代謝紊亂專業(yè)知識課件

1、急性腎上腺功能不全2、高血糖綜合征3、其他代謝紊亂

a、甲狀腺危象b、

粘液水腫昏迷

危重病人發(fā)生的急性腎上腺皮質(zhì)功能不全往往見于既往存在未經(jīng)診斷的腎上腺或下丘腦－垂體軸慢性疾病的患者，或這些內(nèi)分泌器官發(fā)生了急性的病變在感染或其它應(yīng)激狀態(tài)下，患者的慢性病變可以發(fā)生急性的腎上腺功能衰竭。另外，嚴重疾病狀態(tài)下的功能改變可以導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的相對或絕對的不足，阻礙疾病的恢復(fù)。相對的腎上腺功能不足發(fā)生于皮質(zhì)醇反應(yīng)正?；蛟龈邥r，減低程度與疾病的嚴重性相關(guān)。腎上腺功能不全

（adrenalinsufficiency）慢性狀態(tài)腎上腺

自體免疫損傷

肉芽腫性疾?。ńY(jié)核）HIV感染

其它感染（CMV真菌）

原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤藥物的作用（酮康唑）下丘腦/垂體軸

停用外源性糖皮質(zhì)激素治療

垂體功能低下（腫瘤、梗塞、射線）

肉瘤樣變，組織細胞增多癥

頭部創(chuàng)傷急性病變危重癥（影響腎上腺和下丘腦－垂體軸）

低灌注

細胞因子的作用（改變皮質(zhì)醇的代謝，受體的親合力）急性腎上腺出血

腦膜炎球菌血癥

播散性血管內(nèi)凝血

抗凝治療（華法林、肝素等）藥物的作用

皮質(zhì)醇代謝增加（苯妥因、苯巴比妥、利福平）影響糖皮質(zhì)激素的合成（酮康唑、依托咪酯）傾向于急性腎上腺皮質(zhì)功能不全的臨床表現(xiàn)包括：虛弱、惡心、嘔吐、腹痛、心動過速、體位性低血壓、高鉀血癥、酸中毒、低血糖和腎前性氮質(zhì)血癥。急性腎上腺出血可以引起腹部、脅腹部或背部疼痛。（與慢性腎上腺功能不全相比，急性腎上腺功能不全時很少發(fā)生電解質(zhì)的異常）支持危重病人可能發(fā)生腎上腺功能不全的重要線索包括：依賴升壓藥物，對充分的液體治療無反應(yīng)，沒有明確感染源或?qū)股責(zé)o反應(yīng)的發(fā)熱，病人狀態(tài)與預(yù)期的疾病嚴重程度不相符合。危重病人腎上腺功能不全的推薦定義為隨機測定皮質(zhì)醇水平<15ug/dL(其他建議為20或25ug/dL)，或在給予ACTH后皮質(zhì)醇濃度增加≤9ug/dL。在給予氫化可的松后血流動力學(xué)迅速改善是一個重要的生理學(xué)指標。（快速ACTH興奮試驗：早上10點靜注250ugACTH1-24，0.3及60分鐘抽血，正常F>=20ug/dl。原發(fā)性很少上升或上升，繼發(fā)性很少上升或不升，輕度可正常。小劑量ACTH0.5ug/m2，0.2及60分鐘抽血，正常18ug/dl，繼發(fā)不升。）如果可能，留取血標本測定基礎(chǔ)的皮質(zhì)醇，電解質(zhì)，血糖，等。輸注生理鹽水或D5生理鹽水（需要大劑量），必要時應(yīng)用升壓藥物。治療基礎(chǔ)疾病。如果可能，進行短期的ACTH刺激試驗來幫助診斷和治療。在膿毒癥休克時不推薦ACTH試驗來判斷哪些患者需要氫化考的松。給予一種糖皮質(zhì)激素。如果診斷腎上腺功能不全明確或不準備進行短期ACTH刺激試驗，每24小時靜脈給予200-300mg氫可，分3-4次給予，或持續(xù)靜推。如果準備進行ACTH試驗，起始可給予靜脈DXM4mg推注。如果給予的糖皮質(zhì)激素沒有明確的鹽皮質(zhì)激素活性，應(yīng)該加用每天50ug的氟可的松。急性腎上腺功能不全的急診處理

