心血管活性藥物

心血管活性藥物浙江省人民醫(yī)院麻醉科胡雙飛2正性肌力藥物血管加壓藥物血管擴張藥物降壓藥物抗心律失常藥物變時性藥物抗心絞痛藥物3意義心血管藥物的選用是治療心血管疾病的重要手段，不少心血管疾病的病情可突然發(fā)生變化或迅速惡化，故及時和正確地處理是治療成功的關(guān)鍵。理想的正性變力藥增強心肌收縮力，CO增加，改善O2供；不增加心肌氧耗，不引起HR增快；不產(chǎn)生耐藥性；可控性強、速效、短效；可與其他藥物配伍，無毒性；價格合理。4正性變力藥的藥理維持正常血流動力學的生理：最重要參數(shù)：CO及組織灌注；擬交感胺類藥對心肌氧供需平衡

心排血量

周圍血管阻力

血壓維持循環(huán)血容量

血管彈性恒定

血液粘度

MAP=CO×SVR

血液非牛頓液體,但可用泊肅葉

層流公式

π△Pr4

Q=8ηL

組織血液π×血壓×(內(nèi)徑)4

灌流量=8×粘度×長度正性肌力藥物

(擬交感胺類)9腎上腺素類：通過作用于不同的腎上腺素能受體而發(fā)揮正性肌力作用。主要有兒茶酚胺類（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、多培沙明）；和非兒茶酚胺類（麻黃堿、間羥胺、去氧腎上腺素）非腎上腺素類：不作用于細胞膜表面受體，而是通過不同的途徑，促使心肌細胞鈣的釋放和內(nèi)流，從而產(chǎn)生正性肌力作用。主要有洋地黃糖苷類和非苷類強心藥（磷酸二酯酶抑制劑、鈣劑、胰高糖素）腎上腺素類腎上腺素能受體激動劑腎上腺素受體的分布：

1、α1：位于血管平滑肌和冠狀動脈、子宮、皮膚、腸粘膜、虹膜及內(nèi)臟平滑肌的突觸后膜，介導血管收縮作用、散瞳、胃腸道遲緩。心臟α1有正性變力和減慢心率作用腎上腺素受體的分布

2、α2：突觸前α2受體：位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，藍斑和膠質(zhì)。抑制去甲腎上腺素、乙酰膽堿、5-羥色胺、多巴胺和P物質(zhì)的釋放。與催眠鎮(zhèn)靜效應、抗傷害、低血壓、心動過緩有關(guān)。突觸后α2受體：位于外周血管平滑肌、腸粘膜、胰腺β細胞和中樞神經(jīng)系統(tǒng)。介導血管收縮作用和高血壓反應，抑制唾液分泌，減少胰島素釋放，激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)與鎮(zhèn)痛和輕度麻醉效應有關(guān)腎上腺素受體的分布

3、β1：心臟，增加心肌變時與肌力作用

4、β2：支氣管、肺和血管，介導支氣管擴張和血管擴張5、β3：參與脂肪分解和代謝速率的調(diào)節(jié)6、多巴胺能受體：DA-1：位于腎臟和腸系膜血管平滑肌后膜，間接起擴張血管的作用DA-2：位于突觸前膜，抑制去甲腎上腺素釋放DA-5：目前其臨床特征尚不清楚內(nèi)源性兒茶酚胺

多巴胺：藥理作用：多巴胺受體腎上腺素能受體αβ

給藥途徑及用法：低濃度（1～5μg/kg/min）DA

中濃度（5～10μg/kg/min）AR

高濃度（10～15μg/kg/min）α

圍術(shù)期多巴胺的應用：腎動脈血流量的影響，并具有正性肌力作用增加腎臟及內(nèi)臟的血流量相互作用及不良反應大多數(shù)藥效是通過去甲腎上腺素來介導的，聯(lián)合去甲腎上腺素可能有害

腎上腺素：藥理學作用：強效α、β－受體激動劑，低劑量以β效應為主給藥途徑及用法：根據(jù)病情而定，可經(jīng)靜脈、皮下或肺內(nèi)給藥：皮下注射作用時間長、可能的副作用最小，但是發(fā)生休克的病人不宜皮下給藥任何緊急情況下，最好選用靜脈給藥氣管給藥僅適用于未建立中心靜脈通路的病人小劑量腎上腺素：0.01~0.03μg/kg/min，0.1μg/kg/min

圍手術(shù)期應用：過敏性休克及心肺復蘇（急性心力衰竭）相互作用和不良反應：腦出血、心律失常、MAO抑制劑去甲腎上腺素：藥理學作用：主要興奮α受體，也具有β受體作用，其中β1受體的興奮性大于β2受體，靜注引起的血壓增高主要是興奮α1受體。小劑量α效應最小，強心；中度劑量每搏量冠脈血流增加（無痙攣），顯著的致心律失常作用，心輸出量改變輕微。給藥途徑及用法：可單次靜脈注射，常用靜滴給藥常用0.01～0.1μg/kg/min圍術(shù)期應用：心力衰竭（監(jiān)測）感染性休克（容量恰當）相互作用和不良反應：MAO抑制劑、低血容量、低輸出量合成類兒茶酚胺藥物

