ICU醫(yī)療高質(zhì)量管理系統(tǒng)與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)目標(biāo)及高質(zhì)量考核實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)室

醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)重癥監(jiān)護(hù)室一、質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)及相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)（一）質(zhì)量管理相關(guān)目標(biāo)1.重癥監(jiān)護(hù)病房布局合理，人員、設(shè)備、設(shè)施配備與其功能、任務(wù)相適應(yīng)，科間緊密協(xié)作，保障診療工作需要。2.建立健全重癥監(jiān)護(hù)病房質(zhì)量管理制度，并組織實(shí)施。3.醫(yī)務(wù)人員實(shí)行崗位準(zhǔn)入管理，強(qiáng)化理論和技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。4.嚴(yán)格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)。5.加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范及MRSA等特殊感染病人的隔離。對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管所致感染實(shí)行監(jiān)控。6.加強(qiáng)運(yùn)行病歷監(jiān)控與管理，落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，嚴(yán)密觀察、及時(shí)處理患者病情變化，提高危重患者搶救成功率。（二）相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)1.患者入、出重癥監(jiān)護(hù)病房標(biāo)準(zhǔn)（三）重癥監(jiān)護(hù)室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)剖二、組二、食核心違制度趁及其位他重抱要制且度解質(zhì)量捉考核膝內(nèi)容公及標(biāo)貼準(zhǔn)侄評(píng)分肌方法系核心土制度續(xù)（一慧）首皮診負(fù)止責(zé)制柄1.版是否偏推諉噸病人潮推諉句病人肥扣3絹0分集；菌2.蜓危重丸病人妥是否驅(qū)派專奴人護(hù)儲(chǔ)送瓣危重志病人厭未派此專人粉護(hù)送醫(yī)扣3辟0分豆；條3.恒執(zhí)行紹是否編到位興執(zhí)行必不到玉位，榨每次螺扣3謎0分躺；腫4.描是否李書(shū)寫(xiě)論門(mén)診肺病歷佛未書(shū)摸寫(xiě)門(mén)芳診病亮歷扣震10釀分；芒（二什）三紙級(jí)醫(yī)捉師查伐房制徐度邊1.倡是否君及時(shí)路查房臉未落騙實(shí)三卻級(jí)醫(yī)士師負(fù)儉責(zé)制學(xué)分別脾扣住件院醫(yī)曠師、導(dǎo)主治曾醫(yī)師找5分在，副邊主任劃醫(yī)師乳以上賄扣1欣0分保；尖2.蹲查房秘是否忙規(guī)范輔查房往不規(guī)鵝范扣格3分稀3.乓疑難杯、危砌重患叉者住燙院期劑間是陳否有御科主黑任（郵外出訴時(shí)為愛(ài)科副篩主任鼠或副布主任鑰醫(yī)師斑以上什的醫(yī)蓄師）笨查房涉記錄咽無(wú)科竹主任薯（外修出時(shí)品為科性副主績(jī)?nèi)位驌p副主井任醫(yī)束師以盾上的儉醫(yī)師細(xì)）查鹽房記廳錄扣溜10氣分貌（三側(cè)）疑掏難病首例討悼論制屑度賤1.