腎病綜合癥專業(yè)知識培訓(xùn)課件

患者：男性，17歲，間斷性顏面部及雙下肢浮腫1年，夜間無法平臥，加重5個月而入院。查體：身高173cm，體重94kg，腹圍117cm，胸圍70cm，全身浮腫，尤其是面部、腹部、雙下肢最為嚴(yán)重，伴有嚴(yán)重的胸腔積水及腹腔積液。病例介紹1病例介紹224小時蛋白尿16.15g血:白蛋白12g/L,肝炎免疫系列（-）B超檢查:雙側(cè)胸腔積液，大量腹水，肝增大，回聲增強(qiáng)

24小時尿量500ml入院后檢查及病情變化病例介紹3病例介紹4我們的診斷是什么診斷依據(jù)如何去護(hù)理這位患者診斷與護(hù)理？？？5掌握：腎病綜合征的護(hù)理評估、護(hù)理診斷、護(hù)理計劃及評價一二熟悉：腎病綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷要點、治療要點三四掌握：腎病綜合征的健康教育了解：腎病綜合征的病因及發(fā)病機(jī)制標(biāo)為重點掌握內(nèi)容教學(xué)大綱6概念：NS是指有各種腎臟疾病所致的，以大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)、低蛋白血癥(血漿白蛋白<30g/L)、水腫、高脂血癥為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。概念7病理基礎(chǔ)：腎小球濾過膜通透性增高臨床特征：“三高一低”蛋白尿水腫高脂血癥低蛋白血癥概念8原發(fā)性:2/3膜性腎病、微小病變、系膜增生腎炎病因繼發(fā)性：SLE、過敏性紫癜、糖尿病、乙肝、腫瘤、藥物病因9分類

兒童

青少年

老年原發(fā)性微小病變型腎病系膜增生性腎小球腎炎，系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎，局灶性節(jié)段性腎小球硬化

膜性腎病

繼發(fā)性過敏性紫癜腎炎，乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎，先天性腎病綜合癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎，過敏性紫癜腎炎，乙型肝炎相關(guān)性腎小球腎炎糖尿病腎病，腎淀粉樣變性，多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤分類10并發(fā)癥低蛋白血癥水腫大量蛋白尿高脂血癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)11發(fā)病機(jī)制

腎小球濾過膜

電荷屏障受損分子屏障受損

通透性

蛋白濾過增加

大量蛋白尿

高脂血癥免疫球蛋白丟失低蛋白血癥

肝臟合成蛋白

機(jī)體抵抗力組織間液有效循環(huán)血容量

水腫

腎臟水鈉潴留12感染最常見的并發(fā)癥及引起死亡的主要原因

腎病復(fù)發(fā)和/或加重最常見的誘因呼吸道感染，泌尿道感染，皮膚感染最常見血栓栓塞腎靜脈血栓最常見（發(fā)生率約10—50%）下肢動靜脈血栓形成，脫落致肺、腦栓塞等是直接影響腎病綜合癥治療效果和預(yù)后的重要因素急性腎衰竭水腫導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少，腎血流量下降，誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥；一般經(jīng)擴(kuò)容和利尿后可恢復(fù)，少數(shù)發(fā)展為腎實質(zhì)性急性腎衰竭其他心血管并發(fā)癥營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育遲緩鋅、鐵、銅缺乏，鈣磷代謝障礙并發(fā)癥13尿液血液腎功能B超白蛋白:<30g/LTg、Ch、LDL、VLDLIgGCcr:正?；騍cr、BUN正常或雙腎正?；蚩s小腎活檢尿蛋白定性：+++/++++尿蛋白定量：>3.5g/24h尿中可見紅細(xì)胞、顆粒管型明確腎小球病變的病理類型，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后實驗室檢查14診斷標(biāo)準(zhǔn)≤30g/L血膽固醇6.5mmol/L≥3.5g/d大量蛋白尿低白蛋白血癥高脂血癥高度水腫必備條件診斷要點15中醫(yī)中藥治療對癥治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)并發(fā)癥防治一般治療治療要點16體液過多：與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與大量蛋白尿、攝入減少及吸收障礙有關(guān)常用的護(hù)理診斷/問題護(hù)理診斷/問題

