運用品管圈PDCA方法開展針對中醫(yī)診療技術(shù)的醫(yī)院感染管理初探

運用PDCA方法開展針對中醫(yī)診療技術(shù)的醫(yī)院感染管理初探主要內(nèi)容一、醫(yī)院簡介二、項目設(shè)計三、選題背景四、現(xiàn)況調(diào)查五、原因分析六、目標設(shè)定七、對策與實施八、檢查評估與效果確認九、標準化十、經(jīng)驗及改進項目設(shè)計P計劃階段開展現(xiàn)況調(diào)查，查找中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染影響因素及薄弱環(huán)節(jié)，并進行根本原因分析，找出主要影響因素。設(shè)定目標值，制定措施，提出行動計劃。實施階段

按照既定計劃，實施措施。執(zhí)行過程中，如無特殊情況，不得改變計劃。計劃改變需考慮審慎。.檢查階段對照計劃，對實施過程開展干預(yù)、督導(dǎo)、評估。開展中期評估，檢查驗證執(zhí)行效果，開展終末評估。及時發(fā)現(xiàn)改進過程中的問題及經(jīng)驗。行動階段總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，納入相應(yīng)標準、程序、制度。將有效措施標準化，并在科室推廣。將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán)。項目設(shè)計DCA選題背景123現(xiàn)有研究表明，中醫(yī)醫(yī)院感染管理存在較多薄弱環(huán)節(jié)，共性問題是醫(yī)院感染綜合管理薄弱，亟待重視。隨著中醫(yī)診療范圍的拓展，創(chuàng)傷性、侵入性手段增加，醫(yī)院感染危險因素驟增，中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀不容忽視。質(zhì)控檢查時發(fā)現(xiàn)，我院的中醫(yī)科醫(yī)院感染綜合管理、診療環(huán)境及物品管理、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等方面存在安全隱患，有待進一步加強。選題背景現(xiàn)況調(diào)查醫(yī)院感染防控綜合管理情況調(diào)查醫(yī)院感染管理防控相關(guān)制度調(diào)查：查閱全院及中醫(yī)科門診、病房相關(guān)制度，了解制度的完整性和合理性；醫(yī)院感染管理防控重要性認識程度調(diào)查：了解不同人員對中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染防控的重視程度。設(shè)計《中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理工作重要性認識程度調(diào)查表》；采用自填式問卷調(diào)查法對管理人員、醫(yī)生、護士各60名進行隨機調(diào)查，共180名。調(diào)查方法現(xiàn)況調(diào)查手衛(wèi)生管理情況調(diào)查調(diào)查對象：中醫(yī)科。調(diào)查方法：采用觀察法在中醫(yī)科門診、病房開展手衛(wèi)生情況的調(diào)查，根據(jù)WHO《手衛(wèi)生指南》及衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等的相關(guān)要求，醫(yī)院感染管理專職人員使用統(tǒng)一的調(diào)查表及觀察方法進行調(diào)查，并對該科室醫(yī)護人員手衛(wèi)生情況進行逐一記錄。包括：醫(yī)務(wù)人員實際實施手衛(wèi)生次數(shù)、應(yīng)實施手衛(wèi)生次數(shù)、正確實施手衛(wèi)生次數(shù)。調(diào)查方法現(xiàn)況調(diào)查診療物品管理情況調(diào)查調(diào)查對象：中醫(yī)科針灸室、治療室、足浴室等診療區(qū)域。調(diào)查方法及時間：采用觀察法，在醫(yī)護人員不知情的情況下，每個診室觀察60分鐘。對診療用品的存放、復(fù)用針灸器具的消毒滅菌、一次性針灸器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類等器具的使用及處理進行調(diào)查。統(tǒng)計應(yīng)操作次數(shù)、實際操作次數(shù)或正確操作次數(shù)。調(diào)查方法現(xiàn)況調(diào)查診療環(huán)境管理情況調(diào)查調(diào)查對象：中醫(yī)科針灸室、治療室、足浴室等為患者進行診療工作的場所。調(diào)查方法及時間：采用觀察法，觀察中醫(yī)科醫(yī)護人員、保潔人員、進修學習人員在診療過程中的醫(yī)院感染防控行為。包括布局流程、設(shè)施配備、空氣及物體表面的清潔消毒、無菌操作規(guī)程等。調(diào)查方法現(xiàn)況調(diào)查調(diào)查方法職業(yè)防護管理情況調(diào)查調(diào)查對象：中醫(yī)科醫(yī)護人員、保潔人員、進修學習人員。調(diào)查方法：采用自填式問卷調(diào)查法。填寫《中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理職業(yè)防護知識問卷》，包括：標準預(yù)防、職業(yè)暴露、消毒隔離、手衛(wèi)生、空氣凈化、基礎(chǔ)傳播途徑的預(yù)防、醫(yī)療廢物分類處理等相關(guān)知識。在進行調(diào)查前，征得被調(diào)查人員的同意，并說明該問卷不納入業(yè)務(wù)考核評價、也與科室評價無關(guān)，打消被調(diào)查者的顧慮，以保障數(shù)據(jù)的真實性及準確性。現(xiàn)況調(diào)查調(diào)查結(jié)果現(xiàn)況調(diào)查

