醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)瓣膜病

醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)瓣膜病教學(xué)目的掌握典型后天獲得性心臟瓣膜病的超聲表現(xiàn)初步掌握后天獲得性心臟瓣膜病的超聲診斷分析方法2020/11/32主要內(nèi)容典型后天獲得性心臟瓣膜病的超聲診斷要點及表現(xiàn)病例分析2020/11/33二尖瓣狹窄主要病因為反復(fù)風(fēng)濕性瓣膜炎性改變瓣葉不同程度增厚、變形及聯(lián)合部粘連根據(jù)病變程度不同分為隔膜型與漏斗型本病好發(fā)于女性2020/11/34二尖瓣狹窄超聲診斷要點M型超聲顯示E峰曲線下降緩慢，呈城墻樣改變二維超聲顯示瓣葉不同程度增厚、回聲增強、開放受限，瓣口面積減小2020/11/35二尖瓣狹窄超聲診斷要點多普勒超聲顯示舒張期自二尖瓣狹窄處有一束窄細(xì)五彩鑲嵌血流射入左室流入道，速度較快，為湍流頻譜左房大，病程晚期可有右心擴大，導(dǎo)致肺動脈高壓心房纖顫見雙心房增大，好發(fā)左房血栓2020/11/36左心長軸切面顯示二尖瓣增厚，回聲增強，開放受限，呈氣球樣變，箭頭處為開口間距減小2020/11/37TEE顯示的二尖瓣狹窄2020/11/38二尖瓣短軸切面顯示瓣口面積狹窄2020/11/39心尖四腔切面CDFI顯示二尖瓣口窄細(xì)五彩鑲嵌血流射入左室，該病例合并二、三尖瓣反流2020/11/310二尖瓣狹窄患者左房兩處血栓形成2020/11/311TEE顯示左心耳附壁血栓形成及左房內(nèi)血流淤滯2020/11/312二尖瓣關(guān)閉不全各種原因所致二尖瓣裝置解剖結(jié)構(gòu)或功能的異常，造成收縮期血流迅速或緩慢地反流入左心房風(fēng)濕性損害最常見，其他常見病因有二尖瓣脫垂、腱索斷裂、乳頭肌功能不全或斷裂、二尖瓣贅生物或穿孔2020/11/313二尖瓣關(guān)閉不全超聲診斷要點二維超聲顯示瓣葉對合不全及相關(guān)病因的超聲表現(xiàn)CDFI顯示二尖瓣口左房側(cè)出現(xiàn)收縮期反流束是二尖瓣關(guān)閉不全的特征性表現(xiàn)多普勒超聲在左房側(cè)可探及收縮期血流信號，頻譜特征為高速充填的湍流頻譜2020/11/314風(fēng)濕性心瓣膜病患者二尖瓣關(guān)閉不全，CDFI顯示二尖瓣反流2020/11/315同一患者TEE檢查顯示的二尖瓣口左房側(cè)反流束2020/11/316CDFI顯示二尖瓣大量偏心性反流2020/11/317二尖瓣脫垂各種原因引起的二尖瓣某一個或兩個瓣葉在收縮中、晚期或全收縮期部分或全部脫向左心房，超過二尖瓣瓣環(huán)水平常見病因有風(fēng)濕病變，感染性心內(nèi)膜炎，心肌梗死等，無明顯病因者占30%2020/11/318二尖瓣脫垂的超聲診斷要點收縮期二尖瓣一個和/或二個瓣葉脫向左房側(cè)，超過瓣環(huán)連線水平2mm以上，伴或不伴有瓣葉增厚多普勒檢查見二尖瓣反流的超聲表現(xiàn)相關(guān)病因的超聲表現(xiàn)

