218%）老齡患者的增加數(shù)目，是非老齡患者的接近3倍本文檔共33頁；當前第6頁；編輯于星期一\3點14分未來新增HD患者以老年人為主我國臺灣地區(qū)新增（HD）患者平均年齡趨勢我們目前所處

我國目前血透人群平均年齡為59.4歲（DOPPS中國,2016）預計我國今后十余年間ESRD患者將會快速增加，以老年人為主本文檔共33頁；當前第7頁；編輯于星期一\3點14分血液凈化模式選擇專家共識前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開始時機誘導透析各種血液透析模式注意事項總結本文檔共33頁；當前第8頁；編輯于星期一\3點14分HD、PD、RT替代方式比較一般來講RT能獲得更好的生活質量和預期壽命PD和HD各有千秋PD可能存在優(yōu)勢的情況兒童患者血流動力學不穩(wěn)定患者HD可能存在優(yōu)勢的情況遠期療效技術成功率本文檔共33頁；當前第9頁；編輯于星期一\3點14分HD、PD、RT替代方式比較特殊人群透析方式選擇老年女性糖尿病患者選擇HD可能更好（含糖透析液及腹膜炎）高BMI患者HD可能獲得較高生存率糖尿病PD患者BMI過高和過低死亡風險都可能增加本文檔共33頁；當前第10頁；編輯于星期一\3點14分血液透析的相對禁忌征顱內出血或顱內壓增高精神異常不能配合血流動力學不穩(wěn)定活動性出血或明顯出血傾向（如血友病等）本文檔共33頁；當前第11頁；編輯于星期一\3點14分腹膜透析禁忌征絕對禁忌癥腹腔長期慢性炎癥腹膜廣泛粘連、纖維化、腹膜缺損外科無法修補的疝相對禁忌癥腹部手術后3天內，腹腔置有外科引流管腹腔有局限性炎性病灶腸梗阻本文檔共33頁；當前第12頁；編輯于星期一\3點14分腹膜透析禁忌征相對禁忌癥腹部疝未修補嚴重炎癥性或缺血性腸病晚期妊娠、腹內巨大腫瘤或巨大多囊腎嚴重肺功能不全嚴重腹部皮膚感染高分解代謝及營養(yǎng)不良過度肥胖等本文檔共33頁；當前第13頁；編輯于星期一\3點14分HD應擇期建立血管通路建立自體動脈靜脈內瘺的時機（半年內）建立移植血管動脈靜脈內瘺的時機（3~6W），即穿型AVG（數(shù)小時至數(shù)天）建立帶滌綸套的中心靜脈導管的時機緊急透析時血管通路的建立已有可用的動脈靜脈內瘺無可用的動脈靜脈內瘺：預計腎功能短期內恢復/不恢復本文檔共33頁；當前第14頁；編輯于星期一\3點14分如果選擇腹膜透析、腎移植順利進入腹膜透析擇期植入腹膜透析導管誘導透析過渡到常規(guī)透析安全度過腎移植前的等待過程活體同種異體腎移植尸體同種異體腎移植本文檔共33頁；當前第15頁；編輯于星期一\3點14分血液凈化模式選擇專家共識前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開始時機誘導透析各種血液透析模式注意事項總結本文檔共33頁；當前第16頁；編輯于星期一\3點14分ESRD開始RRT時機建議以ESRD臨床表現(xiàn)作為開始RRT主要指征出現(xiàn)尿毒癥心包炎、尿毒癥腦病、嚴重高鉀血癥、嚴重代謝性酸中毒、水負荷過重導致肺水腫等危及生命的尿毒癥并發(fā)癥時，應緊急開始RRT出現(xiàn)ESRD所致且保守治療無效的營養(yǎng)狀況惡化、水負荷過重、疲乏無力、認知損傷、代謝性酸中毒、高鉀血癥及高磷血癥等時，也應開始RRT本文檔共33頁；當前第17頁；編輯于星期一\3點14分ESRD開始RRT時機建議當GFR<5ml/（min?1.73m3）時，應考慮開始RRT不建議把GFR或血清肌酐水平作為開始RRT的唯一指征，而應結合患者自覺癥