肝門部膽管癌的精準(zhǔn)外科治療

肝門部膽管癌的精準(zhǔn)外科治療病情簡介陸XX，女，71歲主訴：間斷發(fā)熱2月，無痛性黃疸1月病史：XX醫(yī)院影像檢查提示肝門部膽管占位，接受抗感染、PTBD治療之后反復(fù)高熱40℃，后出現(xiàn)氣促及呼吸困難，急診入院查體：

T37.5℃;P100/min;RR29/min;BP156/78mmHg;spO290%輕度黃疸，腹軟，無壓痛、反跳痛、肝區(qū)叩擊痛(+)各項(xiàng)化驗(yàn)血常規(guī)：WBC

8.21x109/L

N%91.00%

PLT

122x109/LRBC

3.54x1012/L

HGB

77.00g/L生化:CRP45mg/L

ALT46.1u/L

ALB27.8g/L

AST67.5u/L

ALP352u/L

GGT194u/L

TBIL119.4umol/L

DBIL103.1umol/L凝血功能：PT17.3sAPTT30.8s血?dú)夥治觯篜H:7.55

pCO2:

31.7mmHg

pO2:

45.3mmHgHCO3-:27.1mmol/L影像檢查

入院診斷

肝門部膽管癌

急性化膿性膽管炎

肝膿腫

肺部感染及胸腔積液

呼吸衰竭術(shù)前處理重癥監(jiān)護(hù)治療入ICU（7天）器官系統(tǒng)功能支持呼吸機(jī)輔助呼吸胸腔閉式引流營養(yǎng)支持控制感染左肝PTBD抗生素各系統(tǒng)評估心功能、肺功能、肝功能、腎功能肝膽系統(tǒng)影像學(xué)評估限期手術(shù)治療術(shù)前MRI評估：腫瘤侵襲范圍

術(shù)前MRI評估：血管侵襲范圍術(shù)前3D評估

術(shù)前3D評估：膽道侵襲范圍術(shù)前3D評估：血管侵襲范圍分型與分期評估

國際膽管癌協(xié)會分期系統(tǒng)2011B4,PV3-L,HA0,V54%seg5-8Bismuth分型外科決策；可切除性的判斷剩余肝臟及其脈管系統(tǒng)無瘤化剩余肝臟脈管結(jié)構(gòu)可完整保存或重建區(qū)域淋巴結(jié)和神經(jīng)叢轉(zhuǎn)移可以廓清手術(shù)創(chuàng)傷侵襲可控制在患者耐受極限內(nèi)精準(zhǔn)肝膽外科之確定性手術(shù)規(guī)劃膽管樹必須切除的范圍血管必須切除的范圍肝實(shí)質(zhì)必須切除與必須保留的范圍區(qū)域淋巴結(jié)和神經(jīng)叢廓清的范圍剩余肝臟血管和膽管的重建精準(zhǔn)肝膽外科之預(yù)見性手術(shù)規(guī)劃膽管樹必須切除的范圍肝外膽管遠(yuǎn)端的切除達(dá)到胰腺的上緣左肝管系統(tǒng)的全部切除右肝管系統(tǒng)切除達(dá)到第三級膽管手術(shù)規(guī)劃血管必須切除的范圍門靜脈左右支匯合部切除

手術(shù)規(guī)劃肝實(shí)質(zhì)必須切除的范圍圍肝門+左肝切除必須保留的肝實(shí)質(zhì)預(yù)留剩余功能性肝臟體積≥必需功能性肝臟體積標(biāo)準(zhǔn)肝體積（SLV）1047mL右半肝體積827mL占標(biāo)準(zhǔn)肝體積79%手術(shù)規(guī)劃門靜脈重建

RPV–PV主干右肝管成型

肝管空腸Roux-en-Y吻合手術(shù)方式圍肝門切除+左半肝切除門靜脈左右支匯合部切除、右支與主干重建肝十二指腸韌帶及胰腺周圍淋巴組織清掃右肝膽管成型右肝膽管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)精準(zhǔn)肝膽外科之個(gè)體化手術(shù)作業(yè)2016.11.02肝十二指腸骨骼化術(shù)中探查與術(shù)前評估相符合肝門部腫物侵犯左膽管，右膽管及門靜脈左右支匯合部無腫大淋巴結(jié)無腹腔轉(zhuǎn)移肝十二指腸韌帶骨骼化CHAPVGDA尾狀葉分離RPVAbscessCaudateIVC肝實(shí)質(zhì)離斷左肝血管結(jié)扎后，以缺血線為引導(dǎo)精確離斷肝實(shí)質(zhì)實(shí)現(xiàn)無血肝切除采用精準(zhǔn)的血管控制技術(shù)門靜脈阻斷保持低中心靜脈壓(CVP<5mmH2O)膽管離斷采用CUSA進(jìn)行精細(xì)的肝實(shí)質(zhì)離斷選擇性的去處肝臟實(shí)質(zhì)顯露血管避免重要組織的損傷，更精確的控制切除的邊界利用精準(zhǔn)肝切除理念進(jìn)行三維切面的可控性，完成腫瘤之外的實(shí)質(zhì)離斷控制出血，肝組織損傷，保留的膽道的微創(chuàng)化保護(hù)

RPVPVRHATransectedLHARightbileducts門靜脈切除考慮肝門部腫物侵犯門靜脈左右支匯合部，切除一部分門脈主干門脈斷離后完成尾狀葉游離，首先進(jìn)行整塊切除PVRHARPV門靜脈重建門靜脈右支于門靜脈主干的重建采用了連續(xù)端端吻合術(shù)IVCRPVPVLHVMHV膽管成型在無腫瘤范圍和三級膽管處離斷膽管膽管切緣進(jìn)行冰凍病理檢驗(yàn)活檢陰性后進(jìn)行膽腸吻合5個(gè)膽管斷端成形后成為2個(gè)開口分別行膽管空腸吻合ReconstructedPVB5B5B8B6B7膽管成型ReconstructedPV在無腫瘤范圍和三級膽管處離斷膽管膽管切緣進(jìn)行冰凍病理檢驗(yàn)活檢陰性后進(jìn)行膽腸吻合5個(gè)膽管斷端成形后成為2個(gè)開口分別行膽管空腸吻合標(biāo)本觀察LeftbileductsTumorLPV精準(zhǔn)肝臟外科之可控性可控性

(controllability)高度精確的手術(shù)作業(yè)：按照手術(shù)規(guī)劃的路徑和流程，以手術(shù)目標(biāo)為導(dǎo)向進(jìn)行手術(shù)

(goal-orientedsurgery)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理：盡量控制出血和損傷，減少組織損傷，保護(hù)膽管殘端術(shù)后處理轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)繼續(xù)抗感染使用烏司他丁控制肝臟和全身的炎癥反應(yīng)營養(yǎng)支持治療輕度膽瘺術(shù)后恢復(fù)良好POD6

轉(zhuǎn)出ICU血常規(guī)／肝功能指標(biāo)逐漸改善已無臨床膽瘺無感染證據(jù)，停用抗生素進(jìn)食和活動(dòng)良好無其他并發(fā)癥POD20出院精準(zhǔn)肝臟外科3M法則最大化清除目標(biāo)病灶Maximallesionremoval最小化創(chuàng)傷襲Minimalsurgicalinvasiveness最大化保留功能性肝實(shí)質(zhì)Maximalliversparing精