現(xiàn)況調(diào)查時期醫(yī)護人員對中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理工作的重視程度程度人數(shù)

構(gòu)成比（%）非常重視6

3.41%重視15

8.52%不重視155

88.07%由于傳統(tǒng)醫(yī)學與西方醫(yī)學理念不同，科室認為此項工作投資大、效益低，對感染防控工作不重視，醫(yī)院感染管理制度缺失?，F(xiàn)況調(diào)查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染防控制度建立情況相關(guān)制度門診病房有無有無醫(yī)院感染管理制度

√√

醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

√

√醫(yī)院消毒、滅菌制度

√

√醫(yī)院隔離制度

√

√一次性使用醫(yī)療器械、器具管理制度

√

√醫(yī)療廢物管理制度

√√

調(diào)查結(jié)果現(xiàn)況調(diào)查手衛(wèi)生依從性低：少數(shù)醫(yī)務(wù)人員常以忙為由不洗手或不消毒手，對洗手重要性認識不足，忽視操作洗手，尤以醫(yī)師為甚。認為手衛(wèi)生用品投入是增加科室支出，手衛(wèi)生用品配備、執(zhí)行就是為了應(yīng)付上級部門檢查。對手消毒劑的安全性、有效性認知程度較低，未完全正確掌握手衛(wèi)生知識及時機。

現(xiàn)況調(diào)查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染防控手衛(wèi)生執(zhí)行情況內(nèi)

容現(xiàn)況調(diào)查（2016年4月）做沒做合計接觸患者之前洗手或用速干手消毒劑33942接觸患者之后洗手或用速干手消毒劑14748接觸患者的體液、分泌物或傷口后洗手63642無菌或清潔操作前洗手或用速干手消毒劑23032接觸可能被患者污染的患者周圍物品和物體表面后洗手或用速干手消毒劑43236手衛(wèi)生依從性差，且正確率低。調(diào)查結(jié)果現(xiàn)況調(diào)查診療用品使用處理不規(guī)范：非一次性針灸使用后，擦拭即放入容器內(nèi)進行滅菌；盛裝針灸器具使用不當，用無孔飯盒盛裝針灸針，且容器不消毒；針灸盒內(nèi)用紗布鋪墊，老化不更換；火罐不能做到一用一消毒；使用過的火罐、起針盤、理療儀器和無菌物品放在同一柜內(nèi)；消毒劑不按時更換等。

現(xiàn)況調(diào)查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染防控診療用品管理情況內(nèi)

容現(xiàn)況調(diào)查（2016年4月）做沒做合計針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用一次性針具必須一人一用一廢棄，按損傷性醫(yī)療廢物處理，直接放入耐刺、防滲漏的專用利器盒中，集中處置，嚴禁重復(fù)使用。82735可重復(fù)使用的針具，嚴格一人一用一滅菌，遵照“清洗—修針—整理—滅菌—無菌保存”程序處理。01313包裝容器及內(nèi)襯紗布棉墊一用一清洗，襯墊發(fā)黃變硬有色斑等及時更換不得再用。02424針具盛放容器不得使用普通不銹鋼或鋁制飯盒替代。有側(cè)孔的不銹鋼盒可以作為針具容器，但應(yīng)外層布巾包裝并符合《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》WS310.2滅菌包裝要求。01414重復(fù)使用的刮痧器具應(yīng)一人一用一清潔一消毒，宜專人專用。21618當日診療結(jié)束后，清潔消毒后的刮痧器具，放于清潔容器內(nèi)干燥保存，容器每周清潔消毒一次。01515罐具直接接觸患者皮膚，應(yīng)一人一用一清洗一消毒01010使用的毛巾、紗布、濕敷墊應(yīng)一人一用一更換，使用后清洗和消毒，若患處皮膚有破損，上述用品應(yīng)一人一用一丟棄，如復(fù)用應(yīng)達到滅菌水平。41115藥浴容器一人一用一清潔，使用后清洗和消毒。11213消毒劑

