《基于風險理論的社區(qū)慢性病管理-以高血壓為例》的可行性報告14

《基于風險理論的社區(qū)慢性病管理—以高血壓為例》可行性報告項目實施的背景和意義隨著科學(xué)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)水平的提高，大大改善了社區(qū)醫(yī)療水平。但是，醫(yī)療過程所存在的內(nèi)在風險，卻很難得到控制。醫(yī)療風險可分為疾病風險、醫(yī)療侵權(quán)風險和醫(yī)療發(fā)展風險，本項研究主要針對慢性疾病風險。國家新醫(yī)改方案明確指出：基層醫(yī)療機構(gòu)的主要職責是為社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。在這兩個服務(wù)中，慢性病的預(yù)防和治療是最主要的工作。由于慢性病大多屬于終身攜帶的疾病，需要對病人提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)。在長期的醫(yī)療過程中，疾病風險始終相伴其中。因此，及時、有效的控制醫(yī)療風險，對保護病人安全是十分重要的。風險是指人類無法把握與不能確定的事故發(fā)生所導(dǎo)致?lián)p失的不確定性[1]。醫(yī)療風險所致的損失既可以是對患者的傷害,也可以是醫(yī)院為此遭受索賠的代價。據(jù)此，可以把醫(yī)療風險理解為存在于整個診療過程中的可能會導(dǎo)致?lián)p失和傷殘事件的不確定性[2]。風險是客觀存在的,但風險帶來的損失程度是有可能通過人們的努力得以減少或化解的[3]?？刂骑L險的基本過程包括風險識別、風險評估和風險處理。從慢性病的自身因素分析，其高風險階段主要在于患者已存在的疾病危險因素或疾病發(fā)展過程中可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥或功能殘疾，如果能及時識別、評估和處理這些危險因素，就可以把疾病風險降到最低。因此，把風險識別、風險評估和風險處理的基本方法應(yīng)用到社區(qū)慢性病管理的具體環(huán)節(jié)中，對提高醫(yī)療效果，確保病人安全具有重要的現(xiàn)實意義。另一方面，從醫(yī)療服務(wù)因素分析，疾病風險還與醫(yī)院的環(huán)境因素、管理制度、人員素質(zhì)諸多因素有關(guān)，核心問題是醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性。選擇該課題的主要理由是：=1\*GB3①慢性病具有較長的自然病程，在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中，可出現(xiàn)許多警示性疾病信號，若能及時的采取有效的干預(yù)，就可以防范某些疾病風險，而取得有效干預(yù)的重要前提是干預(yù)手段的規(guī)范，這需要制定科學(xué)的慢性病管理流程，并按流程實施針對性的干預(yù)。=2\*GB3②控制慢性病風險最為有效的手段是對慢性病危險因素實施評價和干預(yù)，由于大多數(shù)慢性病都有可干預(yù)的危險因素，如果能科學(xué)評價這些危險因素，并合理制定干預(yù)方案，實施有效干預(yù)，這些危險因素是可以得到控制的。風險理論的重要思想就是在潛在風險尚未發(fā)生前,就針對可能發(fā)生或現(xiàn)存問題實施監(jiān)測、評估和干預(yù)，以消除病人安全隱患。所以，把風險理論引入到慢性病管理中是具有科學(xué)依據(jù)的。二、項目涉及的相關(guān)技術(shù)在國內(nèi)外的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢控制疾病風險的核心問題是病人安全。國外較早地把企業(yè)的風險控制理論與方法應(yīng)用于醫(yī)療界。1991年,在《TheHarvardMedicinePracticeStudy》中首先揭示了由于醫(yī)療服務(wù)對患者造成的損害，提出了醫(yī)療過程中要重視規(guī)避內(nèi)在的醫(yī)療差錯，保護病人安全[4]。1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了著名的報告《Toerrishuman:Buildingasaferhealthsystem》,該《報告》根據(jù)美國的調(diào)查資料顯示醫(yī)療環(huán)境中存在著相當程度的危險,從而引起了各國的高度重視[5]。美國國家患者安全基金會(NPSF)提出了“患者安全”的概念，認為患者安全是指在醫(yī)療護理過程中,預(yù)防醫(yī)療護理差錯的發(fā)生,消除或減輕差錯對患者所造成的傷害[5]。