如果給予糖皮質(zhì)激素后有臨床反應(yīng)，懷疑存在相對的腎上腺功能不全，治療應(yīng)該持續(xù)持續(xù)到病情緩解（感染性休克推薦7天治療）。雖然推薦意見不一，糖皮質(zhì)激素應(yīng)該逐漸減量而非突然停藥以避免反彈。如果持續(xù)存在腎上腺功能不全（慢性或新診斷的）應(yīng)該轉(zhuǎn)為口服的激素治療。氫化可的松同時具有部分鹽皮質(zhì)激素的效應(yīng)（有留水、留鈉及排鉀作用）糖尿病嚴重的代謝并發(fā)癥源于胰島素的相對或絕對不足，伴有拮抗激素的增高（例如：胰高糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、腎上腺素以及其它。）危及生命的高血糖綜合征包括糖尿病酮癥酸中毒（DKA）和高血糖高滲綜合癥（HHS）高血糖綜合征最常見的誘因是感染和停藥。其他誘因包括皮質(zhì)激素的應(yīng)用，心梗，中風(fēng)，酒精濫用，胰腺炎，創(chuàng)傷和妊娠。HHS往往進展幾天到幾周，但脫水程度更嚴重，而DKA相對進展快（<24小時）DKAHHS血糖>250mg/dl>600mg/dl動脈、靜脈pH

≤7.3>7.3陰離子

增加

不定血、尿酮體

陽性

陰性或少量血清滲透壓

正常

增加

為評估脫水的嚴重程度應(yīng)該計算矯正的血鈉濃度

[實測鈉+（1.6×血糖/100）]，由于水向細胞外轉(zhuǎn)移，血鈉會下降。如果出現(xiàn)血鈉濃度的升高則提示嚴重的脫水。兩種高血糖綜合征的臨床特征包括無力、脫水、多尿、煩渴、心動過速、低血壓、厭食、惡心、嘔吐和腸梗阻。腹痛、高通氣（Kussmaul征）、呼吸有果味是DKA常見的特征；而意識狀態(tài)的改變（從嗜睡到昏迷）和心律失常則更常見于HHS。高血糖狀態(tài)最初的快速的評估，包括：意識狀態(tài)，脫水程度（生命體征，體位改變，尿量）和是否存在感染。實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、腎功能、血糖（血漿或指測）、尿/血酮體、動脈血血氣（在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者可以查靜脈的pH值）。查ECG了解有無缺血或電解質(zhì)的異常。懷疑存在感染，應(yīng)進行適當?shù)呐囵B(yǎng)。高血糖綜合征的治療目標是恢復(fù)液體和電解質(zhì)平衡，給予胰島素和識別致病因素。容量缺失與高血糖的嚴重程度相關(guān)，通常在HHS更為嚴重。應(yīng)該保持尿量在1-3mL/kg/h，以保證足夠的組織灌注和清除血糖。在有基礎(chǔ)心血管疾病的患者，需要有創(chuàng)的血流動力學(xué)監(jiān)測（如：動脈置管，肺動脈置管）。1、評估脫水的嚴重程度。2、開始晶體的復(fù)蘇，沒有心功能不全的情況下在第一小時以15-20ml/kg/h的速度補充生理鹽水以穩(wěn)定血流動力學(xué)，恢復(fù)腎臟灌注。隨后可以根據(jù)脫水的程度和尿量來決定補液速度，一般認為每小時尿量在250-500mL/h是合適的。3、當血流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)考慮輸注含氯低的液體（如0.45%鹽水）以避免或減輕高氯性代謝性酸中毒的發(fā)生。血清鈉的水平用于指導(dǎo)液體的選擇。4、在治療DKA時，當血糖到250-300mg/dL（13.9-16.7mmol/L）可以加用含糖液。必要時給予10%的葡萄糖以維持血糖>150mg/dL(>8.3mmol/L)。治療HHS時，當血糖在300mg/dL(16.7mmol/L)時可以加用含糖液，維持血糖250-300mg/dL(13.9-16.7mmol/L)。液體治療1、靜脈給予負荷RI(0.1-0.15u/kg)靜注，然后給予0.1u/kg/h維持。如果血鉀<3.3mmol/L停用胰島素。2、如果血糖濃度在第一小時下降不到50mg/dL（2.8mmol/L），考慮增加胰島素的輸注速度或給予增加另一個胰島素劑量（每小時10uRI）。如果沒有反應(yīng)則要考慮容量復(fù)蘇不充分或嚴重的感染。3、對于DKA，需要持續(xù)輸注胰島素，當血糖降至250mg/dL（13.9mmol/L）時減少50%。保持血糖在150-200mg/dL（8.3-11.1mmol/L）直到酸中毒和酮癥完全糾正。4、對于HHS，當血糖降至300mg/dL（16.7mmol/L）時減少胰島素的用量，維持血糖250-300mg/dL（13.9-16.7mmol/L）直到血漿滲透壓≤315mOsm/kg和病人清醒。胰島素治療1、如果血鉀<3.3mmol/L，停用胰島素補氯化鉀或磷酸鉀40mmol/h直到血鉀>3.3mmol/L，避免心律失常或嚴重的無力。2、如果血鉀>3.3mmol/L但<5.0mmol/L，尿量充分，為維持血鉀4-5mmol/L，每升液體中加用20-30mmol鉀。3、如果血鉀>3.3mmol/L，停補鉀，當血鉀<5.0mmol/L時再補。4、如果存在低磷，<1mg/dL（0.32mmol/L）或有嚴重的癥狀，考慮使用磷酸鉀。電解質(zhì)維持血糖和血清的滲透壓控制后，酸中毒會被清除，病人逐漸平穩(wěn)，過度到皮下胰島素的應(yīng)用。在停用胰島素靜脈應(yīng)用時，常規(guī)和長效制劑的皮下給藥方案應(yīng)該與靜脈用藥有1-2小時的重疊時間。胰島素的應(yīng)用和酸中毒的糾正會使血鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)，引起血鉀水平的驟降。如果沒有惡心嘔吐，可以考慮口服補鉀。血鉀和其他離子的濃度需要經(jīng)常監(jiān)測，尤其在前6小時，直到病情穩(wěn)定，酸中毒糾正。DKA的患者對酸中毒耐受良好，碳酸氫鈉的治療存在爭議。在PH6.9-7.1時使用碳酸氫鈉沒有證據(jù)表明是有益的，補液和胰島素治療可以快速改善PH值。在動脈血PH值<6.9時可以考慮碳酸氫鹽的輸注（100mmoL碳酸氫鹽（約165ml）輸注1小時以上，提高PH值>7）。不要試圖通過碳酸氫鈉來將血PH值糾正到正常值，因為只有當酮體被代謝后才能解決酸中毒的問題。靜脈途徑給予胰島素是最佳、最可靠的方式。必須注意在胰島素治療同時補碳酸氫鈉導(dǎo)致低血鉀在危重病中無論是糖尿病人還是非糖尿病人高血糖都很常見，機制包括：應(yīng)激激素的增加、炎癥介質(zhì)的作用、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用、熱卡過高、活動減少、或其他。血糖過高可以導(dǎo)致切口愈合能力的下降、免疫功能的受損、炎癥的加重、內(nèi)皮細胞功能障礙以及其他增加死亡率和發(fā)病率的副作用。應(yīng)用胰島素持續(xù)輸注嚴格控制血糖在80-110mg/dL，4.4-6.1mmol/L）證明可以改善接受機械通氣的外科患者的預(yù)后。其他研究顯示在內(nèi)科ICU嚴格控制血糖沒能降低死亡率，而低血糖的發(fā)生率會增高。腎功能不全的病人需要減低胰島素的給藥速度危重病中的高血糖甲狀腺危象通常見于Graves’病或中毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的患者。誘因包括感染、手術(shù)、勞累/分娩，急性內(nèi)科疾病，創(chuàng)傷或情緒應(yīng)激。以典型的甲亢臨床表現(xiàn)加重為特征，并出現(xiàn)發(fā)熱、CNS功能障礙（淡漠、激惹、昏迷，等），充血性心衰，心律失常和胃腸道癥狀（嘔吐，腹瀉，黃疸）。甲狀腺危象（thyroidcrisis）1、用醋氨酚或降溫毯降溫。（應(yīng)該避免水楊酸的應(yīng)用，因為可以影響T4、T3與其結(jié)合蛋白的結(jié)合。）2、以含糖液進行水化治療。3、識別和治療誘因。支持性治療