異丙腎上腺素：藥理學作用：唯一的純β受體激動劑還能引發(fā)心房分泌ANP

給藥途徑及用法：靜脈給藥2～4μg/kg/min

圍手術(shù)期應用：致命性心動過緩的心臟阻滯及傳導異常、肺動脈高壓和右心功能不全，先心手術(shù)或肺臟移植。相互作用及不良反應：致心律失常作用最明顯多巴酚丁胺藥理學作用：主要直接興奮β受體，其中對β1受體的作用最明顯。較大劑量一般不會因為血管收縮作用增強而顯著增高血壓。給藥途徑及用法：靜滴2～15μg/kg/min圍術(shù)期應用：作為一個正性肌力藥物。聯(lián)合應用小劑量多巴胺不能起到預想的正性肌力作用和內(nèi)臟與腎臟保護功能。相互作用及不良反應：可誘發(fā)心律失常，但是比腎上腺素和異丙腎上腺素弱擬交感神經(jīng)藥物

麻黃堿：藥理學作用：具有興奮β受體的直接作用及促進神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素的間接左右，因此其藥理作用復雜。前者增加心輸出量提高血壓，后者收縮血管。給藥途徑及用法：單次注射5～10mg可持續(xù)作用10～15分鐘。圍術(shù)期應用：妊娠婦女和剖宮產(chǎn)手術(shù)。不良反應：冠狀動脈疾病低血容量小劑量可對抗可預見性的作用（脊麻）去氧腎上腺素：藥理作用：是純α1受體激動劑；它在極高濃度下可與α2受體結(jié)合，在約10倍臨床濃度下可與β受體結(jié)合。應用后大多數(shù)血管床收縮，但冠狀動脈灌注量增加。給藥途徑及用法：單次靜脈注射50～100μg，在1分鐘內(nèi)臨床效果明顯，作用可持續(xù)5～20分鐘。必要時可20～40μg/kg/min靜脈持續(xù)滴注不良反應：血容量不足或心肌收縮力下降的低血壓21非腎上腺素胺

強心甙類23

強心苷

↓

↓Na+,K+ATP泵

↓

Na+,K+

交換↓

Cell內(nèi)Na+短暫↑

C內(nèi)Na+

超負荷，失K+

↓ ↓ ↓

激活慢通道Na+-Ca2+

交換機制Ca2+超負荷異位節(jié)律點

↓↓自律性↑

Na+

外流↑，Ca2+內(nèi)流↑ 遲后去極

Na+

內(nèi)流↓，Ca2+外流↓ ↓

C內(nèi)[Ca2+]i↑ 心律失常 ↓

正性肌力治療量中毒量強心苷正性肌力作用機制CICRCICR:Calciuminducedcalciumrelease24強心甙－對心臟的作用增強心肌收縮力

見于正常和衰竭心臟，使心肌縮短的速率和幅度增加、收縮力增強，F(xiàn)rank－Starling曲線向左上移位。其結(jié)果是心臟的收縮時間縮短、舒張期相對延長、心室排空更完全，有利于靜脈回流。（1）加強心肌的能量轉(zhuǎn)換效率，在相對節(jié)省能量和氧耗的條件下加強心肌收縮。雖然對正常心臟，在加強心肌收縮時心肌耗氧仍然是增加的；但對于心衰心臟，強心甙延長心臟的排空，使心室容積縮小，室壁張力減小，從而心肌的耗氧不僅不增加反而是減少的。（2）在增強正常心臟收縮的同時，直接收縮外周血管，致使阻力增高，心排血量不能得到有效增加；而在加強衰竭心臟的收縮時，可通過壓力感受器的反射性調(diào)節(jié)，使過度增強的交感神經(jīng)活性減弱、外周血管阻力下降，有利于心排血量進一步增加。（3）強心甙的正性肌力作用通過維持給藥可持續(xù)幾周或幾個月而不發(fā)生脫敏和耐受。25強心甙－對心臟的作用減慢心率

治療劑量的強心甙對竇房結(jié)基本無影響，不減慢正常心臟的心率，對發(fā)熱或其他原因引起的竇速無效；但對心衰心臟，由于增強心肌收縮力而使心排血量增加，可使原來因心排血量低而代償性增快的心率減慢；高水平地高辛可引起竇緩或竇性靜止。減慢房室傳導

小劑量強心甙通過增強心肌收縮力而反射性興奮迷走神經(jīng)，使房室傳導減慢（可被阿托品逆轉(zhuǎn)）；較大劑量則有直接減慢房室結(jié)傳導和延長心臟傳導系統(tǒng)不應期的作用。提高心肌自律性

過量洋地黃能增高交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，使心房和心室肌不應期縮短、自律性增高，同時由于希－普傳導系統(tǒng)的抑制，可產(chǎn)生各種心律失常，包括室速和室顫。26強心甙－對心臟的作用對心電圖的影響

治療量最早T波壓低，甚至倒置；S-T段呈魚鉤狀，與AP2相縮短有關(guān)。P-R間期延長，說明房室傳導抑制Q-T間期縮短，反映浦肯野纖維和心室APD縮短。P-P間期延長，說明心率減慢. 中毒量：可引起各種心律失常27強心甙－對心臟以外的作用對神經(jīng)系統(tǒng)作用治療量：直接/反射性抑制交感神經(jīng)活性；長期應用降低循環(huán)NA，抑制交感活性，改善預后中毒量：增強交感活性（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)分泌作用Digoxin可抑制RAS；強心甙促進ANP分泌，恢復ANP受體敏感性而對抗RAS，產(chǎn)生利尿作用血管作用：收縮血管平滑肌→外周阻力↑→局部血流↓；CHF時，強心苷直接/間接抑制交感＞其縮血管效應→局部血流↑腎臟作用：CO↑→腎血流↑→間接利尿；抑制腎小管細胞Na+-K+-ATP酶，減少對Na+再吸收↑→直接利尿。28強心甙－臨床應用充血性心力衰竭：各型（1）加強心肌收縮性，增加CO