這種差錯是一種非有意的醫(yī)療護理結(jié)果,它可以是計劃錯誤、執(zhí)行錯誤或疏忽。其它國家也都對患者安全作了相應(yīng)的解釋，雖然各國對患者安全的理解有所差別,但研究患者安全的目的都在于使患者免于由于醫(yī)療護理過程中的不慎而導(dǎo)致不必要的傷害,重視患者安全的做法著重于降低醫(yī)療系統(tǒng)中不安全的設(shè)計、操作等行為[6],而當前國內(nèi)有關(guān)此方面的相關(guān)研究并不多見。國外對患者安全的研究方法較多，常用的方法是根本原因分析(rootcausesanalysis,RCA)[7]、失誤模式與效應(yīng)分析[8]，后者是一種前瞻性的、系統(tǒng)性的分析方法,是在潛在的差錯還沒有發(fā)生前,就針對醫(yī)療中可能發(fā)生的錯誤或現(xiàn)存問題進行監(jiān)測和評估。此外，影響因素研究[9]也是較常用的方法，它主要從醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平、臨床經(jīng)驗、團隊合作、工作環(huán)境等因素著手，綜合研究這些因素與醫(yī)療差錯發(fā)生的相關(guān)性。國外不少的專業(yè)學(xué)術(shù)組織都在研究制定本領(lǐng)域內(nèi)的患者安全規(guī)范。2009年，世界衛(wèi)生組織就發(fā)布了《WHOGuidelinesforSafeSurgery2009》，制定了外科領(lǐng)域防范傷害、確保安全的10大手術(shù)安全檢查指南[10]。主持該指南制定的美國哈佛大學(xué)教授AtulGawande博士說：“在過去幾十年間，雖然手術(shù)條件已有重大的改善，但手術(shù)的質(zhì)量和安全問題在世界的每個地方都有不同程度的缺陷、隱患。”更多的是許多國家都在學(xué)科層面制定了相應(yīng)的患者安全規(guī)范，如慢性病風險管理、心血管病安全指南、糖尿病風險管理、麻醉風險管理、傳染病風險評估、用藥安全規(guī)范等。在國外，眾多實施醫(yī)療風險管理的醫(yī)院都把風險管理計劃與醫(yī)療質(zhì)量控制計劃等結(jié)合起來，即實施“臨床治理”。臨床治理的主要內(nèi)容包括臨床決策、風險管理、質(zhì)量控制、不良事件監(jiān)測等[11]。其中有許多做法對控制疾病風險是很起作用的，如基于循證醫(yī)學(xué)的臨床決策，強調(diào)關(guān)鍵性工作或部門，包括關(guān)鍵性工作（如危重病人搶救工作的交接、檢查、驗證）、關(guān)鍵性科室（如急診科，產(chǎn)科，麻醉科和重癥監(jiān)護病房）、關(guān)鍵性人員（如剛轉(zhuǎn)到醫(yī)療差錯頻發(fā)科室的工作人員）、關(guān)鍵時期值班人員（如節(jié)假日，遭遇突發(fā)性事件、急診大手術(shù)）是實施醫(yī)療風險管理的核心要素。國內(nèi)研究醫(yī)療風險防范則較多集中在政策管理層面，研究方向主要是醫(yī)療事故防范與醫(yī)療糾紛處理，而病人安全問題研究涉及很少。研究方法大多停留在理論層面，如第二軍醫(yī)大學(xué)的丁力、姜安麗、葉旭春和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院的毛靜馥、吳國松、李會玲對患者安全相關(guān)問題的國外研究現(xiàn)狀進行了綜合性分析，提出了我國應(yīng)如何加強患者安全，規(guī)避風險的建議[6]。彭詩祥就疾病風險與醫(yī)療風險進行了論述，認為疾病風險與醫(yī)療風險既有本質(zhì)區(qū)別又有必然聯(lián)系,不同的風險應(yīng)有不同的承擔主體［12］。彭四盟闡述了疾病預(yù)防控制機構(gòu)的技術(shù)風險及其防范，認為以技術(shù)服務(wù)為主的疾病預(yù)防控制機構(gòu)，在其業(yè)務(wù)工作中產(chǎn)生與醞釀著大量的風險需要加以防范［13］。錢超、白均生、任劍峽認為醫(yī)療風險具有風險的客觀性、兼容性、復(fù)雜性的一般特征，又因為發(fā)生在特定的職業(yè)實踐活動中，而與從業(yè)人員的工作態(tài)度、責任心、技術(shù)水平、工作條件及疾病的某些性質(zhì)有關(guān)［1］。周洪柱、敖英芳認為醫(yī)療活動本身存在著不確定性和相對確定性，因此客觀存在的醫(yī)療風險威脅著病人的安全，而其中醫(yī)療差錯等是影響病人安全的主要因素［14］。