肺動(dòng)脈高壓專業(yè)醫(yī)學(xué)知識(shí)宣講課件

定義臨床分類病理基礎(chǔ)診斷治療小兒PAH定義右心導(dǎo)管診斷肺動(dòng)脈高壓的血流動(dòng)力學(xué)標(biāo)準(zhǔn)*

定義特點(diǎn)臨床分類肺動(dòng)脈高壓（PH）肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg所有類型的肺動(dòng)脈高壓毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈楔壓≤15mmHg肺部疾患所致的肺動(dòng)脈高壓心輸出量正?；蛘邷p少﹟慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓

原因不明或者多因素所致肺動(dòng)脈高壓毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈平均壓≥25mmHg左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈楔壓>15mmHg心輸出量正?；驕p少﹟被動(dòng)性跨肺壓≤12mmHg反應(yīng)性（不成比例）跨肺壓>12mmHg跨肺壓=肺動(dòng)脈平均壓-平均肺動(dòng)脈楔壓﹟在運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)如體肺分流（僅在肺循環(huán)）、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)等條件下，可以出現(xiàn)高的心輸出量。目前所發(fā)表的臨床資料不支持將運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下右心導(dǎo)管所獲得的肺動(dòng)脈平均壓>30mmHg作為肺動(dòng)脈高壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)。定義超聲心動(dòng)圖評(píng)估肺動(dòng)脈高壓的參考標(biāo)準(zhǔn)

除外肺動(dòng)脈高壓三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺動(dòng)脈收縮壓≤36mmHg，無其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)支持肺動(dòng)脈高壓可疑肺動(dòng)脈高壓三尖瓣反流速度≤2.8m/sec,肺動(dòng)脈收縮壓≤36mmHg，有其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)支持肺動(dòng)脈高壓三尖瓣反流速度2.9-3.4m/sec，肺動(dòng)脈收縮壓37-50mmHg，伴或不伴有其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)支持肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓可能性較大三尖瓣反流速度>3.4m/sec，

肺動(dòng)脈收縮壓>50mmHg，

伴或不伴有其他超聲心動(dòng)圖參數(shù)支持肺動(dòng)脈高壓運(yùn)動(dòng)多普勒超聲心動(dòng)圖不推薦用于肺動(dòng)脈高壓的篩查臨床分類1.肺動(dòng)脈高壓(PAH)特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓遺傳性肺動(dòng)脈高壓BMPR2IIALK1,endoglin（伴或不伴遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥）不明基因藥物或毒物誘導(dǎo)的肺動(dòng)脈高壓相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓–結(jié)締組織病

–HIV感染

–門脈高壓–

體循環(huán)-肺循環(huán)分流

–

血吸蟲病

–

慢性溶血性貧血新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓1′肺靜脈閉塞病和/或肺毛細(xì)血管瘤2.左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓收縮功能不全舒張功能不全瓣膜病3.肺部疾病和/或缺氧相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓慢性阻塞性肺疾病間質(zhì)性肺病其他限制性和阻塞性混合型肺部疾病睡眠呼吸障礙肺泡低通氣慢性高原暴露發(fā)育異常4.慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓5.不明原因或者多重機(jī)制引起的肺動(dòng)脈高壓血液性疾病

骨髓增殖性疾病，脾切除系統(tǒng)性疾病

結(jié)節(jié)病，肺郎氏細(xì)胞增多癥，淋巴管肌瘤病，神經(jīng)纖維瘤，血管炎代謝性疾病

糖元累積癥，高雪氏病，甲狀腺病其他：腫瘤阻塞，纖維素性縱膈炎，血液透析的慢性腎衰ALK-1=activinreceptor-likekinase1gene(活化素受體樣激酶1基因)BMPR2=bonemorphogeneticproteinreceptor2(骨形成蛋白受體2)先心病相關(guān)性PAH的臨床分類