含氯消毒液等易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用145無菌觀念淡薄，無人對可重復(fù)使用的針具、火罐、刮痧板、容器等診療器具，進行正確有效的消毒滅菌處理。調(diào)查結(jié)果現(xiàn)況調(diào)查診療環(huán)境管理不規(guī)范：診療室內(nèi)清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)未區(qū)分或無明顯標識；室內(nèi)無通風、隔離、消毒設(shè)備；艾條燃燒后的微粒較多，治療人員多，空氣和物體表面不能保持清潔。

現(xiàn)況調(diào)查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染防控診療環(huán)境管理情況內(nèi)

容現(xiàn)況調(diào)查（2016年4月）是否合計布局診療室等診療區(qū)域應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開156空氣通風與消毒適時進行自然通風和（或）機械通風保證診療場所的空氣流通和換氣次數(shù)131629接診呼吸道傳染病患者后，應(yīng)進行空氣消毒22729物體表面清潔與消毒遵循先清潔、再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的方法，抹布等清潔工具使用后應(yīng)及時清潔與消毒，干燥保存62026診桌、診椅、診床、地面等無明顯污染時采用清水清潔為主，每天2次。52227織物的清洗與消毒床單（罩）、被套、枕套等直接接觸患者的用品應(yīng)每人次更換，亦可選擇使用一次性床單31417診療活動未嚴格按照分區(qū)進行，且不能及時對空氣、物表進行清潔與消毒，執(zhí)行力差?，F(xiàn)況調(diào)查職業(yè)防護不到位：醫(yī)務(wù)人員對標準預(yù)防及職業(yè)暴露的預(yù)防處理知識掌握較差。醫(yī)務(wù)人員無菌操作時不戴口罩，標準防護意識淡漠；針灸針、穴位注射后的注射器隨意亂扔，注射器未分離針頭就放入利器盒內(nèi)；消毒后的棉簽、棉球混入利器盒等；發(fā)生針刺傷后未及時進行局部處理，不及時上報醫(yī)院感染管理科，從而得不到及時有效地干預(yù)。

現(xiàn)況調(diào)查時期中醫(yī)科醫(yī)院感染職業(yè)防護知識知曉情況知識點具體題目現(xiàn)況調(diào)查（2016年4月）有效應(yīng)答人數(shù)正確人數(shù)正確率（%）標準預(yù)防標準預(yù)防的內(nèi)容8977.90%手衛(wèi)生用肥皂和水洗手的選用原則8911.12%正確的手衛(wèi)生方法（揉搓時間）8966.74%手衛(wèi)生指征8966.74%職業(yè)暴露的預(yù)防與處理針刺類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灸類技術(shù)和推拿類技術(shù)相關(guān)職業(yè)暴露的預(yù)防與處理8922.25%針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用針刺類器具的使用及處理原則8911.12%刮痧類器具的使用及處理8922.25%拔罐類器具的使用與處理8933.37%敷熨熏浴類器具的使用及處理原則8922.25%正確率極低原因分析中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理設(shè)施設(shè)備不齊全手衛(wèi)生組織管理診療環(huán)境職業(yè)防護診療用品管理依從性低正確率低醫(yī)護人員意識差院感意識差規(guī)章制度不健全領(lǐng)導(dǎo)不重視中醫(yī)學校無相關(guān)學習與訓(xùn)練無空氣消毒設(shè)備分區(qū)無明顯標識診療區(qū)域無潔污分區(qū)物表不清潔未適時通風標準預(yù)防意識淡薄中醫(yī)有創(chuàng)操作增多職業(yè)暴露后未及時處理一次性針具分類處理不規(guī)范無菌物品與非無菌物品混放復(fù)用針具未嚴格滅菌火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用及處理不規(guī)范盛裝針具容器使用不當，且不消毒原因查找本項目主要因素分析使用柏拉圖分析法針對現(xiàn)況調(diào)查時，組織管理、手衛(wèi)生、診療用品管理、診療環(huán)境管理、職業(yè)防護等過程中不重視、不執(zhí)行、不符合規(guī)范、知曉不正確的情況統(tǒng)計為不良情況。分析其不良頻次、累積影響度，并繪制柏拉圖。不良頻率=不良數(shù)÷總檢查數(shù)*100%累積影響度=累計不良數(shù)÷總不良數(shù)*100%主要因素分析中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理基線調(diào)查不良情況分析不良項目不良頻次不良頻率%累計影響度手衛(wèi)生18469.70%27.92%組織管理16562.50%52.96%診療用品管理14655.30%75.11%診療環(huán)境管理10539.77%91.05%職業(yè)防護5922.35%100.00%根據(jù)柏拉圖“二八原則”，將80%的精力放在20%的問題上。項目組對手衛(wèi)生、組織管理、診療用品管理三項主要影響因素，即根本原因。目標設(shè)定設(shè)定目標目標值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值*重點改善值*圈能力）組織管理不良頻率≤36.02%=62.50%-(62.50%*52.96%