毛靜馥、吳國松、李會玲復(fù)習(xí)了國外有關(guān)病人安全問題的文獻，認為由于我國還沒有醫(yī)療風險方面的監(jiān)測和預(yù)警機制，政府部門和學(xué)術(shù)研究機構(gòu)都沒有掌握國家級的醫(yī)療風險管理相關(guān)數(shù)據(jù)，這就很難對醫(yī)療風險做出評估，更無法通過相應(yīng)的預(yù)警機制及時發(fā)出預(yù)警信號。所以，建立一套衡量病人安全的評價指標體系具有重要的現(xiàn)實意義［15］。三、研究開發(fā)的主要內(nèi)容、關(guān)鍵技術(shù)及創(chuàng)新點（一）研究開發(fā)的主要內(nèi)容：1.高血壓發(fā)生發(fā)展過程中的風險識別，包括高血壓可干預(yù)高危因素、靶器官受損早期征兆、高血壓相關(guān)性疾病的早期信號等風險因素管理的流程設(shè)計。2.高血壓發(fā)生發(fā)展過程中的風險評估，包括高危因素控制與高血壓發(fā)生的相關(guān)性、血壓水平與靶器官受損的相關(guān)性、血壓水平與并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)性的評估方案設(shè)計。3.高血壓發(fā)生發(fā)展過程中的風險處理，包括高危因素干預(yù)、高血壓發(fā)展影響因素干預(yù)、并發(fā)癥誘發(fā)因素干預(yù)的要素篩選與干預(yù)方法研究。4.高血壓病情連續(xù)性監(jiān)測、評價、干預(yù)的流程設(shè)計及流程表研制。（二）關(guān)鍵技術(shù)：1.高血壓風險識別、風險評估、風險處理的整體方案設(shè)計。2.帶有預(yù)警功能的高血壓管理流程設(shè)計。（三）創(chuàng)新點：把風險理論應(yīng)用到慢性病管理之中，通過科學(xué)設(shè)計慢性病管理流程和慢性病危險信號預(yù)警功能，使風險及早得到控制，從而起到降低醫(yī)療成本，保障病人安全，提升醫(yī)療質(zhì)量的作用。預(yù)期目標（包括主要技術(shù)、經(jīng)濟指標和經(jīng)濟社會效益，知識產(chǎn)權(quán)目標、科研成果和發(fā)表論文等）1.完成160例高血壓（含高血壓易患人群）的RCT研究，測出高血壓風險易發(fā)因素前5位的排列順序及實施風險干預(yù)后易患人群與對照組的發(fā)病率差異；2.通過高血壓風險管理流程設(shè)置和計算機預(yù)警功能設(shè)置，對左心受累（左室增大）、腎臟受累（尿微量蛋白異常、血清肌酐輕度增高）、糖尿病者借助預(yù)警功能實施早期連續(xù)性干預(yù)，完成干預(yù)后每6個月做一次病情評價（共進行4次），獲取病情階段性變化的實際數(shù)據(jù)，并與對照組作對比分析，得出早期干預(yù)的適宜指標和早期干預(yù)對靶器官保護作用的客觀依據(jù)。3.通過高血壓與心血管風險管理流程設(shè)置，取得高血壓相關(guān)的心血管事件預(yù)測因子的客觀指標。4.研究成果在國內(nèi)核心期刊發(fā)表論文2～3篇，組織開展專題學(xué)術(shù)交流與培訓(xùn)2次，培養(yǎng)中高級技術(shù)人才3名。五、研究方案、技術(shù)路線、組織方式與項目組成員分工（一）研究方案：第一部分：實驗區(qū)高血壓流行病學(xué)調(diào)查調(diào)查對象為35歲及以上居民。1.問卷調(diào)查（按第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查家庭健康調(diào)查表表中相關(guān)項目進行），調(diào)查內(nèi)容包括人口學(xué)特征、個人疾病史、家族史和行為危險因素；2.體格檢查，檢查內(nèi)容包括身高、體重、腰圍、血壓、心電圖；通過調(diào)查與體檢獲取基線資料，為研究方案設(shè)計提供依據(jù)。第二部分高血壓風險管理流程設(shè)計1確定監(jiān)測指標：=1\*GB3①易患因素（鹽攝入量、吸煙飲酒量、BMI等）=2\*GB3②血壓值；=3\*GB3③重要的實驗室檢查與特殊檢查監(jiān)測項目（心電圖、超聲心動圖、頸動脈超聲、X線胸片、血脂、血糖、C-反應(yīng)蛋白、尿微量蛋白、血清肌酐等）；=4\*GB3④病情評價要素（高血壓危險分層）；=5\*GB3⑤干預(yù)方法（藥物與非藥物）；=6\*GB3⑥效果評價（高血壓患病率、血壓控制率、靶器官功能狀態(tài)、心血管事件發(fā)生率等）。2.以上監(jiān)測指標通過計算機編程形成帶有預(yù)警功能的高血壓風險管理軟件（在現(xiàn)有社區(qū)慢性病管理軟件基礎(chǔ)上通過升級完成）。第三部分：高血壓風險管理實驗研究本課題采用臨床實驗研究方法。