A）艾森曼格綜合征該類患者存在大的缺損，肺血管阻力增加為重度，存在右向左分流或雙向分流。臨床表現(xiàn)有紫紺、紅細(xì)胞增多和多器官受累。B)左向右分流伴肺動(dòng)脈高壓該類患者存在中到大的缺損，肺血管阻力增加為輕度到中度，仍然存在明顯的左向右分流，靜息狀態(tài)下無紫紺表現(xiàn)。C）小的缺損伴肺動(dòng)脈高壓該類患者存在小的缺損（通過超聲心動(dòng)圖進(jìn)行評(píng)價(jià)缺損的有效直徑，室間隔缺損<1cm，房間隔缺損<2cm），其臨床表現(xiàn)與特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓很類似。D)心臟外科手術(shù)后殘留的肺動(dòng)脈高壓該類患者先天性心臟病已經(jīng)通過手術(shù)得到了糾正，沒有明顯的手術(shù)后殘留的缺損或手術(shù)損害，但是手術(shù)之后或者很快又出現(xiàn)了肺動(dòng)脈高壓或者經(jīng)歷了數(shù)月或數(shù)年之后又出現(xiàn)了肺動(dòng)脈高壓。病理解剖主要累及直徑<500μm的小肺動(dòng)脈特征性改變包括中膜肥厚、內(nèi)膜向心性或偏心性增殖和纖維化、外膜增厚以及血管周圍炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、復(fù)合病變(叢樣病變、擴(kuò)張型病變)、局部血栓形成等，而肺靜脈并不受累。病理生物學(xué)

PAH的病理生物學(xué)特點(diǎn)至今尚未完全闡明。目前認(rèn)為肺血管阻力增加的機(jī)制包括：血管收縮、肺動(dòng)脈增殖和閉塞、炎癥和血栓形成。血管收縮與肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的鉀通道功能或表達(dá)異常及內(nèi)皮功能紊亂有關(guān)。內(nèi)皮功能紊亂可導(dǎo)致一氧化氮(NO)和前列環(huán)素等舒血管因子合成減少，而血栓素A2和內(nèi)皮素-1等縮血管和促增殖因子過度表達(dá)。在PAH患者血漿中發(fā)現(xiàn)血管活性腸肽等舒血管因子和抗增殖因子水平下降。舒血管因子和縮血管因子穩(wěn)態(tài)失衡可導(dǎo)致小肺動(dòng)脈張力增加，內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和成纖維母細(xì)胞增殖引起小肺動(dòng)脈重構(gòu)，膠原、彈性蛋白、纖維連接蛋白等細(xì)胞外基質(zhì)合成增加。炎性細(xì)胞和血小板通過5-羥色胺途徑參與PAH的病理生物學(xué)過程。診斷：1.病史：癥狀、危險(xiǎn)因素（既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史）。2.體格檢查：發(fā)紺、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖、胸片、肺功能、心臟超聲、心導(dǎo)管檢查、睡眠監(jiān)測(cè)、胸部CT、肺動(dòng)脈造影等。4.功能評(píng)價(jià)：WHO肺動(dòng)脈高壓功能評(píng)級(jí)、6分鐘步行試驗(yàn)。癥狀：活動(dòng)后氣短和乏力(98.6%)、胸痛(29.2%)、暈厥(26.4%)、咯血(20.8%)、心悸(9.7%)，其他癥狀有下肢水腫、胸悶、干咳、心絞痛、腹脹及聲音嘶啞等。既往史：應(yīng)重點(diǎn)詢問有無先天性心臟病、結(jié)締組織病、HIV感染史、肝病、貧血和鼻出血等，為PAH臨床分類提供重要線索。個(gè)人史：有無危險(xiǎn)因素接觸史，如印刷廠和加油站工人接觸油類物品、減肥藥服用史及吸毒史等?；橛罚号砸⒁庥袩o習(xí)慣性流產(chǎn)史，男性要注意其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣流產(chǎn)等病史。家族史：家族中有無類似的肺動(dòng)脈高壓患者診斷-1病史診斷-2體格檢查右心擴(kuò)大可導(dǎo)致心前區(qū)隆起，肺動(dòng)脈壓力升高可出現(xiàn)P2亢進(jìn)；肺動(dòng)脈瓣開放突然受阻出現(xiàn)收縮早期噴射性喀喇音；三尖瓣關(guān)閉不全引起三尖瓣區(qū)的收縮期反流雜音；晚期右心功能不全時(shí)出現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張，下肢水腫，發(fā)紺；右室充盈壓升高可出現(xiàn)頸靜脈巨大“a”波；右室肥厚可導(dǎo)致劍突下出現(xiàn)抬舉性搏動(dòng)；出現(xiàn)S3表示右心室舒張充盈壓增高及右心功能不全，約38%的患者可聞及右室S4奔馬律。