*80%)；手衛(wèi)生不良頻率≤54.13%=69.70%-(69.70%*27.92%*80%)

；診療用品管理不良頻率≤18.52%=55.30%-(55.30%

*75.11%

*80%)。完成期限：2016年5月-2016年12月下降下降下降對策與實施對策與實施影響因素1對策方案具體措施負責部門實施日期組織管理完善制度制定中醫(yī)科門診醫(yī)院感染管理、手衛(wèi)生、消毒隔離等相關(guān)制度。完善中醫(yī)科病房醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理制度。門診護士長病房護士長醫(yī)院感染控制科2016年5月開展針對性培訓(xùn)對門診、病房、針灸室不同部門及醫(yī)生、護士、工勤、保潔人員等不同人員，開展中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)。醫(yī)院感染控制科2016年6月——2016年12月實行責任追究制完善和健全中醫(yī)科的醫(yī)院感染管理考核細則。加大對中醫(yī)科質(zhì)控檢查的頻次、力度，考核與績效掛鉤?？己私Y(jié)果在全院環(huán)節(jié)干部大會以幻燈片形式反饋。醫(yī)院感染控制科質(zhì)量管理處2016年5月——2016年12月長效工作監(jiān)督機制組織專家組成員督導(dǎo)檢查。醫(yī)院感染控制科專職人員質(zhì)控檢查。科內(nèi)醫(yī)院感染管理小組自查。中期、終末評估調(diào)查。醫(yī)院感染控制科、中醫(yī)科醫(yī)院感染管理小組成員2016年5月——2016年12月開展針對性培訓(xùn)對策與實施影響因素2對策方案具體措施負責部門實施日期手衛(wèi)生建立手衛(wèi)生促進模式開展手衛(wèi)生依從性現(xiàn)況調(diào)查、中期評估、終末調(diào)查，將三次調(diào)查結(jié)果進行分別的統(tǒng)計、分析，利用早會等時間深入臨床向醫(yī)務(wù)人員反饋結(jié)果，強調(diào)存在的問題，改進方法等。醫(yī)院感染控制科2016年5月開展多樣化宣教知識手冊、海報在電梯及大廳內(nèi)播放手衛(wèi)生等相關(guān)視頻發(fā)放手衛(wèi)生宣傳胸牌醫(yī)院感染控制科物業(yè)管理科2016年6月——2016年12月完善手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備完善流動水洗手設(shè)施、清潔劑（洗手液等）、干手物品或設(shè)施、速干手消毒劑等。醫(yī)院感染控制科質(zhì)量管理處2016年5月——2016年12月長效工作監(jiān)督機制醫(yī)院感染控制科專職人員質(zhì)控檢查?？苾?nèi)醫(yī)院感染管理小組自查。中期、終末評估調(diào)查。醫(yī)院感染控制科、中醫(yī)科醫(yī)院感染管理小組成員2016年5月——2016年12月對策與實施深入早會反饋、培訓(xùn)住院大樓A座多媒體宣傳手衛(wèi)生電梯間多媒體宣傳手衛(wèi)生對策與實施影響因素3對策方案具體措施負責部門實施日期診療用品強化培訓(xùn)集中培訓(xùn)科室內(nèi)部培訓(xùn)針刺類、拔罐類等重點診療技術(shù)醫(yī)院感染管理培訓(xùn)醫(yī)院感染控制科2016年6月提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行力，建立長效工作監(jiān)督機制無菌用品管理相關(guān)知識宣教醫(yī)院感染控制科專職人員質(zhì)控檢查。科內(nèi)醫(yī)院感染管理小組自查。中期、終末評估調(diào)查。醫(yī)院感染控制科中醫(yī)科醫(yī)院感染管理小組成員2016年5月——2016年12月對策與實施醫(yī)院感染控制科質(zhì)控檢查反饋單對策與實施對策與實施培訓(xùn)結(jié)束后，對醫(yī)務(wù)人員進行試題考核，并對培訓(xùn)效果進行評估?？己私Y(jié)果與績效掛鉤。對策與實施中期督導(dǎo)會議會議紀要終末督導(dǎo)會議會議紀要檢查評估及效果確認檢查評估2016年7月組織開展該PDCA項目中期評估。結(jié)果表明醫(yī)院感染不良情況得到改善，不良頻率顯著下降。計劃制定的針對性措施對我院中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理不足及薄弱點有整改效果，可繼續(xù)實施。組織管理不良頻率=48.48%；手衛(wèi)生不良頻率=54.92%；診療用品管理不良頻率=44.32%。不良頻率顯著下降效果確認通過對制度進行完善修訂，最終形成較為規(guī)范的中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染防控相關(guān)制度。手衛(wèi)生依從性、正確性呈現(xiàn)逐漸提高的趨勢。醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療醫(yī)院感染防控知識調(diào)查正確率顯著提高。針刺類、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用及處理、無菌物品的管理改進效果良好。中醫(yī)科針灸室、治療室、足浴室實施情況總體上有明顯的改善，診療環(huán)境及職業(yè)防護管理工作也得到有效改進。效果確認不良頻率達到既定目標值。對比現(xiàn)況調(diào)查與終末調(diào)查情況，經(jīng)過分析，兩次差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組織管理不良頻率下降為24.55%，完成目標（36.02%）；手衛(wèi)生不良頻率下降為30.36%，完成目標（54.13%）；診療用品管理不良頻率下降為15.15%，完成目標（18.52%）。中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理終末調(diào)查不良情況分析不良項目現(xiàn)況調(diào)查（2016年4月）