慮是否縱進(jìn)行知疑難蠅病例恩討論囑未進(jìn)預(yù)行疑富難病客例討斤論扣歐20班分賊2.耽是否乳及時(shí)都進(jìn)行戶疑難設(shè)病例義討論恢未及鬼時(shí)進(jìn)陜行疑銷難病畫(huà)例討狐論扣骨10盤(pán)分屆3.融疑難朗病例共討論胸內(nèi)容校是否悲規(guī)范第疑難蒼病例藥討論悼?jī)?nèi)容辟不規(guī)宇范每未項(xiàng)扣烤5分寫(xiě)4.當(dāng)討論爭(zhēng)記錄笑本記泛錄的至內(nèi)容么與病艇歷是效否一霧致姥討論不記錄避本記肌錄的律內(nèi)容不與病澆歷不臺(tái)一致紀(jì)扣5超分么（四梨）會(huì)聚診制查度肺1.鞭是否襖私自唇外出藏會(huì)診音發(fā)現(xiàn)揭私自復(fù)外出回會(huì)診善扣5貴0分馬2.賤是否泳按規(guī)壯定帶吧回會(huì)呢診邀性請(qǐng)單擦和會(huì)盛診費(fèi)姐未按搭規(guī)定康帶回授會(huì)診牛邀請(qǐng)圣單和忍會(huì)診趁費(fèi)扣數(shù)5分剪3.屋院內(nèi)廳會(huì)診智是否穩(wěn)按規(guī)瞎定時(shí)何限到陷位凡院內(nèi)妻會(huì)診唯未按值規(guī)定畝時(shí)限被到位裂扣5徐分欺4.臭記錄隨內(nèi)容疫是否幸規(guī)范對(duì)記錄械內(nèi)容姐不規(guī)公范扣欣3分循5.銜邀請(qǐng)幻外院獸專家輛會(huì)診霉是否艱覆行悶相關(guān)搶手續(xù)儲(chǔ)邀請(qǐng)俯外院孩專家勉會(huì)診程未覆脹行相爭(zhēng)關(guān)手揉續(xù)扣班10獅分嶄（五漢）危稻重患認(rèn)者搶庫(kù)救制剪度涉1.當(dāng)搶救邀是否自規(guī)范誼搶救紙不規(guī)役范扣銳10菠分，杠造成首后果壇另行社處理然2.返危重稍病人委搶救奔登記眉本是指否有游漏登愈或有韻登記抄病歷鍬中未禾記錄層危重美病人節(jié)搶救釀登記替本漏渾登或吳有登攔記病拘歷中價(jià)未記憤錄，飄每項(xiàng)缺扣3妹分鑼3.階病危襖通知耽書(shū)是咱否上穿交臨毛管部伐病危害通知掃書(shū)未舟上交乳臨管迷部每廉例扣澆3分庫(kù)4.遭病?？猛ㄖ[書(shū)內(nèi)肺容不直規(guī)范賄或未懲書(shū)寫(xiě)河病危洋通知販書(shū)內(nèi)魯容不識(shí)規(guī)范延扣2眉分，妹一次霜未書(shū)嫩寫(xiě)扣料10搖分扔（六徹）手紫術(shù)分楚級(jí)制川度韻內(nèi)容騾略。襪每項(xiàng)奸不符顫合要蕩求扣孤10笨分掀（七校）術(shù)伏前討符論制史度航1.皂術(shù)前寺是否彎進(jìn)行斗討論痕術(shù)前糖未進(jìn)胡行討擾論扣哭20敲分豈2.帳術(shù)前速討論喘內(nèi)容綁是否蘇規(guī)范攏內(nèi)容功不規(guī)篩范扣蝶5分酒（八單）死搏亡病觀例討躲論制叛度崖1.虧是否滑進(jìn)行廁死亡抽病例添討論沙未討王論扣縱20畢分拜2.搖是否容按規(guī)蓬定時(shí)兩間討渠論廉每延迅遲1糕天扣蔽5分隱3.膏討論怖內(nèi)容乘是否諷規(guī)范途內(nèi)容煉不規(guī)制范每度處扣奔3分蓬（九冷）分扭級(jí)護(hù)泥理制歌度疫1.毫是否曲按要尼求分腿級(jí)河未按摩要求頑分級(jí)怎扣5視分蹄2.內(nèi)分級(jí)歪與病沫情是瞞否相偏符壓分級(jí)柱與病胞情不悔符扣坊3分燙（十東）查沸對(duì)制嫌度棋執(zhí)行攪是否諷到位輛執(zhí)行昨不到娛位每吵次扣超5分爬，造躺成后幅果的莫按相廣關(guān)條莖例另乖作處享理。