診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－胸片約90%PAH患者首次就診時(shí)可表現(xiàn)為胸片異常。常見征象有：肺動(dòng)脈段凸出及右下肺動(dòng)脈擴(kuò)張，伴外周肺血管稀疏——“截?cái)喱F(xiàn)象”；右心房和右心室擴(kuò)大。胸部X線檢查對(duì)于中、重度的PAH患者有更高的診斷價(jià)值，胸部X線正常并不能排除PAH。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖是篩查PAH最重要的無創(chuàng)性檢查方法。超聲心動(dòng)圖提示PAH的征象有：三尖瓣反流速度增加、肺動(dòng)脈瓣反流速度增加、右室射血到肺動(dòng)脈加速時(shí)間縮短、右房室擴(kuò)大、室間隔形狀及功能異常、右室壁增厚及主肺動(dòng)脈擴(kuò)張等。在不合并肺動(dòng)脈口狹窄、肺動(dòng)脈閉鎖及右室流出道梗阻時(shí)，肺動(dòng)脈收縮壓(sPAP)等于右室收縮壓(RVSP)?？赏ㄟ^多普勒超聲心動(dòng)圖測(cè)量收縮期右室與右房壓差來估測(cè)RVSP。按照改良伯努利公式，右房、室壓差大約等于4V2，V是三尖瓣最大反流速度(m/s)。RVSP=4V2+RAP(右房壓)。右房壓可以用標(biāo)準(zhǔn)右房壓5～10mmHg計(jì)算。（目前國際推薦：超聲心動(dòng)圖擬診肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為：≥40mmHg）診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

肺功能和動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄诎l(fā)現(xiàn)潛在的肺實(shí)質(zhì)或氣道疾病。PAH患者肺功能檢查往往表現(xiàn)出呼吸中期流速下降(可下降至50%～61%預(yù)計(jì)值)，彌散功能輕、中度下降(一般為40%～80%預(yù)計(jì)值)，而肺總量和殘氣量往往正常。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏崾狙醴謮阂话阏；騼H輕度下降，PaCO2往往下降，與肺泡過度通氣有關(guān)。

診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－心電圖心電圖有提示PAH的診斷價(jià)值，但價(jià)值有限，其敏感性僅為55%，特異性為70%。主要變化：電軸右偏、Ｉ導(dǎo)聯(lián)S波振幅＞0.21mV、右室肥厚高電壓；主要評(píng)估預(yù)后：II導(dǎo)的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。PAH很少出現(xiàn)室性心律失常，晚期可出現(xiàn)房撲、房顫等房性心律失常。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－肺通氣灌注掃描

肺通氣灌注掃描是PH診斷流程中的重要檢查項(xiàng)目之一，PAH時(shí)肺灌注可以完全正常，或表現(xiàn)為外周非節(jié)段分布的灌注缺損。其診斷慢性血栓栓塞性肺高壓的敏感性優(yōu)于CT肺動(dòng)脈造影。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－胸部CT、高分辨率CT(HRCT)及CT肺動(dòng)脈造影(CTPA)

主要目的是了解有無肺間質(zhì)病變及其程度、肺及胸腔有無占位病變、肺動(dòng)脈內(nèi)有無占位病變、血管壁有無增厚、主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無淋巴結(jié)擠壓等。HRCT有助于發(fā)現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病和肺氣腫的細(xì)微病變。HRCT是診斷肺靜脈閉塞病的重要手段，特征性征象有間質(zhì)性肺水腫、肺實(shí)質(zhì)彌漫性毛玻璃樣改變、小葉間隔增厚，縱隔淋巴結(jié)腫大等。CTPA可使大多數(shù)CTEPH確診，還可以篩查出有肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適應(yīng)證的患者。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－心導(dǎo)管檢查包括左心及右心導(dǎo)管檢查。右心導(dǎo)管檢查不僅是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)，也是指導(dǎo)制定科學(xué)治療方案必不可少的手段。以下指標(biāo)是右心導(dǎo)管檢查過程中所必須獲得的參數(shù)：(1)心率、體循環(huán)血壓和動(dòng)脈血氧飽和度。(2)上下腔靜脈壓力、血氧飽和度和氧分壓。(3)右心房、右心室壓力（注意需測(cè)量右室舒張末壓而非右室平均壓）和血氧飽和度。(4)肺動(dòng)脈壓力(PAP)和混合靜脈血氧飽和度(SvO2)。(5)PCWP。(6)CO、心指數(shù)(CI)。(7)全肺阻力、肺動(dòng)脈阻力和體循環(huán)阻力。(8)對(duì)疑診門脈高壓相關(guān)PAH患者還需測(cè)量肝靜脈壓力梯度(>5mmHg)提示門脈壓力增高。對(duì)懷疑有左心疾病或部分先天性心臟病的患者，必要時(shí)可行左心導(dǎo)管明確診斷。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－心臟MRI