終末調(diào)查（2016年12月）2值P值不良頻次合格次數(shù)合計

不良頻次合格次數(shù)合計組織管理16523188

55133188132.564<0.001手衛(wèi)生18416200

68132200144.316<0.001診療用品管理14616162

47115162125.599<0.001診療環(huán)境管理10530135

409513562.938<0.001職業(yè)防護593089

14758947.025<0.001效果確認組織管理在干預(yù)階段，通過培訓(xùn)、督導(dǎo)、宣教等工作，醫(yī)護人員對中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染管理工作非常重視和重視的比例提高到75.56%。中醫(yī)科主任、護士長根據(jù)本科室制度缺失及不完善情況，結(jié)合本部門工作特點，建立并完善相關(guān)制度，并與醫(yī)院感染管理部門不斷進行溝通審核，最終科室門診、病房等形成了適合本部門內(nèi)部工作特點的中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染防控各項制度體系，并指導(dǎo)日常工作。在現(xiàn)況調(diào)查中，手衛(wèi)生依從性僅為8.00%?，F(xiàn)況調(diào)查后采取了一系列干預(yù)措施，中期評估時，手衛(wèi)生依從性提高為27.50%；終末調(diào)查中，手衛(wèi)生依從性提高至66.00%；手衛(wèi)生依從性呈現(xiàn)逐漸提高的趨勢；現(xiàn)況調(diào)查與終末調(diào)查總體手衛(wèi)生依從性比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）效果確認手衛(wèi)生依從性情況

終末調(diào)查中醫(yī)科醫(yī)院感染防控手衛(wèi)生執(zhí)行情況內(nèi)