澇（十秒一）謹(jǐn)病歷奴書(shū)寫(xiě)魚(yú)基本午規(guī)范送與管擠理制爪度聾1.鞠病歷脫甲級(jí)循率笨≥慣90檢%巡每發(fā)漲現(xiàn)一修份乙哨級(jí)病偵歷扣蛇20厲分，監(jiān)每發(fā)危現(xiàn)一累份丙閱級(jí)病坡歷扣東50節(jié)分。真2.弱是否添及時(shí)沉?xí)鴮?xiě)零首次目病程希記錄毛、入籌院記咸錄、生手術(shù)彈記錄切、搶繳救記醒錄嫂每發(fā)睛現(xiàn)一蹦例不道及時(shí)頃扣1旬0分票，記捧錄不雕規(guī)范平每處隱扣3詞分銜3.指病程游記錄沾是否狹及時(shí)已書(shū)寫(xiě)擇與整榮改期病程郵記錄銳未及屯時(shí)書(shū)筒寫(xiě)與養(yǎng)整改唐，每示次扣排5分趨；贊4.瘡出院逆小結(jié)筆與病波程記看錄內(nèi)鍛容是參否規(guī)該范嗚出院患小結(jié)組與病租程記貢錄內(nèi)替容每戲處不席規(guī)范蜓扣1勝分。梢5.透病歷篩中是蔬否有詞粘、茫貼、研涂改載情況鬧病歷榜中發(fā)僵現(xiàn)粘蠅、貼赴、涂捏改，訂屬重饑大缺凱陷，袍按乙酬級(jí)病故歷處紹罰。桑6.怠是否者及時(shí)采完成截常規(guī)弦檢查靈和必咽做檢壓查的嗽（拒熔檢應(yīng)墓有患催方簽激字）攪未及諷時(shí)完曲成常染規(guī)檢珍查和窩必做民檢查擊的（叢拒檢需應(yīng)有喇患方難簽字器），壓每次糊扣5奉分。奮7.響門(mén)診憲病歷個(gè)、門(mén)廟診日存誌合排格率犬10鳴0%烈，門(mén)都診處索方合騙格率賞≥背95基％。撤每發(fā)駁現(xiàn)一唉份不獸合格屆扣5鋤分。致8.賤各種印檢查梁申請(qǐng)釋單合像格率雖10寺0%沃?？偯堪l(fā)慕現(xiàn)一殼份不遞合格討扣3林分。容9.警出院播病歷揪及時(shí)偵歸檔率率1代00啄%。和每推陵遲一決天扣粒10砌分（逗每周炎二前遼歸檔胳，上便周五脆出院聞以前央病歷養(yǎng)）。遺10另.是宮否知近曉病屢歷復(fù)慣印程爽序賠病歷瞎復(fù)印查程序?yàn)?zāi)（含干客觀恰病歷蘇）知才曉知茄識(shí)考鳥(niǎo)核：牌不知匪曉每押人扣固2分懷。予11買.拒悉絕、更放棄槐搶救疊、檢淺查、劍治療煉或病蹈重以狐上自松動(dòng)要搬求出癢、轉(zhuǎn)咱院等江，是度否有鮮患者炭（近搖親屬曬）意刑見(jiàn)及層簽名虛拒絕已、放嫩棄搶維救、稼檢查溫、治慌療或危病重煮以上零自動(dòng)暈要求培出、袖轉(zhuǎn)院領(lǐng)等，茶缺患韻者（怪近親抄屬）傻意見(jiàn)蓋及簽鍬名，昂發(fā)現(xiàn)鄭一次董扣1剃0分理。售（十轎二）膚交接斃班制瓦度炸是否野執(zhí)行攔到位酸，是丑否執(zhí)句行雙且簽字喉一次洽不到便位扣蜻5分離；未強(qiáng)執(zhí)行獸雙簽低字扣延2分游（十趨三）袋臨床花用血圖審核險(xiǎn)制度厘--攀--妨見(jiàn)臨償床用割血項(xiàng)騰其他浸重要貧制度營(yíng)（一俯）隨侵診制當(dāng)度淡1.課是否昆執(zhí)行箏到位墻執(zhí)行秤不到喪位扣意10鳴分；擠2.寒是否拍有虛繁假行甩為且有虛路假行設(shè)為扣源20咽分。道（二猛）知送情同兵意制鴨度剖1.緣實(shí)施浮手術(shù)沸、麻典醉、瓜輸血頁(yè)及血交制品堵、有嚴(yán)創(chuàng)操馬作、礦危重緊病情季告知盾等是當(dāng)否簽雹署知怠情同媽意書(shū)貸實(shí)施舉手術(shù)議、麻導(dǎo)醉、木輸血幅及血扁制品溉、有艙創(chuàng)操憂作、春危重鄉(xiāng)病情刷告知余等每票發(fā)現(xiàn)彈一次塞未簽昏署知僚情同底意書(shū)否扣1肚0分柱2.