1、最初給予丙基硫脲嘧啶800-1200mg口服抑制T4的合成，然后予200-300mg每6小時口服；或口服、直腸給予甲巰咪唑80-120mg，然后在每6小時口服或直腸給予20-30mg。2、滴定式的靜脈給予心得安1-10mg或每6小時口服40-120mg以抑制腎上腺素能作用。3、每6-8小時給以飽和碘化鉀液5滴或每12小時給予靜脈碘化鈉0.5g以抑制T4的釋放。應(yīng)該在丙基硫脲嘧啶或甲巰咪唑治療后1小時給予。4、靜脈給予DXM2mg以抑制T4向T3轉(zhuǎn)化，每天隔6小時口服3-｛[(二甲氨基)亞甲基]氨基｝-2,4,6-三碘苯丙酸0.5-1g。特異性治療

黏液水腫（威脅生命的甲狀腺功能減退癥）是慢性甲狀腺功能減退癥罕見的臨床表現(xiàn)，經(jīng)常在冬天發(fā)生于老年患者。誘因包括感染、藥物（如鎮(zhèn)靜劑、安眠藥），手術(shù)，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缒X血管意外，抽搐），急性內(nèi)科疾病，創(chuàng)傷和暴露與寒冷環(huán)境。臨床表現(xiàn)是甲減癥狀的加重，導(dǎo)致普遍的器官功能障礙。威脅生命的低甲的特征包括低溫、遲鈍