①CO↑→緩解CHF時動脈供血不足癥狀

②CO↑→腎血流↑→尿量↑→水鈉潴留↓→血容量↓→緩解靜脈淤血癥狀

③CO↑→收縮末期心室殘血量↓→心室舒張末期壓力和容積↓→回心血量↑→緩解全身靜脈淤血癥狀（2）降低心肌耗氧量，改善心臟泵血功能（3）強心苷對不同病因引起的CHF療效有差異①伴有房顫及心室率快：療效最好②繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好③繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitB1缺乏：療效較差④繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風濕活動期，效差⑤伴有機械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無效。29強心甙－臨床應用心律失常：

1.心房纖顫：350-600次/分（f波）強心甙→迷走興奮↑→房室傳導↓→房室結(jié)隱匿性傳導↑→心室率↓

2.心房撲動：240-430次/分（F波）強心甙→↓心房ERP→撲動變顫動→心室率↓；3.陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用)房顫fff房撲30強心甙－臨床應用禁忌癥①Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯或竇性心動過緩；②肥厚性梗阻性心肌病，洋地黃增加收縮性，可加重梗阻；③預激綜合征，可加速Q(mào)RS波增寬的預激綜合癥的房室旁路傳導，誘發(fā)室顫；④直接電轉(zhuǎn)復有發(fā)展嚴重室性心律失常危險；可能因鉀與兒茶酚胺耦聯(lián)，增加洋地黃毒性。轉(zhuǎn)復前應先停地高辛24h，洋地黃毒甙72h。31強心甙－臨床應用地高辛：藥動學靜脈給藥10-30min起效，作用高峰1-2h，消除半衰期1.7d；經(jīng)腎排泄，少量在肝內(nèi)代謝。用量：

慢性心衰：一般采用口服；輕型患者－0.25mg/d，持續(xù)7d（洋地黃化），再改為維持量（0.125-0.25mg/d）；病情較重者－首劑0.5mg，后0.25mg/q8h，共4-6次達到全效量，改為維持量。急性心衰：首次靜注0.5mg，2-4h后再注射0.25-0.5mg（注射時間應長于15min，以避免產(chǎn)生血管收縮反應）；小兒用量15-30ug/kg，10歲以上8-12ug/kg強心甙－臨床應用去乙酰毛花甙（西地蘭）：藥動學靜脈給藥5-30min起效，作用高峰1-2h，持續(xù)2-5h，消除半衰期36h，作用完全消失需3-6d；經(jīng)腎臟排泄。用量主要用于急性心衰，首次靜注0.4-0.8mg，2-4h后再注射0.4mg，總量可達1-1.2mg（洋地黃化量）。術(shù)中需用強心甙時，多用此藥（小兒為0.1-0.2mg），如洋地黃化后仍難以控制心室率，應加用β受體阻滯劑。33強心甙－臨床應用毒毛花甙K：藥動學速效強心苷，靜脈給藥后10-15min起效，作用高峰1-2h，持續(xù)2-3h，消除半衰期21h。在體內(nèi)不代謝，以原形經(jīng)腎排出。靜脈作用較西地蘭快，排泄快，蓄積小，減慢心率和抑制房室傳導的作用較弱，適用于心衰而心率較慢的危急病例。用量首次靜注0.125－0.25mg，必要時2-4h后再注射0.125-0.25mg。兒童按7-10ug/kg，首次給一半，其余間隔0.5-2h均分給予。洋地黃毒甙：顯效慢，半衰期長，容易蓄積，若發(fā)生中毒持續(xù)時間也長，由于大部分經(jīng)肝臟代謝，故對于嚴重腎衰患者可考慮用此藥血藥濃度監(jiān)測：地高辛：0.8-1.8ng/ml；洋地黃毒甙：10-35ng/ml。非腎上腺素胺

磷酸二酯酶抑制劑35一、氨力農(nóng)1、作用機制氨力農(nóng)是雙吡啶類磷酸二酯酶III抑制劑。（1）通過抑制磷酸二酯酶，使心肌和血管平滑肌中的cAMP升高。心肌：激活蛋白激酶，調(diào)控心肌內(nèi)膜鈣通道，細胞內(nèi)Ca2+內(nèi)流↑，心肌收縮力增強；同時降低LVEDP和心室壁張力，縮短心肌松弛過程，也改善心臟的舒張功能，從而降低耗氧量。（“正性變松效應”）。血管平滑肌：升高的cAMP不激活平滑肌，促使Ca2+經(jīng)內(nèi)膜外流，導致血管擴張“正性變舒效應”------正性擴張藥（2）正性肌力作用不依賴于β受體興奮，不受β受體數(shù)量變化和β受體阻滯劑的影響，因此在受體結(jié)合受損（如CHF）或用β阻滯劑時仍然有效。。

氨力農(nóng)（3）擴張冠脈，降低外周血管平滑肌張力，降低后負荷。（4）一般劑量下，心率增加不明顯，大劑量時，心率增快（5）臨床表現(xiàn)為CO增加、SVP、LAP、PCWP、PVR下降，一般不發(fā)生心動過速和心律失常。（6）還具有抗血栓形成、改善外周循環(huán)和改善肺順應性等作用。氨力農(nóng)2、藥動學靜注2min起效，10min達高峰，持續(xù)1-1.5h，半衰期為2-4h，心衰時可延長至6h；被肝臟結(jié)合抵銷，有30～35％無改變經(jīng)尿排除。3738氨力農(nóng)3、適應癥（1）低心排血量：對左右心衰均有效，尤其適用于高LVEDP、高肺動脈壓和右心衰時的治療。（2）撤離體外循環(huán)困難時，因起效緩慢，可作為正性肌力藥物的二線選擇。由于肺動脈擴張作用，在治療肺動脈高壓和右心衰時，可作為一線藥物與腎上腺素合用。（3）心臟移植前的過渡用藥。（4）慢性難治性心衰的短期治療：尤其是對洋地黃、利尿藥和擴血管藥治療不佳者。39氨力農(nóng)4、臨床應用（1）用量：負荷量一般為0.75mg/Kg，如用于CPB中劑量可增加至1.0～1.5mg/Kg（CPB的稀釋效應）。維持劑量2-20ug/kg/min，但最大劑量每日不宜超過10mg/kg，療程不超過2周。（2）由于系非腎上腺素能類藥，如與腎上腺素類合用，對改善心功能有相加作用。5、注意事項（1）長期使用可引起血小板減少癥。（2）當緊急一次給藥時可引起明顯血管擴張而導致低血壓；大劑量可引起低血壓、心動過速。（3）不能與含糖溶液混合，要用生理鹽水稀釋（一般將100mg混于250ml生理鹽水中－400μg/ml）。