膚實(shí)行架CT說(shuō)、M詞RI姨、介兔入及敞內(nèi)窺霸鏡等磁高額蘋(píng)項(xiàng)目屑檢查淡，使連用高雖值醫(yī)臟用耗黑材以套及自樹(shù)費(fèi)或辭高價(jià)淚藥（撒最小誰(shuí)包裝跡>1包00斑元）改，是堪否履乘行告改知手瓶續(xù)表未履甩行告逐知手?jǐn)R續(xù)每閃次扣剪3分歷3.平知情禍同意情手續(xù)監(jiān)是否蹦規(guī)范哨及完徒整后知情碗同意巖手續(xù)瞎不規(guī)襖范、危不完粒整每里處扣血2分泄。矛三、勻臨床成合理改用藥啊四、稼臨床丘用血乖質(zhì)量惡考核境內(nèi)容皇及標(biāo)捐準(zhǔn)丸評(píng)分船方法子1.計(jì)嚴(yán)格饞掌握嗎輸血煙指征攪；飾無(wú)輸梁血指組征者謹(jǐn)，每眾次扣后20鈔分；跌2.澡簽訂高輸血塌治療縱同意戀書(shū)1草00芝%；姐嘴每次誕輸血缸未簽當(dāng)訂知扣情同婆意書(shū)計(jì)，每悲次扣坑20菠分，溝填寫(xiě)怎不規(guī)憑范扣由5分涌。質(zhì)3.慧輸血賞前完象善相艷關(guān)檢草查項(xiàng)打目；蹦規(guī)范贈(zèng)填寫(xiě)匹輸血失申請(qǐng)餅單，龜履行床審批風(fēng)（主掙治以純上醫(yī)憶師審腐核，宣大量纖用血存醫(yī)務(wù)秧科是甘否審肉核）通手續(xù)淺。材無(wú)故棉未行怨輸血?jiǎng)?chuàng)前檢郵查者凝，每幫次扣政20憲分；榮未規(guī)讀范填乖寫(xiě)輸蠶血申輛請(qǐng)單漿，未芳履行胃審批躍手續(xù)漫，每吵缺一拿項(xiàng)扣掀10登分。恰4.縱嚴(yán)格宴遵守音取血策制度席；輸欠血前捐嚴(yán)格族進(jìn)行和雙人鎖核對(duì)努；輸塘血完味畢后逮將血調(diào)袋條飲形碼屈貼交民叉單霉或不纏需交限叉配蝕血申邊請(qǐng)單瓦上。豬輸血娘科取懶血時(shí)騾取血膚者與傻發(fā)血買者未茫核對(duì)獄扣2視0分嗎；輸厘血前慮未進(jìn)勉行雙缺人核胸對(duì)，頁(yè)每違掏規(guī)一外次扣纏20襲分；宋輸血狀完畢差后將迎血袋撈條形辛碼貼弦交叉而單或烈不需繭交叉刊配血概申請(qǐng)攪單上祖，每情違規(guī)樸一次勺扣5閥分。劇5.銀輸血淺記錄宏準(zhǔn)確腹及時(shí)韻。蘇輸血洲記錄奶不規(guī)斯范每與次扣柄5分撒；劃6.促嚴(yán)格暗執(zhí)行惰輸血城袋回券收制稼度。宣輸血若袋在闖24飽小時(shí)抗內(nèi)未掩及時(shí)電交回瓦輸血慕科每券次扣壯5分水。肅7.冷成份鋤輸血也率鋪≥給90蚊%。據(jù)每下套降1六%扣請(qǐng)10蝶分；依8.拜規(guī)范悠開(kāi)展菠輸血濟(jì)注不哪良反甘應(yīng)檢誘測(cè)、按登記喂、報(bào)牲告和辛調(diào)查錘處理水。壁輸血昨不良覺(jué)反應(yīng)榮未及怠時(shí)報(bào)戀告到念輸血傳科扣冤10辣分，鹽發(fā)現(xiàn)挑1例番未刊調(diào)查鴿處理燥扣2腦0分使；政五、綿醫(yī)院凝感染神管理拒六、滔感染裁性疾夠病管笑理右質(zhì)量帖考核唯內(nèi)容晶及標(biāo)節(jié)準(zhǔn)富評(píng)分派方法麥1.炮感染們性疾虜病科欣建設(shè)上是否賞符合初規(guī)定播建設(shè)撤不符每合要冒求扣千分；托2.敞是否譯嚴(yán)格粒執(zhí)行倆門(mén)診陜患者尚預(yù)檢命分診郵制度趣。紋未執(zhí)城行制晝度扣錢(qián)分；號(hào)3.帥是否擠嚴(yán)格炭執(zhí)行飯《傳旅染病夫防治煌法》磨及相際關(guān)法腰律、奧法規(guī)或、規(guī)坑章和嗓規(guī)范性。午未健晨全相后關(guān)制貸度扣家分；尺4.掛是否頁(yè)建立惑健全擇規(guī)章對(duì)制度敬并組截織實(shí)就施，放有效懇預(yù)防侵和控憲制傳掌染病挽的傳歉播和昌醫(yī)