容現(xiàn)況調(diào)查（2016年4月）

終末調(diào)查（2016年12月）2值P值做沒做合計

做沒做合計接觸患者之前洗手或用速干手消毒劑33942

2693536.658<0.001接觸患者之后洗手或用速干手消毒劑14748

24174134.888<0.001接觸患者的體液、分泌物或傷口后洗手63642

32154726.238<0.001無菌或清潔操作前洗手或用速干手消毒劑23032

2783534.223<0.001接觸可能被患者污染的患者周圍物品和物體表面后洗手或用速干手消毒劑43236

2362930.763<0.001干預(yù)階段在現(xiàn)況調(diào)查階段，中醫(yī)科無菌物品、一次性使用醫(yī)療用品、針具、刮痧板、拔罐器等中醫(yī)診療用品使用及處理不規(guī)范，管理情況較差。在干預(yù)階段，通過實施干預(yù)措施，管理情況得到較大改善，有顯著效果,從而降低患者間的交叉感染風險。據(jù)統(tǒng)計學分析，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。效果確認診療用品管理

終末調(diào)查中醫(yī)科診療用品醫(yī)院感染管理情況內(nèi)

容基線調(diào)查（2016年4月）

終末調(diào)查（2016年12月）2值P值做沒做合計

做沒做合計針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用。一次性針具必須一人一用一廢棄，按損傷性醫(yī)療廢物處理，直接放入耐刺、防滲漏的專用利器盒中，集中處置，嚴禁重復(fù)使用。82735

2242622.766<0.001重復(fù)使用針具，嚴格“清洗—修針—整理—滅菌—無菌保存”程序一人一用一滅菌。01313

1282012.257<0.001包裝容器及內(nèi)襯紗布棉墊一用一清洗，襯墊發(fā)黃變硬有色斑等及時更換不得再用。02424

1642030.171<0.001針具盛放容器不得使用普通不銹鋼或鋁制飯盒替代。有側(cè)孔的不銹鋼盒可以作為針具容器，外層布巾包裝并符合WS310.2滅菌包裝要求。01414

2522733.218<0.001重復(fù)使用的刮痧器具一人一用一清潔一消毒，專人專用。21618

1462013.478<0.001當日診療結(jié)束后，清潔消毒后的刮痧器具，放于清潔容器內(nèi)干燥保存，容器每周清潔消毒一次。01515

1141517.368<0.001罐具直接接觸患者皮膚，應(yīng)一人一用一清洗一消毒01010

1682412.593<0.001使用的毛巾、紗布、濕敷墊應(yīng)一人一用一更換，使用后清洗和消毒，若患處皮膚有破損，應(yīng)一人一用一丟棄，如復(fù)用應(yīng)達到滅菌水平。41115

133169.3140.002藥浴容器一人一用一清潔，使用后清洗和消毒。11213

1832119.826<0.001消毒劑含氯消毒液等易揮發(fā)的消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用145

155205.2520.022在現(xiàn)況調(diào)查階段，中醫(yī)科診療區(qū)域無潔污分區(qū)，分區(qū)無明顯標識；空氣通風與消毒、物體表面清潔與消毒、織物的清洗與消毒工作未嚴格按照規(guī)范執(zhí)行，落實較差。在干預(yù)階段，通過培訓(xùn)、督導(dǎo)、提高醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行力等措施，醫(yī)護人員對醫(yī)院感染防控措施的落實情況有了明顯改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）效果確認診療環(huán)境管理

終末調(diào)查中醫(yī)科醫(yī)院感染防控診療環(huán)境管理情況

內(nèi)

容基線調(diào)查（2016年4月）

終末調(diào)查（2016年12月）2值P值是否實施率（%）

是否實施率（%）布局診療室等診療區(qū)域應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開3516.67