40二、米力農(nóng)1、正性肌力作用為氨力農(nóng)的10-30倍。2、長期輸注(>48h)，血小板計數(shù)無明顯變化。3、由于增加心臟指數(shù)的作用優(yōu)于氨力農(nóng)，對動脈壓和心率的影響較小，患者耐受性較好，逐漸取代氨力農(nóng)。4、藥動學靜注負荷量5min起效，15min作用達高峰。輸注0.5-3h的消除半衰期為36-61min，體外循環(huán)后半衰期為50min。在肝臟降解，經(jīng)腎排泄。5、負荷量37.5-50ug/kg，給藥時間不宜短于10min；維持劑量0.375-0.75ug/kg/min；日最大劑量不超過1.13mg/kg。6、與多巴酚丁胺相比，在心肌變力作用的等效劑量時，米力農(nóng)達到最大效應的時間快于多巴酚丁胺，降低PVR的作用更強。右室EF增加，很少發(fā)生心律失常和心動過速，同時不增加心肌氧耗。7、單次給藥由于外周血管擴張，可發(fā)生低血壓；腎功能不全患者應減量。非腎上腺素胺

鈣劑42鈣劑1、鈣劑是無機物質(zhì)，具有生理學活性的是鈣離子（Ca2+）；正常血漿濃度：離子鈣＝1.0～1.3mmol/L。（1）Ca2+增加心肌張力和收縮力，增加CO，升高SVR和血壓，對前負荷影響較小。由于刺激迷走神經(jīng)，心率無變化或減慢，對心臟具有類似洋地黃的作用（2）Ca2+降低毛細血管通透性，增加毛細血管的致密性，使?jié)B出減少，并有消炎、消腫和抗過敏作用；（3）Ca2+促進運動神經(jīng)末梢釋放Ach，并對抗Mg2+的抑制作用；（4）Ca2+對維持神經(jīng)肌肉的正常興奮性起重要作用，低Ca2+時興奮性增高。（5）影響離子化鈣濃度的因素有：①堿中毒（代謝性或呼吸性）降低Ca2+。②酸中毒增加Ca2+。③枸櫞酸鹽能與鈣結(jié)合（鰲合）直到被代謝。43鈣劑2、藥動學靜注后迅速與血漿蛋白結(jié)合，作用短暫，持續(xù)時間10-15min。主要經(jīng)腎排泄，但99%重吸收。**臨床制劑有10%的氯化鈣和葡萄糖酸鈣，前者離子化程度高于后者。10%的氯化鈣含Ca2+680mmol/L，而10%葡萄糖酸鈣含Ca2+225mmol/L（3:1）；葡萄糖酸鈣可能比氯化鈣安全，對酸堿平衡影響小，心律失常較少見，但分解需經(jīng)肝臟，慢于氯化鈣。3、適應癥（1）低鈣血癥；（2）高鉀血癥（逆轉(zhuǎn)房室傳導阻滯或心肌抑制）；（3）由于麻醉藥過量（如吸入麻醉藥）、鈣通道阻滯劑或魚精蛋白等藥物引起心肌收縮力減弱所致的低血壓；（4）血漿Mg2＋濃度增高；（5）過敏反應44鈣劑4、臨床應用

（1）用量：氯化鈣10-20mg/kg或葡萄糖酸鈣30-60mg/kg靜注，正性肌力作用可持續(xù)10min以上。對嚴重低鈣血癥，或低心排量與低鈣血癥有關(guān)，可給較大量氯化鈣（1.5mg/kg/min）。（2）大量輸血時，由于枸掾酸與Ca2+結(jié)合，可導致低鈣血癥（低溫，休克，正壓通氣或α激動劑治療時會減少枸櫞酸鹽的清除，從而導致嚴重的低鈣血癥）。成人快速大量輸血（1.5ml/kg/min）超過5min應補鈣，一般每輸100ml全血，可補葡萄糖酸鈣100mg。（3）體外循環(huán)后期：心臟恢復搏動后，可用鈣鹽對抗因高鉀停搏液引起的心肌抑制并能逆轉(zhuǎn)下列情況產(chǎn)生的心肌抑制：①氟類麻醉藥②鈣通道阻滯藥（CBDs）③低鈣血癥⑤β阻滯劑（注意心動過緩?。?。對原因不明的低血壓應高度懷疑過敏反應，可用鈣鹽治療。（4）拮抗高血鉀對心臟的毒性，如心律失常、傳導阻滯和心肌收縮無力。45鈣劑5、注意事項（1）體外循環(huán)心血管手術(shù)，尤其是缺血性心臟病，不應“常規(guī)”給鈣。心臟恢復搏動后再灌注的數(shù)分鐘內(nèi)，不給鈣鹽，避免有爭議的再灌注損傷，嚴重者可導致“石頭心”（心肌鈣超負荷）。鈣鹽是否可引起冠脈痙攣尚存爭議。給鈣應應根據(jù)血清Ca2+水平來決定。（2）與β阻滯劑合用時，偶爾可引起嚴重心動過緩?。?）應注意鈣的潛在低鉀效應，（鈣能增強低鉀血癥對心臟的作用－心律失常）。（4）鈣鹽不適于長時間用作正性肌力藥物支持循環(huán)。（5）鈣能強化洋地黃的作用，對洋地黃化治療的病人可能促進洋地黃中毒，其中毒可表現(xiàn)為室性心律失常，房室傳導阻滯或心跳停止，有報告心室纖顫對心臟電轉(zhuǎn)復不起反應。（6）氯化鈣：最好經(jīng)中心靜脈以免引起靜脈炎或硬化；葡萄糖酸鈣：外周靜脈或中心靜脈可。非腎上腺素胺