2020/11/319左心長軸切面顯示二尖瓣前葉脫垂，超過瓣環(huán)水平連線0.6cm2020/11/320CDFI顯示二尖瓣前葉脫垂，反流束呈偏心性沿左房后壁行走2020/11/321心尖四腔心切面動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣前葉脫垂，呈連枷樣運動2020/11/322主動脈瓣狹窄后天性主動脈瓣狹窄主要病因為風(fēng)濕性心瓣膜病，其次為主動脈瓣退行性變風(fēng)濕性改變表現(xiàn)為瓣膜增厚，變形，退行性變表現(xiàn)為瓣膜長期纖維化所致鈣化多伴有輕至中度的主動脈瓣關(guān)閉不全2020/11/323主動脈瓣狹窄的超聲診斷要點風(fēng)濕性損害表現(xiàn)為主動脈瓣增厚，回聲增強，瓣葉僵硬，變形，瓣葉開口幅度減??；退行性變表現(xiàn)為瓣環(huán)及瓣根部見強回聲斑或團(tuán)多普勒超聲顯示收縮期主動脈瓣口血流加速，為五彩鑲嵌的高速射流2020/11/324主動脈瓣關(guān)閉不全各種主動脈瓣或主動脈根部的病變導(dǎo)致主動脈瓣閉合不良，造成血流舒張期反流入左室常見病因有風(fēng)濕性心瓣膜病，感染性心內(nèi)膜炎，主動脈瓣退行性變等2020/11/325二維超聲顯示主動脈瓣閉合不良，短軸切面可見瓣膜之間縫隙相關(guān)病因引起的超聲表現(xiàn)，如瓣膜的風(fēng)濕性改變多普勒超聲顯示左室流出道內(nèi)見五彩鑲嵌反流血流束，心尖五腔切面可取及高速實填向上的方塊樣頻譜主動脈瓣關(guān)閉不全超聲診斷要點2020/11/326左心長軸切面動態(tài)聲像圖顯示風(fēng)濕性瓣膜病引起的主動脈瓣及二尖瓣狹窄2020/11/327主動脈瓣增厚，回聲增強，瓣葉活動受限，二尖瓣活動尚可2020/11/328同一患者CDFI顯示主動脈內(nèi)五彩鑲嵌的射流束及左室內(nèi)的反流束2020/11/329同一患者大動脈短軸切面顯示舒張期瓣膜閉合的縫隙（箭頭）2020/11/330心尖三腔切面顯示的主動脈瓣反流2020/11/331CW測得的收縮期主動脈瓣高速射流頻譜，呈方塊樣實填向上的湍流，反流頻譜為舒張期向下的高速實填湍流頻譜2020/11/332感染性心內(nèi)膜炎是微生物感染心臟內(nèi)膜引起的疾病，其特征性損害是發(fā)生在心瓣膜的贅生物超聲心動圖診斷感染性心內(nèi)膜炎的特征性表現(xiàn)是贅生物的形成，瓣膜形態(tài)和功能的改變2020/11/333感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷要點二尖瓣和主動脈瓣是贅生物最常累及的瓣膜二尖瓣贅生物常附著在瓣葉的心房面，主動脈瓣贅生物常附著在瓣葉的瓣體或瓣緣的心室面2020/11/334感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷要點贅生物的大小和形態(tài)差別很大，多為附著在上述部位的形態(tài)多變的強回聲團(tuán)塊，呈絨毛或蓬草樣可為不活動的團(tuán)塊粘附在瓣膜上，也可隨心動周期出現(xiàn)較大的擺動2020/11/335感染性心內(nèi)膜炎的超聲診斷要點瓣膜功能出現(xiàn)相應(yīng)損害，如瓣膜狹窄與關(guān)閉不全，從而出現(xiàn)相關(guān)超聲表現(xiàn)嚴(yán)重時可出現(xiàn)瓣膜穿孔，腱索斷裂，瓣周膿腫等2020/11/336左心長軸切面動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣前葉贅生物及主動脈瓣贅生物2020/11/337同一患者CDFI動態(tài)聲像圖顯示多處來源的異常血流，主動脈瓣的反流，二尖瓣反流及室間隔缺損的分流2020/11/338人工瓣左圖為單葉傾斜蝶瓣，右圖為其瓣葉開放時血流模式圖（箭頭）2020/11/339人工瓣上圖為雙葉蝶瓣，中圖為其開放時血流模式圖（箭頭）下圖為其關(guān)閉時模式圖2020/11/340人工瓣上中圖為生物瓣，下圖為其開放時血流模式圖（箭頭）2020/11/341短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動2020/11/342短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面CDFI動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣血流2020/11/343心尖四腔切面動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動2020/11/344心尖四腔切面CDFI動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣血流2020/11/345TEE動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動2020/11/346實時三維動態(tài)聲像圖顯示二尖瓣位雙葉蝶瓣活動2020/11/347CDFI動態(tài)聲像圖顯示三尖瓣位生物瓣血流2020/11/348心尖四腔切面CDFI動態(tài)聲像圖顯示主動脈瓣位人工瓣瓣周漏2020/11/349病例分析：病例1患者，女，58歲，呼吸困難半年，加重一個月，咯血1天查體見二尖瓣面容，心尖部可聞及較局限的隆隆樣舒張中晚期雜音超聲心動圖表現(xiàn)如下2020/11/350圖1：左心長軸切面聲像圖2020/11/351圖2：動態(tài)左心長軸聲像圖2020/11/352圖3：二尖瓣口水平短軸切面動態(tài)聲像圖2020/11/353圖4：心尖四腔切面動態(tài)聲像圖2020/11/354提問？上述聲像圖資料提供了什么樣的診斷信息？根據(jù)上述聲像圖資料，該患者能診斷為何病？2020/11/355診斷思路上述4圖的共性在于二尖瓣均顯示瓣葉增厚，回聲增強，開放受限，長軸切面呈氣球樣變，短軸切面呈魚口樣，除圖3外，均見左房增大，圖4右房頂部見液性暗區(qū)，提示心包積液綜上所述，可診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄2020/11/356圖5：短軸切面顯示二尖瓣口面積，測得瓣口面積為1.1cm2

2020/11/357提問？根據(jù)瓣口面積如何評估二尖瓣狹窄程度？上述聲像圖資料提示二尖瓣狹窄程度如何？2020/11/358診斷思路二尖瓣瓣口面積大于1.5cm2