研究對象為XXX區(qū)所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)的高血壓易患人群和患病人群。以系統(tǒng)抽樣方法采集符合納入標準的易患人群和患病人群樣本各160例，兩種人群均分為實驗組和對照組。實驗組按研究開發(fā)的高血壓風險管理流程進行管理，為規(guī)范管理過程，制定《社區(qū)高血壓風險管理指南》，并嚴格按照《指南》要求進行操作，對照組按一般的高血壓管理方式實施管理。所得資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理后作對照性分析，比較易患人群實施風險干預(yù)后的高血壓發(fā)病率與對照組有無差異；患病人群實施風險干預(yù)后在血壓控制、靶器官受損、心血管事件發(fā)生率等方面與對照組有無差異；兩組病人的醫(yī)療成本有無差異。（二）技術(shù)路線圖：確定目標人群確定目標人群高血壓病情流程設(shè)計系統(tǒng)抽樣實驗組專家論證高血壓病情流程實施病人管理原管理流程對照組資料采集資料采集資料統(tǒng)計學(xué)處理資料統(tǒng)計學(xué)處理資料分析、形成報告資料分析、形成報告成果推廣、發(fā)表論文成果推廣、發(fā)表論文（三）組織方式與分工：項目組成員對抽樣流程、要求和病情流程管理要求、記錄方法事先進行培訓(xùn)，明確操作要領(lǐng)，項目實施過程中的質(zhì)量控制由課題主持者把握。資料統(tǒng)計分析由衛(wèi)生統(tǒng)計人員協(xié)助完成。項目組成員分工姓名性別年齡專業(yè)專業(yè)技術(shù)職務(wù)、職稱在本項目中的分工成員1女42歲內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師項目主持成員2男48歲外科學(xué)主治醫(yī)師高血壓流程管理成員3女39歲內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師高血壓流程管理成員4男32歲全科醫(yī)學(xué)醫(yī)師高血壓風險管理成員5女49歲婦產(chǎn)科學(xué)醫(yī)師資料采集與處理成員6女33歲護理學(xué)主管護師高血壓流程管理成員7男38歲內(nèi)科學(xué)醫(yī)師高血壓風險管理成員8女35歲全科醫(yī)學(xué)主治醫(yī)師高血壓風險管理六、計劃進度安排起止時間主要研究內(nèi)容預(yù)期結(jié)果2012.08-101.高血壓風險管理流程設(shè)計2.專家論證形成初步方案，通過專家論證2012.11系統(tǒng)抽樣樣本量達到160個2012.12-2014.03對目標人群實施高血壓風險流程管理規(guī)范操作，詳盡記錄2014.04-05資料采集處理與分析結(jié)果真實、數(shù)據(jù)可靠2014.06-2014.07撰寫論文在國內(nèi)期刊市發(fā)表2-3篇2014.08課題驗收通過七、現(xiàn)有工作基礎(chǔ)和條件實驗區(qū)各街道于2006年就已實施高血壓、糖尿病等慢性病管理，具有一定的慢性病管理基礎(chǔ)，課題組成員均有3年以上社區(qū)慢性病管理經(jīng)驗。目標社區(qū)的居民健康檔案資料完善，建檔率已達80%以上，高血壓檢出率達6%以上。已建社區(qū)的健康檔案均采用計算機管理，課題組成員均經(jīng)過多次高血壓社區(qū)管理培訓(xùn)，課題組成員中有2位是從事公共衛(wèi)生為主的專業(yè)人員。課題主持曾參于市《健康新農(nóng)村建設(shè)》課題研究，目前正在研修醫(yī)療風險管理相關(guān)課程，具有較全面的社區(qū)慢性病管理的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗。八、科研經(jīng)費預(yù)算（按科技計劃項目經(jīng)費預(yù)算表進行預(yù)算，并對各項支出的主要用途和測算理由等進行詳細說明）科技計劃項目經(jīng)費預(yù)算表項目名稱：基于風險理論的社區(qū)慢性病管理—以高血壓為例金額單位：萬元序號預(yù)算科目名稱合計財政經(jīng)費自籌經(jīng)費1一、經(jīng)費支出（合計）10.05.05.021、設(shè)備費2.002.03（1）購置設(shè)備費2.002.04（2）試制（改造）設(shè)備費0005（3）設(shè)備租賃費00062、材料費0.600.673、測試化驗加工費2.02.0084、燃料動力費0.800.895、差旅費0.800.8106、會議費0.50.50117、合作/協(xié)作研究與交流費0.50.50128、出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