其他胰高血糖素甲狀腺素精氨酸血管加壓素（AVP）血管擴張藥物48血管擴張藥物1、作用機制和部位

（1）直接作用于血管平滑?。合跛岣视?、硝普鈉、肼苯達嗪、PGE1、NO等。（2）兒茶酚胺受體：通過阻滯外周α受體：氯丙嗪、氟呱利多、酚妥拉明等；中樞性α2受體興奮劑（同時具有激活周圍血管α2受體作用）：可樂定。通過中樞和外周雙重作用：烏拉地爾。

49血管擴張藥物1、作用機制和部位

（3）鈣通道阻滯劑（4）膜超極化：K通道開放藥如腺苷等（5）D受體：D1受體多巴胺（6）ACEI：通過抑制AngⅠ轉(zhuǎn)化酶而起作用：

卡托普利（7）磷酸二酯酶抑制劑

（8）花生四烯酸前列腺素E和前列環(huán)素50血管擴張藥物2、適應癥（1）高血壓：控制高血壓或高血壓危象，常用具有擴張動脈血管床或動靜脈血管床的藥物。（2）控制性低血壓：常用強力、短效藥物，如硝普鈉、尼卡地平等。（3）高SVR狀態(tài)、瓣膜返流或心內(nèi)分流：降低SVR可促進前向血流，增加CO?？刂葡刃牟〉姆窍拗菩苑至鳎缰鳎蝿用}間隔缺損，可調(diào)節(jié)主動脈和肺動脈的血流比值、分流的幅度和方向。血管擴張藥物（4）CHF：通過減低前后負荷，降低心肌氧耗，改善心臟的泵血功能和心肌順應性。（5）體外循環(huán)復溫：體外循環(huán)復溫過程中，如SVR增高，血管擴張藥物可改善組織的灌注，加快中心溫度和外周溫度的平衡。對深低溫停循環(huán)的小兒心臟手術(shù)尤為重要。（6）肺動脈高壓：NO是選擇性吸入性肺動脈擴張藥。（7）心肌缺血：降低心肌耗氧量，擴張冠脈，促進心肌血流的再分布。52血管擴張藥物3、注意事項（1）高動力學反射：由于SVR和血壓下降，通過壓力感受器反射性興奮心臟交感神經(jīng)，使心肌收縮力增強，心率加快，心肌氧耗增加而心肌氧供減少，可加重心肌缺血。β受體阻滯劑可減弱這一反射。（2）心室射血比率（dp/dt）：反射性興奮交感神經(jīng)增加心室射血比率，收縮期主動脈張力增高，不利于主動脈夾層動脈瘤，因此，主動脈夾層動脈瘤、近期主動脈外科手術(shù)等宜聯(lián)合應用β受體阻滯劑。（3）腎素－血管緊張素系統(tǒng)：因腎素－血管緊張素系統(tǒng)興奮，突然停藥，可出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，SVR和PVR升高。聯(lián)合應用β受體阻滯劑或ACEI，可減弱腎素的釋放。（4）顱內(nèi)壓：許多血管擴張藥物增加顱內(nèi)壓，咪噻芬除外。53硝普鈉（SNP）

1．藥理作用

為一種強力短效血管擴張劑，直接使小動脈及靜脈平滑肌松弛，降低周圍血管阻力及使靜脈貯血（降低心臟前后負荷）。但以擴張小動脈，優(yōu)先降低后負荷為主；如果靜脈充盈良好，便能增加CO，還能降低肺動脈壓和肺血管阻力，緩和肺循環(huán)的應激反應，但由于同時降低收縮壓和舒張壓，可引起冠脈血流減少；由于血壓下降，可引起輕至中度心動過速，對心肌梗死和心力衰竭可改善心排血量。2．藥代學

僅靜脈給藥。30s～1min內(nèi)起效，停藥后2-5min作用消失，需持續(xù)給。SNP通過紅細胞代謝為氫氰酸，后者進而在肝臟內(nèi)代謝為硫氰酸鹽，經(jīng)腎排泄。肝腎功能不全可影響SNP及其毒性代謝產(chǎn)物的清除。

3．適應證

（1）各種高血壓危象或急癥：由于降低SVR和PVR，幾乎適合所有類型的高血壓。（2）控制性降壓：可控性強、效果確切?？捎糜诟鞣N類型手術(shù)的控制性降壓：主動脈瘤、主動脈縮窄、動脈導管未閉等。（3）急性左心衰：急性心梗時的心源性休克伴血管收縮或左心衰或二尖瓣/主動脈瓣關(guān)閉不全時的急性左心衰。54硝普鈉4．劑量、用法

