慢性腎衰竭(慢性腎臟病)診療指南

.實(shí)用文.慢性腎衰竭〔附慢性腎臟病診療指南概】慢腎衰cleCRF)率〔glrn,R〕合簡性。衰四)；(失；)竭期(尿)(4)表48-1)。表48-1 我國CRF的分期方法〔根據(jù)92山〕F期肌率(Cr) (cr) 說 明25(ml/min) (mll) (mg/dl)能期080 133～177 1.52.0 大致于K2期功失償期050 186～42 2.1～5.0于CKD3期能期020 17 179 大致于K4期毒期<10 7 ≥8.0 大致于D5期為113數(shù)為0.0113或88.5。如: 1.5mg/dl=1.5×88.5=132.5μmol/l≈3μml或1.54μmol/l≈133μmol/l晚近美國腎臟病基金會(huì)I(nciydisease，K)的分期方法提出了新的建錄:慢病CD和CRF含大的，表CKD患中的GFR下降的那一局部群體。F的病因主要有原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎(如糖尿病腎病、高血壓腎小狼瘡性腎炎)腎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化已成為CRF的主要病因，在開展中國家，這兩種疾病在CRF各種病因中居腎炎的腎〔cy在年RF的占地。床】在CRF的不同在RF的失可以酸度CF重命。1. 電代亂。以見。〔〕代GFR>5ml/min酐0μmol/〕患?xì)涔?-的重吸收能力下降，因而可發(fā)生當(dāng)R降低至5lin血酐>μmol/潴中26..實(shí)用文.。酸,多數(shù)患者病癥較少，但如動(dòng)脈血O-3<15mmo/L，明振無等?！病乘疄榈?，對(duì)過量應(yīng)逐降鈉下腫或/和血壓鈉可或起癥者?！病钞?dāng)GFR至202mlin或漸此酸感傷，高血癥鉀.o)時(shí)入過尿現(xiàn)?！病斥}性素D。道排濾減，濃漸腎早鈣仍在不病，只在腎衰的中、晚期〔GFR<20ml/min〕時(shí)才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥、低鈣血癥。低鈣血癥、高磷血w癥素D〔H高,即進(jìn)簡旁腎養(yǎng)?！病钞?dāng)GF<0m/in患者常無任何病癥;如使用含鎂的藥物(抗酸藥、瀉藥等),那么更易于發(fā)生。低鎂血癥也偶可出過。2. 、肪代亂F也蛋組紊或/和合成減少、負(fù)氮平衡、腎臟排出障礙等因素有關(guān)。要和者脂癥相當(dāng)常見高血素A素B6葉酸乏。3. 現(xiàn)7管是CKD患死病階段，那么死亡率進(jìn)一步增高〔占尿毒癥死因的5％-60％。近期研究發(fā)現(xiàn),尿毒癥患者心血?jiǎng)庸芨?-0。較常見的心血、性積管白A。4. 系癥體時(shí)氣致深..實(shí)用文.長癥發(fā)細(xì)滲充肺部X線檢查可出現(xiàn)“蝴蝶翼〞征，及時(shí)析善。5. 胃腸癥主現(xiàn)振嘔有化也常。6. 系現(xiàn)CF異大者主紅素有良加期CF病粘膜、腸出。7. 系癥癥意憶毒時(shí)經(jīng)障礙為著木、初等,主要由于血透后細(xì)胞內(nèi)外液滲、。8. 亂表本能如1,5O)2素3、腎素II過亂如泌乳素、促黑色素激素(H)、促素卵素)、促腎上腺皮素(T)血PH(大約四分之)。9. 骼變腎不當(dāng)骨轉(zhuǎn)骨〔aacediseas松。透前中骼線現(xiàn)者約35％，但出痛不發(fā)相當(dāng)28少〔少于0％約0％骨活。纖維囊性骨炎主要由于HX線骼囊樣缺損〔如指骨松)的。不主血PH濃以維持骨的再生；透析患者如長期過量應(yīng)用活性維生素D、鈣劑等藥或透析液鈣含量偏高，那么能血H濃。斷】1. 診斷：〔〕過3構(gòu)包或?qū)W?！病巢幻鞯腞降<6mlmn老人FR<50ml/in過3個(gè)?！病吃贕R下。第依斷。第同那更。..實(shí)用文.