可以直接評(píng)價(jià)右室大小、形狀和功能等，還可以測(cè)量每搏量、CO、肺動(dòng)脈擴(kuò)張能力及右室厚度等參數(shù)。心臟MRI是隨訪期間評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的重要無創(chuàng)手段，如與基線比較每搏量下降、右室舒張末期容積增加、左室舒張末期容積減少提示患者預(yù)后較差。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)

部分PAH，尤其是IPAH發(fā)病機(jī)制可能與肺血管痙攣有關(guān)，肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)是篩選這些患者的有效手段。研究證實(shí)采用鈣通道阻滯劑(CCBs)治療可顯著改善試驗(yàn)結(jié)果陽性患者的預(yù)后。另外，首次急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)總肺阻力指數(shù)下降>50%的患者預(yù)后優(yōu)于<50%的患者?；颊呤状斡倚膶?dǎo)管檢查時(shí)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)檢查。

其主要價(jià)值在于：(1)臨床懷疑有CTEPH而無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)。(2)篩查出適合外科手術(shù)的患者及進(jìn)行術(shù)前評(píng)價(jià)。(3)肺血管炎的確診及明確肺血管受累程度。(4)肺動(dòng)靜脈瘺的診斷。(5)提示肺動(dòng)脈內(nèi)腫瘤的診斷。(6)先天性肺動(dòng)脈發(fā)育異常的診斷。肺動(dòng)脈造影并非PAH常規(guī)檢查項(xiàng)目。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PAH患者必須進(jìn)行PAH造影檢查時(shí)應(yīng)適應(yīng)降低注射流量和壓力。

診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－肺動(dòng)脈造影診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－睡眠監(jiān)測(cè)

約有15%阻塞性睡眠呼吸障礙的患者合并PH，故對(duì)于有可疑阻塞性睡眠障礙的疑診PH患者應(yīng)進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)。

診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－腹部超聲有助于發(fā)現(xiàn)合并肝硬化和門脈高壓患者。診斷-3實(shí)驗(yàn)室檢查－血液學(xué)檢查及自身免疫抗體檢測(cè)

對(duì)所有疑診PH的患者均應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、血生化、甲狀腺功能、自身免疫抗體檢測(cè)、HIV抗體及肝炎相關(guān)檢查等，以便進(jìn)行準(zhǔn)確的診斷分類。注意：小部分IPAH患者抗核抗體陽性，但通常滴度<1︰80。PAH嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)提示預(yù)后較好影響預(yù)后的因素提示預(yù)后較差無右心衰竭的臨床證據(jù)有慢癥狀出現(xiàn)的快慢快無暈厥有Ⅰ、ⅡWHO功能分級(jí)Ⅳ較長(zhǎng)（>500m）6分鐘步行試驗(yàn)較短（<300m）最大氧耗量>15ml/min/kg心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)最大氧耗量<12ml/min/kg正?；蚪咏Ｑ獫{BNP/NT-proBNP水平很高或持續(xù)上升無心包積液、TAPSE>2.0cm超聲心動(dòng)圖指標(biāo)有心包積液、TAPSE<1.5cmRAP<8mmHg且CI≥2.5L/min/m2血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)RAP>15mmHg或CI≤2.0L/min/m2BNP=腦鈉肽；CI=心指數(shù)；RAP=右房壓；TAPSE=三尖瓣瓣環(huán)收縮期偏移

根據(jù)WHO1998年制定的NYHA心功能分級(jí)進(jìn)行修訂的肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)功能評(píng)價(jià)－運(yùn)動(dòng)耐量

6分鐘步行距離試驗(yàn)(6MWT)是評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者活動(dòng)耐量重要的方法首次住院的6MWT與預(yù)后有明顯的相關(guān)性，也是評(píng)價(jià)治療是否有效的關(guān)鍵方法。6分鐘步行試驗(yàn)方法（6MWT）在平坦的地面劃出一段長(zhǎng)達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志?；颊咴谄陂g往返運(yùn)動(dòng)，速度由自己決定，在旁的檢測(cè)人員每2分鐘報(bào)時(shí)一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅(jiān)持可暫停試驗(yàn)或中止試驗(yàn)。6分鐘結(jié)束后計(jì)算其步行距離。