為避免開始血壓下降過快，宜先靜點5%葡萄糖液，硝普鈉從8-16μg/min開始（伴高血壓者可自25μg/min開始），每3～5min監(jiān)測血壓，調(diào)整滴速，直至肺毛血管楔嵌壓降至正常，而動脈血壓在13.3kPa(100mmHg)以上。如無血液動力學監(jiān)測，在血壓增高者，速度為25～400μg/min，血壓正常者為25～150μg/min。對硝普鈉的通常反應，血壓立即下降30%～40%。對心衰病人，注意使血壓下降不超過2.67kPa(20mmHg)，心率增加不超過20次/min。**

硝普鈉水溶液不穩(wěn)定，應臨用前新鮮配制溶液（最好以5%GS稀釋，因稀釋后藥效較穩(wěn)定；一次配制液的滴注時間不宜超過6-12h）。光解作用可使SNP在數(shù)小時內(nèi)失效，故滴注過程所用滴器、滴管均應避光（可用黑布、黑紙或銀紙包遮），應以單一靜脈通路輸注。治療時間長，特別腎功能衰竭者應監(jiān)測血硫氰鹽濃度（毒性開始于50～100μg/ml）。55硝普鈉5、注意事項（1）易產(chǎn)生快速耐藥性和高血壓反跳：原因是SNP在降壓的同時也刺激腎素釋放，使血管緊張素Ⅱ增多從而使全身血管收縮，血壓升高。如發(fā)生快速耐藥性而加大藥量，就會導致SNP過量和氰化物（CN）中毒的危險（進行性酸中毒、動靜脈氧含量差下降）。（2）反射性心動過速和肺內(nèi)分流增加：心動過速會妨礙血壓的下降，對缺血性心臟病尤為不利；肺內(nèi)分流增加（抑制缺氧性肺血管收縮），會使通氣/血流比例失調(diào)更為明顯，低氧血癥更嚴重，故ARDS患者慎用。（3）慢性高血壓長期使用SNP，可使自動調(diào)節(jié)壓力閾值上調(diào)，當血壓快速下降時，可引起心、腦、腎缺血。（4）硝普鈉用于治療充血性心力衰竭，須作血流動力學監(jiān)測，保證安全和調(diào)整劑量達到療效。應經(jīng)常測定周圍動脈血壓。低血壓是其最常見的不良反應。硝普鈉誘發(fā)的低血壓可導致心肌缺血，心肌梗死或腦卒中。

56硝普鈉（5）SNP與魚精蛋白和氨茶堿有降壓協(xié)同作用。在拮抗肝素時魚精蛋白的輸注速度一定要緩慢。（6）如果SNP的降壓效果不佳，用量越來越多，應立即檢查排除以下問題：A、麻醉偏淺或鎮(zhèn)痛不全（應加深麻醉）；B、產(chǎn)生快速耐藥性（可換用或并用NTG或其他擴血管藥物）；C、出現(xiàn)反射性心動過速（可緩慢靜注普萘洛爾10-20ug/kg、美托洛爾5-10ug/kg，不要盲目加大SNP的輸注速度）；D、通氣不足或鈉石灰失效導致CO2蓄積。（7）SNP為強堿性，漏入皮下易發(fā)生組織壞死。應停止輸注，并用1%普魯卡因局部封閉。（8）需終止降壓時，應逐漸減慢SNP滴速，讓血壓逐漸恢復正常，不要突然停藥以防高血壓反跳，停用后，應觀察血壓一段時間。（9）雖然前負荷僅輕度下降，但如CO降低，仍應及時補充血容量。

57硝普鈉6、中毒防治：（1）SNP的代謝途徑：SNP釋放CN后，一條與正鐵血紅蛋白起反應，生成氰正鐵血紅蛋白，這是一條暫時的解毒途徑；一條經(jīng)硫氰酸酶轉(zhuǎn)變?yōu)榱蚯杷猁}，再經(jīng)腎排泄，這是在肝腎中的主要代謝途徑；再一條是與組織細胞色素氧化酶結(jié)合，導致氰化物中毒。（2）氰化物中毒的危險因素：大劑量（>8ug/kg/min）輸注者；12-24h內(nèi)總量大于1mg/kg者；嚴重肝腎功能紊亂、家族性遺傳性視神經(jīng)萎縮及煙草性弱視者。應及時監(jiān)測血氣、混合靜脈血氧飽和度，或加用其他擴血管藥物，以減少SNP用量。（3）氰化物中毒征象：對SNP產(chǎn)生快速耐受反應；混合靜脈血氧分壓及血氧飽和度升高，組織缺氧但無發(fā)紺；代酸；當SCN水平>50mg/L時，患者可出現(xiàn)疲乏、惡心、食欲減退、瞳孔縮小、精神不振、反射亢進和抽搐等。58硝普鈉（4）硫氰酸鹽中毒的防治：SCN的正常半衰期為一周，故腎衰或少尿患者應慎用。如果使用SNP超過48h，應每隔一日監(jiān)測血中SCN濃度；SCN在2-3mg/dl以下尚可，超過10-12mg/dl即達中毒水平，須立即停藥。（5）氰化物中毒的防治：快速點滴SNP可引起氰化物中毒，全血CN的濃度不應超過0.8ug/ml。凡出現(xiàn)快速耐藥性或明顯進行性酸中毒時，必須立即停藥，純氧通氣，糾正酸中毒，（25-50%的硫代硫酸鈉20-50ml，3-5min靜注；吸入亞硝酸異戊酯；靜注亞硝酸鈉）。59硝酸甘油（硝酸甘油NTG，二硝酸異梨醇酯－消心痛，單硝酸異梨醇酯。）1．藥理作用