費0.30.50139、人員勞務(wù)費0.800.81410、專家咨詢費0.50.501511、中期檢查和驗收費0.70.701612、管理費0.50.301713、其他開支項（填寫具體科目）1二、經(jīng)費來源（合計）10.05.05.021、申請財政經(jīng)費獲得的資助5.05.032、自籌經(jīng)費來源5.05.04（1）配套財政撥款5（2）單位自有貨幣資金5.05.06（3）其他資金財政科技經(jīng)費撥付進度申請第1年第2年第3年金額5.03.02.0比例（％）503020注：支出預(yù)算按照經(jīng)費開支范圍確定的支出科目和不同經(jīng)費來源編列，同一支出科目一般不同時在財政撥款經(jīng)費和自籌經(jīng)費中預(yù)算。支出預(yù)算應(yīng)在預(yù)算說明中對各項支出的主要用途和測算理由等進行詳細說明。經(jīng)費概算說明：序號預(yù)算科目名稱合計預(yù)算說明1設(shè)備費2.0主要用于購置深入病人家庭做高血壓干預(yù)、評價所用的手提電腦2臺、便攜式心電圖機2臺。2材料費0.61.調(diào)查表印制；2.《社區(qū)高血壓風險管理指南》印制。3測試化驗加工費2.0主要用于慢性病風險管理軟件開發(fā)。4差旅費0.8現(xiàn)場調(diào)查、家庭出診及案例調(diào)查所需的差旅支出。5會議費0.5每年1次的學(xué)術(shù)會議。6合作/協(xié)作研究與交流費0.5項目組成員外出參加相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)、調(diào)查人員培訓(xùn)費用。7出版/文獻/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費0.3論文版面費。8人員勞務(wù)費0.5問卷調(diào)查聘用人員、高血壓風險管理實施非項目組成員勞務(wù)津貼。9專家咨詢費0.5邀請省內(nèi)外專家來金華項目論證和評價的相關(guān)費用10中期檢查和驗收費0.7課題檢查和驗收時支付給相關(guān)專家的費用11管理費0.5按規(guī)定提取用于項目管理。參考文獻1.錢超，白均生，任劍峽.醫(yī)療風險的致因分析及其有效防范[J].臨床急診雜志.2010，11（1）：54-562.吳宏，楊興辰，連斌,等.醫(yī)療風險現(xiàn)狀調(diào)查與分析研究［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009,16(4):2-43.WHO.進一步改進患者的安全[J].中國護理管理,2005,5(1):11-124.LeapeLL,BrennanTA，LairdN.TheNatureofAdverseEventsinHospitalizedPatients—ResultsoftheHarvardMedicalPracticeStudyII[J].NEnglJMed,1991,324(6):377-385.InstituteofMedicine.Toerrishuman:Buildingasaferhealthsystem[M].Washington,DC:NationalAcademiesPress,1999：124.6.丁力，姜安麗，葉旭春.患者安全相關(guān)問題的國外研究現(xiàn)狀[J].解放軍護理雜志.2007，24（4）：55-563.CooperJB，GabaDM，LiangB，etal.Thenationalpatientsafetyfoundationagendaforresearchanddevelopmentinpatientsafety.EB/OL].[2006207208]./download/re2searchagenda.pdf.4.PronovostPJ，ThompsonDA，ChristineG，etal.Definingandmeasuringpatientsafety[J].CriticalCareClinics，2005，21(1):12195.VanCB，KimJ，PedreiraML，etal.Informationtechnologyandpatientsafetyinnursingpractice:Aninternationalperspective[J].InterJMedInform，2004，73(7-8):607-614.6.MichaelRC.Whyerrorreportingsystemsshouldbevoluntary[J].BritMedJ，2000，320(7237):728-729.7.DhillonBS.Methodsforperf