26292.6017.544<0.001空氣通風與消毒

適時進行自然通風和（或）機械通風保證診療場所的空氣流通和換氣次數(shù)131644.83

25778.127.1810.007接診呼吸道傳染病患者后，應(yīng)進行空氣消毒2276.90

14287.5029.236<0.001物體表面清潔與消毒

遵循先清潔、再消毒的原則，采取濕式衛(wèi)生的方法，抹布等清潔工具使用后應(yīng)及時清潔與消毒，干燥保存62023.08

25973.5315.018<0.001診桌、診椅、診床、地面等無明顯污染時采用清水清潔為主，每天2次。52218.52

311173.8120.135<0.001織物的清洗與消毒

床單（罩）、被套、枕套等直接接觸患者的用品應(yīng)每人次更換，亦可選擇使用一次性床單31417.65

14960.877.4730.006在現(xiàn)況調(diào)查中，醫(yī)務(wù)人員對標準預(yù)防、手衛(wèi)生、職業(yè)暴露的預(yù)防與處理、針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具的使用及處理掌握情況較差。經(jīng)過完善消毒、隔離用品的配備、強化集中培訓(xùn)、科室內(nèi)部培訓(xùn)、重點培訓(xùn)，改善醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識知曉情況，中醫(yī)科醫(yī)務(wù)人員中醫(yī)診療技術(shù)醫(yī)院感染防控知識知曉正確率有所提高。效果確認醫(yī)院感染職業(yè)防護知識知曉情況終末調(diào)查中醫(yī)科醫(yī)院感染職業(yè)防護知識知曉情況知識點具體題目基線調(diào)查（2016年4月）終末調(diào)查（2016年12月）2值P值有效應(yīng)答人數(shù)正確人數(shù)正確率（%）有效應(yīng)答人數(shù)正確人數(shù)正確率（%）標準預(yù)防標準預(yù)防的內(nèi)容8977.90891314.612.0280.154手衛(wèi)生用肥皂和水洗手的選用原則8911.128988.995.7340.017正確的手衛(wèi)生方法（揉搓時間）8966.74891213.482.2250.136手衛(wèi)生指征8966.74891011.241.0990.295職業(yè)暴露的預(yù)防與處理針刺類、刮痧類、拔罐類、敷熨熏浴類、灸類技術(shù)和推拿類技術(shù)相關(guān)職業(yè)暴露的預(yù)防與處理8922.258944.490.6900.406針刺類器具、火罐、刮痧器具、敷熨熏浴類器具等使用針刺類器具的使用及處理原則8911.1289910.116.7810.009刮痧類器具的使用及處理8922.258966.742.0940.148拔罐類器具的使用與處理8933.378966.741.0530.305敷熨熏浴類器具的使用及處理原則8922.258977.872.9260.087標準化標準化修訂《內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)院質(zhì)量管理與考核方案及實施細則》，其中針對中醫(yī)科制定中（蒙）醫(yī)科醫(yī)院感染管理考核細則；治療室、處置室等醫(yī)院感染管理考核細則。作為每月醫(yī)院感染質(zhì)控考核依據(jù)。印制《醫(yī)院感染管理工作手冊》，并全院統(tǒng)一印發(fā)使用。手冊內(nèi)容包括：醫(yī)院感染管理小組的主要職責、監(jiān)控醫(yī)師職責、護士長和醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責醫(yī)院感染管理小組會議記錄醫(yī)院感染管理知識學習記錄醫(yī)院感染管理小組自查記錄手衛(wèi)生依從性及正確性自查表醫(yī)院感染病例記錄表醫(yī)院感染相關(guān)特殊及突發(fā)事件記錄內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院職業(yè)暴露損傷事件記錄表標準化醫(yī)院感染管理小組會議記錄時間地點參加人員

（醫(yī)院感染管理小組成員本人簽字）記錄人醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀分析對存在問題的改進措施標準化醫(yī)院感染管理知識學習記錄時間地點主講人記錄人

參加人員（科室全體人員參加。需本人簽字）學習內(nèi)容學習內(nèi)容（可附頁）標準化時間自查人員記錄人

自查內(nèi)容存在問題醫(yī)院感染管理小組自查記錄改進措施問題追蹤備注：自查內(nèi)容包括醫(yī)院感染相關(guān)制度、SOP落實情況；多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實情況；手衛(wèi)生執(zhí)行情況；抗菌藥物使用情況定期分析、評價及整改措施；對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素相關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施落實情況；對圍術(shù)期抗菌藥物使用存在問題與改進措施（手術(shù)科室）。詳見《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（2013版）》和《醫(yī)院感染管理規(guī)范手冊（2013版）》。標準化手衛(wèi)生依從性及正確性自查表（

年

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時間：

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）崗位：崗位：崗位：崗位：時機指征手衛(wèi)生行為時機指征手衛(wèi)生行為時機指征手衛(wèi)生行為時機指征手衛(wèi)生行為1□病人前□手消1□病人前□手消1□病人前□手消1□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確2□病人前□手消2□病人前□手消2□病人前□手消2□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確3□病人前□手消3□病人前□手消3□病人前□手消3□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確13□病人前□手消13□病人前□手消13□病人前□手消13□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□操作前□洗手□體液后○無□體液后○無□體液后○無□體液后○無□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□病人后○戴手套□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確□環(huán)境后○正確14□病人前□手消14□病人前□手消14□病人前□手消14□病人前□手消□操作前□洗手□操作前□洗手