（1）硝酸鹽類擴張全身動脈和靜脈，但擴張小靜脈的作用強于小動脈，優(yōu)先降低前負荷；松弛血管壁平滑肌，特別是毛細血管后的血管，包括大靜脈；增加外周血池，減少回心血量，減輕左室舒張末壓；也輕度降低動脈壓力，擴張冠狀動脈，有利減少心肌氧耗量；此外尚能促進側(cè)支循環(huán)，增加缺血區(qū)的血流量，以緩解心絞痛，也用以治療心力衰竭。（2）血流動力學效應：反射性增加心率和心肌收縮力，降低前負荷、SVR和PVR。（2）硝酸鹽類對其他平滑肌也有松弛作用，可緩解幽門痙攣、膽絞痛、腎絞痛（3）各種硝酸酯制劑的主要區(qū)別在于起效時間、作用持續(xù)時間、作用強度和給藥途徑。60硝酸甘油**

主要優(yōu)點是舒張壓的下降較收縮壓小，能增加冠脈血流，降低心室容量和室壁張力。NTG能顯著舒張較大的心外膜血管和側(cè)枝血管，但對阻力血管的舒張作用較弱。冠心病患者當冠脈因粥樣硬化或痙攣而發(fā)生狹窄時，缺血區(qū)的阻力血管因缺氧而處于舒張狀態(tài)，因此，在NTG的作用下，非缺血區(qū)的阻力比缺血區(qū)大就迫使血流從輸送血管經(jīng)開放的側(cè)枝血管流向缺血區(qū)，從而改善了缺血區(qū)的血流，故NTG不產(chǎn)生“冠脈竊血”，而SNP主要擴張阻力血管，可產(chǎn)生“冠脈竊血”。2．藥代學

硝酸甘油口服，因100%的首過肝代謝而無效?？勺钥谇徽衬ず推つw吸收，經(jīng)血管平滑肌和肝臟代謝（代謝產(chǎn)物可使血紅蛋白氧化成高鐵血紅蛋白）。T1/21～2min。靜滴NTG1-3min起效，停藥后5-10min消退。 61硝酸甘油3．適應證（靜脈）

左心衰竭（尤其是急性心梗所致）；急性心梗伴嚴重的心絞痛；嚴重心絞痛，口服抗心絞痛藥效果差的；外科過程中產(chǎn)生可控制的低血壓。目前認為，NTG有利于治療體外循環(huán)前的高血壓、肺動脈高壓、心肌缺血、左室衰竭，但對體外循環(huán)中和術(shù)后的療效可能較差（因為它易被聚氯乙烯的體外循環(huán)管道和輸液管道所吸附，故體外循環(huán)中NTG應用較SNP少，應使用聚丙烯的專用輸液管道）**

兩者均可通過胎盤，但NTG不產(chǎn)生有害代謝物，不影響胎兒中樞神經(jīng)，適用于剖宮產(chǎn)。4．禁忌證

過敏體質(zhì)（對硝酸鹽類過敏史）；低血壓或未糾治的低血容量（可產(chǎn)生嚴重低血壓，器官灌流不足，甚至血栓形成）；肺毛細血管楔壓正?；蚪档偷幕颊?；顱內(nèi)壓增高（如顱腦外傷、腦出血等）；縮窄性心包炎或心包壓塞。62硝酸甘油5．用量

開始劑量5～10μg/min（或0.5-1.0μg/kg/min），隔5min可增加劑量，維持速度3-5μg/kg/min，一般不超過10μg/kg/min，總量不超過0.5mg/kg/h；有效后，應緩慢減量，不應驟停，以防心絞痛復發(fā)。6．注意事項

（1）大劑量時降低血壓，從而降低冠脈灌注壓；（2）反射性心率增快和心肌收縮力增強，應暫中止滴注，抬高肢體，很快消失（或合用β受體阻滯劑）。（3）可能增高顱內(nèi)壓。（4）易產(chǎn)生快速耐受性，長期應用可產(chǎn)生依賴性，停藥后可能發(fā)生冠脈痙攣和心肌梗死。（5）避免長時間超過7-10ug/kg/min輸注，以防出現(xiàn)高鐵血紅蛋白血癥。用藥過程如出現(xiàn)紫紺，應減量或中止滴注，必要時給予美藍2mg/kg，10min內(nèi)靜脈注射。兒茶酚胺受體阻滯藥

α1、α2受體阻滯藥：酚妥拉明、妥拉唑啉。阻斷血管平滑肌α1受體和直接舒張血管。對靜脈和小靜脈的α受體阻斷作用比小動脈強，肺動脈和外周血管阻力降低。血壓下降反射性作用，部分阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，從而促進釋放去甲腎上腺素，激動β1受體，使心肌收縮力增強、心率加快。用于術(shù)中降血壓、嗜鉻細胞瘤、肺動脈高壓、心力衰竭、抗休克等，對抗擬腎上腺素應用過量，縮血管藥滴注時外漏。兒茶酚胺受體阻滯藥

α1受體阻滯藥：哌唑嗪、烏拉地爾哌唑嗪舒張小動脈和靜脈，降低外周阻力，對腎血流無影響，降壓時不增加心率。術(shù)中很少應用。烏拉地爾主要阻斷突觸前膜α1受體。其次作用于中樞，激動5-羥色胺受體，降低延髓心血管中樞的交感反饋調(diào)節(jié)，從而降低外周阻力，血壓下降。術(shù)中主要用于降血壓。α2受體阻滯藥：育亨賓，科研工具藥鈣通道阻滯劑-藥理作用心臟：①負性肌力②負性頻率和負性傳導③保護缺