為輕度狹窄，1.0-1.5cm2

為中度狹窄，小于1.0cm2

為重度狹窄該患者測二尖瓣口面積為1.1cm，評估為中度狹窄2020/11/359圖6：上圖示肺動脈瓣反流頻譜，下圖示三尖瓣反流頻譜2020/11/360提問？如何從三尖瓣反流及肺動脈瓣反流頻譜估測肺動脈壓？根據(jù)上述頻譜如何評估該患者的肺動脈壓？2020/11/361診斷思路肺動脈收縮壓為三尖瓣跨瓣壓與右房壓之和，肺動脈舒張壓為肺動脈瓣跨瓣壓與右房壓之和上述患者的肺動脈收縮壓約為63mmHg，舒張壓約為42mmHg2020/11/362圖7：CDFI的心尖四腔切面聲像圖2020/11/363提問？利用圖7評價二、三尖瓣反流程度。綜合上述資料，該患者的最后超聲診斷如何？2020/11/364診斷思路圖7二尖瓣反流束到達(dá)左房頂部且為偏心性反流，反流程度應(yīng)評估為大量反流，三尖瓣反流超過房中部，未達(dá)房頂，評估為中量反流2020/11/365超聲診斷風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中度狹窄并重度關(guān)閉不全三尖瓣中度關(guān)閉不全中度肺動脈高壓少量心包積液2020/11/366病例分析：病例2患者，男，24歲，間斷發(fā)熱4月，伴寒顫、胸悶、喘氣心律100次/分，律齊，心尖部聞及三級收縮期雜音超聲心動圖表現(xiàn)如下2020/11/367圖1：左心長軸切面動態(tài)聲像圖2020/11/368圖2：左心長軸切面CDFI動態(tài)聲像圖2020/11/369圖3：附著在二尖瓣后葉大小約1.9cm×0.8cm的絮狀回聲2020/11/370提問？上述聲像圖資料提示什么診斷信息？初步診斷如何？可能病因是什么？2020/11/371診斷思路圖1顯示二尖瓣前葉收縮期脫向左房，超過瓣環(huán)水平，呈連枷樣運動，其瓣尖可見一纖細(xì)帶狀回聲，隨二尖瓣活動擺動于左房，左室間；圖1、3顯示二尖瓣后葉見絮狀稍強回聲團(tuán)附著2020/11/372診斷思路圖2顯示收縮期左房內(nèi)見大量五彩鑲嵌反流束沿左房后壁行走，并在房頂部返折，表明二尖瓣重度關(guān)閉不全，其偏心性反流方向也與圖1前葉脫垂相符合圖1左室后壁后見帶狀液性暗區(qū)，表明存在心包積液2020/11/373初步診斷根據(jù)上述兩圖資料，可初步診斷為二尖瓣前葉脫垂并重度關(guān)閉不全瓣尖纖細(xì)帶狀回聲為斷裂的腱索二尖瓣后葉所見絮狀稍強回聲團(tuán)可能為贅生物2020/11/374病因分析根據(jù)一元論，可能的病因是感染性心內(nèi)膜炎引起的瓣膜嚴(yán)重受損，導(dǎo)致二尖瓣脫垂，腱索斷裂及贅生物形成結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)也支持感染性心內(nèi)膜炎的診斷2020/11/375圖4：胸旁四腔心切面雙幅動態(tài)聲像圖2020/11/376圖5：胸旁四腔心切面雙幅聲像圖2020/11/377圖6：胸旁四腔心切面雙幅聲像圖2020/11/378提問？上述聲像圖資料提示什么診斷信息？綜合上述聲像圖資料，最后的超聲診斷如何？2020/11/379診斷思路圖4顯示二尖瓣的重度反流，可見左房內(nèi)兩束反流血流信號，圖5，圖6分別顯示了反流束的起源，其中圖5的反流束來自于瓣口，圖6的反流束來自于二尖瓣前葉的破口（綠色箭頭所指）2020/11/380超聲診斷感染性心內(nèi)膜炎

二尖瓣前葉腱索斷裂并前葉穿孔二尖瓣后葉多發(fā)贅生物形成二尖瓣前葉脫垂并重度關(guān)閉不全少量心包積液

2020/11/381手術(shù)及病理診斷感染性心內(nèi)膜炎二尖瓣脫垂并重度關(guān)閉不全二尖瓣腱索斷裂二尖瓣贅生物

2020/11/382病例分析：病例3患者，女，46歲，發(fā)熱伴咳嗽，胸悶10余天心律85次/分，心尖部聞及三級收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)超聲心動圖表現(xiàn)如下2020/11/383圖1：二尖瓣口短軸切面動態(tài)聲像圖2020/11/384圖2：左心長軸切面二尖瓣局部放大動態(tài)聲像圖2020/11/385圖3：左心長軸切面CDFI動態(tài)聲像圖2020/11/386提問？上述聲像圖資料所示異?；芈晥F(tuán)考慮為是何病因引起？該疾病如何鑒別診斷？2020/11/3