17常用的護(hù)理診斷/問題有感染的危險與機(jī)體抵抗力下降、應(yīng)用激素和(或)免疫抑制劑有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)護(hù)理診斷/問題

18告知其重要性協(xié)助生活護(hù)理增加機(jī)體抵抗力注意保暖監(jiān)測生命體征觀察感染征象護(hù)理措施有感染的危險的護(hù)理措施預(yù)防感染：保持環(huán)境清潔

預(yù)防感染指導(dǎo)病情觀察19腎病綜合征的護(hù)理休息飲食藥物

皮膚

心理護(hù)理要點20休息與運動飲食指導(dǎo)預(yù)防感染自我監(jiān)測病情與隨訪的指導(dǎo)用藥指導(dǎo)健康指導(dǎo)健康指導(dǎo)21治療后檢查：血壓120/80mmHg體重66kg體溫36.0℃患者雙下肢浮腫明顯消退右肺呼吸音低，左肺及心臟未見明顯異常影像學(xué)提示：腹水與胸水較前明顯減少病例介紹22病例介紹231.腎病綜合征最常見的并發(fā)癥是

A.感染B.急性腎衰竭C.高血壓D.低血容量性休克E.血栓形成2.原發(fā)性腎病綜合征應(yīng)用潑尼松治療原則，哪項不正確

A.始量要足B.減藥慢穩(wěn)C.維持用藥半年至一年或更長

D.抗生素預(yù)防感染E.無效時改用潑尼松龍3.男性，17歲。全身重度水腫，尿蛋白6.4g／24小時，血漿白蛋白23g／L，血壓80／60mmHg，腎功能：BUN9.1mmol／L，Crl00μmol／L，應(yīng)選擇的主要治療措施是

A.輸新鮮血漿B.輸白蛋白C.應(yīng)用速尿D.使用環(huán)磷酰胺E.糖皮質(zhì)激素課堂練習(xí)2423如何給腎病綜合征患者做健康宣教？解釋什么是腎病綜合征？1腎病綜合征的常見并發(fā)癥?課后練習(xí)25參考資料1內(nèi)科護(hù)理學(xué)(第4版)1實用內(nèi)科學(xué)(第12版)1內(nèi)科學(xué)(第6版)26Thankyou!27腎小球濾過屏障與蛋白尿形成毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔上皮細(xì)胞足突小分子蛋白質(zhì)分子屏障臨床表現(xiàn)28腎小球濾過屏障與蛋白尿形成臨床表現(xiàn)電荷屏障上皮細(xì)胞足突負(fù)電荷中性分子毛細(xì)血管腔包曼氏囊腔29腎小管細(xì)胞分解亢進(jìn)腎臟丟失大量蛋白質(zhì)肝代償性合成血漿蛋白不足胃粘膜水腫導(dǎo)致攝入與吸收減少低白蛋白血癥≤30g/Lhypoalbuminemia關(guān)鍵環(huán)節(jié)：臨床表現(xiàn)后果：營養(yǎng)不良和生長發(fā)育遲緩內(nèi)分泌和代謝紊亂抵抗力低下30水腫臨床表現(xiàn)腎病綜合征最突出的體征31凹陷性浮腫腹水臨床表現(xiàn)32高脂血癥高脂血癥腎間質(zhì)纖維化高凝狀態(tài)動脈硬化腎小球硬化肝臟合成脂蛋白增加低白蛋白血癥其中高膽固醇血癥最為常見臨床表現(xiàn)33一般治療休息飲食優(yōu)質(zhì)蛋白高熱量126-147kJ/kg/d低鹽NaCl<3g/d（水腫時）低脂肪高維生素和富含可溶性纖維素34利尿消腫噻嗪類利尿劑袢利尿劑保鉀利尿劑滲透性利尿劑提高血漿膠體滲透壓對癥治療35血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）卡托普利(開搏通)貝那普利(洛汀新)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）纈沙坦(科素亞)氯沙坦(代文)伊貝沙坦(安博維)飲食控制減少蛋白尿?qū)ΠY治療36降蛋白尿治療的機(jī)制入球小A出球小A收縮入球小A低蛋白飲食擴(kuò)張出球小AACEIARB對癥治療37球內(nèi)壓出球小A擴(kuò)張入球小動脈毛細(xì)血管袢腎小囊出球小動脈尿蛋白