血心肌血管：①舒張血管平滑?、诒Ｗo血管內(nèi)皮細胞結(jié)構(gòu)和功能完整③抗動脈粥樣硬化④抑制血管平滑肌增生血流動力學：①全身②局部：冠脈，腦，腎其他：①舒張非血管平滑?、谝种蒲“寰奂劢笛蹓衡}通道阻滯劑-藥理作用血管選擇性(比值：心臟IC50/血管IC50)比值鈣通道阻滯劑1地爾硫桌，維拉帕米~10硝苯吡啶~100尼卡地平，尼莫地平，尼群地平，氨氯地平~1000尼索地平，樂卡地平ACEI和AngⅡ受體阻斷藥ACEI舒張血管，降低血壓，不反射性心率加快。對缺血性心臟病及心功能不全有良效。抑制整體RAAS的AngⅡ形成，對血管、腎直接作用；間接影響交感系統(tǒng)及醛固酮分泌常用藥物卡托普利，依那普利，雷米普利，西拉普利AngⅡ受體阻斷藥AT1主要分布于血管平滑肌、心肌組織，腦、腎及腎上腺皮質(zhì)球狀帶細胞，對心血管功能的穩(wěn)定有調(diào)節(jié)作用AT2位于腎上腺髓質(zhì)、中樞神經(jīng)，與心血管穩(wěn)定性的調(diào)節(jié)無關(guān)藥物：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦交感神經(jīng)抑制藥作用于中樞部位交感神經(jīng)抑制藥可樂定，甲基多巴，胍法新，莫索尼定交感神經(jīng)末梢抑制藥利血平，胍乙啶神經(jīng)節(jié)阻滯藥三甲噻吩70血管活性藥物標準配制1、腎上腺素、異丙腎上腺素、新福林：兒童kg×0.3（mg）；成人kg×0.03（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.01×Nμg/kg.min（N為微泵注射速度——Nml/hour）。2、硝酸甘油、米力農(nóng)等：kg×0.3（mg），稀釋為50ml；使用速度為0.1×Nμg/kg.min（N為微泵注射速度——Nml/hour）。3、多巴胺、多巴酚丁胺、氨力農(nóng)、硝普鈉等：kg×3（mg），稀釋為50ml；使用速度為1×Nμg/kg.min（N為微泵注射速度——Nml/hour）。71藥名微量泵藥液濃度配制(mg/50ml)數(shù)顯(ml/h)輸入劑量臨床常用劑量多巴胺常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)5～20μg/(kg·min)特殊：體重（kg）×612.0μg/(kg·min)體重（kg）×1.510.5μg/(kg·min)多巴酚丁胺常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)5～20μg/(kg·min)特殊：體重（kg）×612.0μg/(kg·min)體重（kg）×1.510.5μg/(kg·min)腎上腺素常用：體重（kg）×0.0310.01μg/(kg·min)0.01～0.2μg/(kg·min)特殊：體重（kg）×0.0610.02μg/(kg·min)異丙腎上腺素常用：體重（kg）×0.0310.01μg/(kg·min)0.01～0.1μg/(kg·min)硝普鈉常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)0.5～8μg/(kg·min)特殊：體重（kg）×1.510.5μg/(kg·min)硝酸甘油常用：體重（kg）×0.310.1μg/(kg·min)1～5μg/(kg·min)特殊：體重（kg）×0.610.2μg/(kg·min)最大劑量：體重（kg）×1.510.5μg/(kg·min)10μg/(kg·min)體重（kg）×311.0μg/(kg·min)氨力農(nóng)常用：體重（kg）×311.0μg/(kg·min)6～10μg/(kg·min)米力農(nóng)常用：體重（kg）×0.310.1μg/(kg·min)0.25～0.75μg/(kg·min)血管活性藥物使用注意

休克時使用血管活性藥物應著重以下幾點：①除非患者血壓極低，一時難以迅速補充血容量，可先使用血管收縮劑暫時提高血壓以保證重要臟器供血外，無論何種類型休克首先必須補足血容量，以此前提下才酌情使用血管活性藥物，特別是應用血管擴張劑更應如此，否則會加劇血壓下降，甚至加重休克；②必須及時糾正酸中毒，因為一切血管活性藥物在酸性環(huán)境下（ph<7．3）均不能發(fā)揮應有作用；③使用血管收縮劑用量不宜過大，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙和腎缺血，誘發(fā)或加劇急性腎功能衰竭。此外，血管收縮過度使外周阻力升高，可增加心臟后負荷，對心功能不良的患者不利；④原無高血壓者收縮壓以維持在90-100mmHg，高血壓者維持在100-120mmHg為好，脈壓差維持在20-30mmHg為宜，切忌盲目加大劑量，導致血壓過度升高。此外，應密切觀察靜滴速度和藥物濃度，以免造成血壓驟升驟降和劇烈波動現(xiàn)象；⑤應用血管擴張劑后由于瘀積于毛細血管床的酸性代謝產(chǎn)物可較大量地進入體循環(huán)，加重機體酸中毒，必須及時補堿；⑥應用血管擴張劑的初期可能有血壓下降（常降低10-20mmHg），若癥狀并無加重，可稍待觀察，俟微循環(huán)改善后血壓多能逐漸回升，若經(jīng)觀察0．5～1小時血壓仍偏低，病人煩躁不安，應適當加用血管收縮劑如多巴胺、間羥胺、去氧腎上腺少量去甲腎上腺素等提升血壓；⑦血管活性藥物僅是抗休克綜合措施的一部分，必須配合病因和其他治療措施，只有這樣才能發(fā)揮血管活性藥物應有的作用。75低心排治療的步驟和規(guī)則圖解