細(xì)而實(shí)能檢查，以電KNa,Cl,Ca,P視F的定期篩查次)，。2. 鑒別：〔〕CRF:足2小血而CF?！病矯RF:，可借助于影像學(xué)檢查〔如B超，CT等〕或腎圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖慢那持F?！病?輕,而性對(duì),發(fā)性么衰ceonocell,重那〞enfC)?！局委煼桨概c原那么】29一、延緩或逆轉(zhuǎn)早中期慢性腎衰進(jìn)展：腎腎糖〕有的療防止CRF〔yn。度RF治逆轉(zhuǎn)F的二防〔soyn：1. 如、治。2. 防止除CF急血能急部劇重癥感梗、嚴(yán)。3. 制開保患血糖、尿蛋白R(shí)下。〔〕嚴(yán)格控：24小，也是延緩、停止或逆轉(zhuǎn)F進(jìn)展的主要因素之一。透析前CRF〔GFR≥10ml/min〕患者的血壓，一般應(yīng)當(dāng)控制在g以下。血緊轉(zhuǎn)抑〔和血管緊張素受體1〔B。〔〕嚴(yán)格糖在90-30mg/dl，糖化血紅蛋白〔HbA1C<7%者F。20〔〕控制:將患者在<0.5g/d，或明顯減輕微量白蛋白尿，均可改善其長期預(yù)后，包括延緩RF病?！病朝熈爪?，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化的作用。多數(shù)研究結(jié)果支持飲食治療對(duì)延緩F進(jìn)效,但的F所?！病称淇?.實(shí)用文.能對(duì)腎功能正。早性治施1. RF療F為0.6-0.8／〔kg.，磷一般應(yīng)<600-800d；白與物蛋制格[0.4-.6〕／〔k〕]左右的病人，動(dòng)物蛋白可占5-。如有條件蛋食〔0.-0.〕〔kg.〕]的，補(bǔ)量[〔0.1-0.〕〔kg.〕]的必酸或酮酸，此時(shí)病人飲食中蛋白的比例可不加限制。攝，為05l〔kg.d〕6146.5kJ〔kgd〕],以使低蛋白飲食的蛋。2. 中解亂〔〕糾O者1.5-3.0g/d即可；中、重患者3-15g/d，必可輸入?？蓪⑺崴甆C3總分6次給，在42止C3輸入量過免負(fù)重也者服塞〔喃丙胺酸，20-200mg/加潴?！病乘c治攝般Nal攝入量應(yīng)不過6-8g/。明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般2-3g/d〔NaCl攝入量5-7g/d，個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為1-2g/d〔NaCl2.5-5g/襻利尿劑〔速尿0－160mg/，2-3g/d對(duì)CRF病人〔0μmol/療甚液延21療。對(duì)慢度鈉一必理真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。炎失補(bǔ)少。〔〕高治當(dāng)GFR<25ml/mi或Scr>.5-mg/dl時(shí)限(一為1500-2000mg/d)。當(dāng)GF<0lin或血清鉀水平>5.5mmll時(shí)，那么應(yīng)嚴(yán)格限制鉀攝入(一般低于1000mg/d)。的正襻胺增鉀。癥極糾酸鈉鉀>l鈉-5g要6小時(shí)后還可復(fù)給米0-80m胺2-4m將劑至/③-〔萄糖4-g素1。..實(shí)用文.次5-20日3次，增加腸出,鈣如t過嚴(yán)重鉀血鉀65moL尿佳。3. 壓療及不的了極主動(dòng)地官腎。A、劑()、襻β滯劑、血管擴(kuò)張劑等均可應(yīng)用，以ACEI、ARB、CCB的應(yīng)用較為廣泛。透析前慢性腎衰患者的血壓<300mmH,維過9mmHg。4. 貧血療除等00L或H<0-3應(yīng)生成素〔rHuEO〕治療。一般開始用量為每周50~10/g，分2~3次注射(或200-00/次，每周2-3次)，皮下或靜注射,以皮下注射更好。對(duì)透析前CRF來說，目前趨向于小劑量療200-300每周1-2次至b上至120g/L(女)~130g/L(男)或HCT上升至33%~36%，是為達(dá)標(biāo)。