ACEI致擴(kuò)張出球小動脈＞擴(kuò)張入球小動脈，從而降低球內(nèi)高壓、高灌注及高濾過（“三高”）對癥治療38降血脂他汀類藥物對癥治療39糖皮質(zhì)激素治療原理：抑制免疫抑制炎癥抑制醛固酮和抗利尿激素治療原則：用量要足減藥宜慢長期維持

治療效果：激素敏感、激素依賴、激素抵抗抑制免役與炎癥：為腎病綜合癥的主要治療抑制免疫與炎癥反應(yīng)40抑制免疫與炎癥反應(yīng)糖皮質(zhì)激素口服---強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍靜脈滴注---甲基強(qiáng)的松龍41細(xì)胞毒藥物環(huán)磷酰胺（CTX）最常用用于“激素依賴型”或激素抵抗型腎病綜合癥抑制免疫與炎癥反應(yīng)42抑制免疫與炎癥反應(yīng)環(huán)孢素用于激素抵抗和細(xì)胞毒藥物無效的難治性腎病綜合癥43使用鏈激酶或尿激酶溶栓，并配合使用抗凝劑選擇敏感、強(qiáng)效及無腎毒性的抗生素利尿無效且達(dá)到透析指征應(yīng)行透析治療感染血栓/栓塞急性腎衰竭防治并發(fā)癥44護(hù)理——休息護(hù)理措施臥床休息：增加腎血流量，利尿，防交叉感染適度床上及床旁活動：防止肢體血管血栓形成癥狀緩解后逐步增加活動：減少合并癥，降血脂注意：避免到空氣污濁的公共場合，避免皮膚損傷，如活動后尿蛋白增加則應(yīng)酌情減少活動。

45進(jìn)食大量的蛋白質(zhì)以補(bǔ)充身體內(nèi)的損失拒絕進(jìn)食蛋白質(zhì)減少尿蛋白的漏出量護(hù)理——飲食護(hù)理措施兩種片面觀點46鈉鹽攝入護(hù)理措施水腫時低鹽飲食：每日食鹽量不超過3g，禁用腌制食品，少用味精浮腫消退、血漿蛋白接近正常時，普通飲食47蛋白質(zhì)攝入護(hù)理措施無腎功能損害：早期予優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食(0.8—1.0g/kg·d)

急性腎功能損害：較少量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)(0.5g/kg·d)慢性腎功能損害：低蛋白飲食(0.6g/kg·d)48脂肪攝入限制：動物內(nèi)臟、肥肉、某些海產(chǎn)品等其他護(hù)理措施熱量：成人每日126—147kJ／kg體重微量元素：可進(jìn)食含維生素及微量元素豐富的蔬菜、水果、雜糧、海產(chǎn)品等49護(hù)理——藥物護(hù)理措施激素：強(qiáng)的松、甲基強(qiáng)的松龍降壓藥物：降脂藥物：抗凝治療利尿劑免疫抑制劑：環(huán)磷酰胺、雷公滕等50護(hù)理措施糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

長期大量應(yīng)用停藥反應(yīng)腎上腺皮質(zhì)萎縮和機(jī)能不全反跳現(xiàn)象51護(hù)理——皮膚護(hù)理措施保持皮膚清潔、干燥，被褥應(yīng)