狀綜合判斷當患者依靠合理的飲食控制和藥物治療能夠維持患者生活質量、無明顯水符合、營養(yǎng)狀況和內環(huán)境穩(wěn)定，則無需開始RRT本文檔共33頁；當前第18頁；編輯于星期一\3點14分AKI開始RRT時機是否啟動RRT，建議根據(jù)腎功能是否能夠滿足機體需求而定有下列情況時開始啟動RRT腎功能急劇下降導致危及生命的水、電解質及酸堿平衡紊亂腎功能不足以排泄因治療而需要輸入的大量液體和藥物本文檔共33頁；當前第19頁；編輯于星期一\3點14分血液凈化模式選擇專家共識前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開始時機誘導透析各種血液透析模式注意事項總結本文檔共33頁；當前第20頁；編輯于星期一\3點14分誘導透析定義及原理定義誘導透析是為新進入透析治療的患者實施的低效透析原理誘導透析主要是為了避免失衡綜合癥是一個讓新入患者逐漸適應血液透析的過程本文檔共33頁；當前第21頁；編輯于星期一\3點14分誘導透析方案一般采取小面積（≤1.3m2）、低通量透析器低血流速（血流量100~200ml/min）低透析液流速（200~500ml/min）首次透析時間2h以內通過2~5次誘導透析逐漸過渡到常規(guī)血液透析經(jīng)過5次誘導透析仍不能過渡到常規(guī)血液透析透析中提高血漿滲透壓，比如高滲葡萄糖（甘露醇？）持續(xù)低效血液透析（SLED），一般6~10h單純HF本文檔共33頁；當前第22頁；編輯于星期一\3點14分誘導透析注意事項尿素每次下降不超過20mmol/L，下降率不超過30%~50%誘導透析過后下降率逐漸提高到65%以上原理尿毒癥患者血漿滲透壓主要由血漿蛋白、鈉離子、氯離子、鉀離子、葡萄糖和尿素維持，透析中前5種物質濃度變化不大，滲透壓下降起決定作用的是尿素的清除短時間內滲透壓下降超過30mOsm/（kg?H2O）時，失衡綜合征風險明顯增加本文檔共33頁；當前第23頁；編輯于星期一\3點14分血液凈化模式選擇專家共識前言不同腎臟替代治療方式比較血液凈化開始時機誘導透析各種血液透析模式注意事項總結本文檔共33頁；當前第24頁；編輯于星期一\3點14分各種血液凈化方式IHDLHD–低通量透析HFHD–高通量透析MHD–維持性透析SLED–持續(xù)低效透析HF–血液濾過HDF–血液透析濾過HCO–高截留量透析CRRT–持續(xù)腎臟替代治療CRRT–持續(xù)腎臟替代治療CVVHD–持續(xù)靜脈靜脈血液透析CVVHDF–持續(xù)靜脈靜脈血液透析濾過CVVH–持續(xù)靜脈靜脈血液濾過SCUF–緩慢持續(xù)超濾PP–血漿灌流BP–血液灌流IA–免疫吸附PE–血漿置換單膜雙膜本文檔共33頁；當前第25頁；編輯于星期一\3點14分單純超濾適用于水負荷過重的患者無溶質清除不需要透析液XX本文檔共33頁；當前第26頁；編輯于星期一\3點14分低通量血液透析常用的血液透析模式清除小分子非蛋白結合溶質對水質要求不高長期應注意中大分子毒素蓄積本文檔共33頁；當前第27頁；編輯于星期一\3點14分高通量血液透析主流血液透析模式清除中小分子非蛋白結合溶質對水質要求高（超純透析液）以β2-微球蛋白為代表的中大分子毒素清除增加適當高血流量本文檔共33頁；當前第28頁；編輯于星期一\3點14分血液濾過適應癥血流動力學不穩(wěn)定患者不耐受常規(guī)誘導透析患者以清除中大分子毒素為主患者本文檔共33頁；當前第29頁；編輯于星期一\3點14分血液透析濾過每周三次HDF可能有臨床獲益后稀釋置換量不應低于15L本文檔共33頁