在維持達(dá)標(biāo)的前提下，每個(gè)月調(diào)整用量１次，適當(dāng)減少EPO者rHuEPO30040U/周3次但應(yīng)療。22應(yīng)用rHuPO時(shí)劑琥等?；疾铎o鐵氧鐵糖合蔗〕性性。5. 血療當(dāng)GF<0lmn時(shí)，除限制磷攝入外，可口服磷結(jié)合劑，以碳酸鈣、Rl〔一種樹次0.5-2g,日3,餐中服用。對(duì)明顯水平>7mg/dl〕或血清Ca、P積>65(g2/dl2)者，那么應(yīng)化,此期鋁10-30ml/日3次待C、P積5g2/dl2)時(shí)再服鈣。顯血,服1,()D3〔鈣三醇0.25μg/d，服4周鈣至0.5μg/服0.25μg口服鈣三醇患者，治療中均需要監(jiān)測血Ca、P、PTH濃度，使透析患者血鈣磷乘積盡量接近目..實(shí)用文.標(biāo)值的低限Ca×P<g2/dl2或4ol2/l2)血H在0l生不性病。6. ：冒體選原。7. 。準(zhǔn)在250-300mg/dl，甘平在150-200mg/dl。8. 療析前F患炭黃,對(duì)輕者質(zhì)起助。9. ：病竭著R明顯下降，胰尿醇0.1日1~2次膚：口藥血，效。三、尿毒癥的替代治療慢腎患者FR6-10ml/in高于μmol/，〔GFR10-15ml/mi〕，替小的僅23常的10%-15%。1. ：前34以成通透般做3次，次4~6小時(shí)在始透析8周毒癥好期析能活1~0斷地。2. 腹膜透續(xù)床析CAP簡作效，換4次6小時(shí)約2。CAPD是持行持除毒容會(huì)顯。CAPD保存CAPD患者。的后,再考慮行..實(shí)用文.的的功可在ABO血配和HLA斥反為素A〔或他克莫。近年腎移植顯的1年存活率達(dá)％上期使制增患。附慢病慢腎臟cys，CK)是近KD善D經(jīng)成無衛(wèi)療。1. 腎義期1999年美國〔NKFI專家組提出了新的CKD定表43。表48-3美國KI對(duì)KD議期征R平〔m2〕治標(biāo)施241 損伴GFR高90 KD延緩CKD進(jìn)展2 損伴GFR低60－89 評(píng)估緩CKD展降低CVD險(xiǎn)3 GFR中度降低 3059 緩CD進(jìn)；評(píng)、療發(fā)癥4 GFR重度降低15－9 綜合治療；透析前準(zhǔn)備5 D〕<15現(xiàn)需替療**注為GFR8-10mlmin，絕對(duì)征為GFR<6ml/mi；晚糖尿病析適至GF10-5ml/min。該，CD〔ky〔gelrne，GR〕低于60ml/〔minm2〕續(xù)至少3個(gè)病腎實(shí)將R≥90mlmin視為CKD1期對(duì)期CD強(qiáng)CD的..實(shí)用文.早期防治比擬有益；同時(shí)也放寬了晚期CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將GFR<15min視為終末期腎病〔endel,D對(duì)期CD工和借鑒。方強(qiáng),于R為60~90ml/〔mi17m2〔9R60ml/〔min17m2的者,必能為CKD2期。CKD不單疾的腎能具臟或。來,的CD定。積極探討了新實(shí)和,進(jìn)一步改良的受。2. 病查高CKD防數(shù)CD病人早期癥，量。CKD容,主括CD腎損害表現(xiàn)與、CD病、D和險(xiǎn)CD查CD時(shí)了、25要小過血血等尿、量白24白/學(xué)查如B型。檢測和評(píng)估腎小球?yàn)V過度〔Scr〔r、同〔R況等〕來說，其Scr、Ccr值可能會(huì)有顯著差異。也可根據(jù)r值來計(jì)算GFR(即)，一般用化DRD〔Lyta98年，＝0：或t公〔t等6，N23：種定性,在用根據(jù)最新研究,在診斷CKD3期時(shí)宜謹(jǐn)慎(尤其是老年或女性個(gè)體),應(yīng)當(dāng)在60>FR≥0lin損〕。程反映KD的性質(zhì)