1級(jí)：小于300米；

2級(jí)：300-374.9米；

3級(jí)：375-449.5米；

4級(jí)：大于450米。（3-4級(jí)接近正?；蜻_(dá)到正常）

治療：1、一般治療2、支持治療3、選擇性肺血管擴(kuò)張劑治療4、手術(shù)治療治療-1

一般治療

PAH是一種慢性致死性疾病，一般治療包括：避免受孕接受疫苗注射以預(yù)防流感和肺炎身體恢復(fù)期的應(yīng)該在監(jiān)督下行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療進(jìn)行社會(huì)心理學(xué)關(guān)懷WHO功能分級(jí)為Ⅲ、Ⅳ級(jí)以及動(dòng)脈血氧持續(xù)低于8kPa（60mmHg）的PAH患者，在乘坐飛機(jī)時(shí)應(yīng)該注意吸氧手術(shù)有導(dǎo)致PAH患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，如必須進(jìn)行手術(shù)，建議硬膜外麻醉，藥物治療應(yīng)暫時(shí)由口服治療轉(zhuǎn)為靜脈輸注或吸入。

避免導(dǎo)致患者不適的過度體力活動(dòng)

治療–2

支持治療1.抗凝治療

特發(fā)性PAH易合并遠(yuǎn)端小肺動(dòng)脈原位血栓形成，心衰和活動(dòng)減少也易導(dǎo)致靜脈血栓形成，因此建議對(duì)無抗凝禁忌的IPAH患者給予華法林抗凝治療，抗凝強(qiáng)度建議INR維持在2.0～3.0之間。2.利尿劑

右心功能不全可導(dǎo)致體液潴留、出現(xiàn)頸靜脈充盈、肝及胃腸道淤血、胸腹水和下肢水腫，建議對(duì)存在明顯容量超負(fù)荷的PAH患者給予利尿劑。治療期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能，防止低鉀血癥和腎前性腎衰的發(fā)生。3.氧療

盡管吸氧并不能改善艾森曼格綜合征患者的病程，仍建議對(duì)PaO2低于60mmHg的患者給予吸氧治療，且每日>15小時(shí)。對(duì)其他類型PAH如動(dòng)脈血氧飽和度低于90%則建議進(jìn)行常規(guī)氧療。4.地高辛

CO低于4L/min或心指數(shù)低于2.5L/（min·m2）是應(yīng)用地高辛的首選指征；另外，右心室擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率大于100次/分、心室率偏快的心房顫動(dòng)等也均是應(yīng)用地高辛指征。5.多巴胺和多巴酚丁胺

是治療重度右心功能衰竭(血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的WHO心功能Ⅲ級(jí)或心功能Ⅳ級(jí)患者)首選的正性肌力藥物。兩種藥物的推薦起始劑量為2μg/（kg·min）,可逐漸加量至8μg/（kg·min）。根據(jù)患者具體情況可選擇一種或聯(lián)合使用。

鈣離子拮抗劑前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑Rho激酶抑制劑聯(lián)合治療其他治療治療–3選擇性肺血管擴(kuò)張劑

鈣離子拮抗劑CCBs

只有急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)結(jié)果陽性的患者才能從CCBs治療中獲益。由于CCBs有導(dǎo)致體循環(huán)血壓下降、矛盾性肺動(dòng)脈壓力升高、心功能衰竭加重、誘發(fā)肺水腫等危險(xiǎn)，故對(duì)尚未進(jìn)行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)的患者不能盲目應(yīng)用CCBs。對(duì)急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)結(jié)果陽性的患者應(yīng)根據(jù)心率情況選擇CCBs，基礎(chǔ)心率較慢的患者選擇二氫吡啶類如硝苯地平或氨氯地平；基礎(chǔ)心率較快的患者則選擇地爾硫卓。為避免并發(fā)癥的發(fā)生，推薦使用短效藥物，并從小劑量開始應(yīng)用，在體循環(huán)血壓沒有明顯變化的情況下，逐漸遞增劑量，爭(zhēng)取數(shù)周內(nèi)增加到最大耐受劑量，然后維持應(yīng)用。應(yīng)用1年還應(yīng)再次行急性肺血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)重新評(píng)價(jià)患者是否持續(xù)敏感，只有心功能穩(wěn)定在Ⅰ～Ⅱ級(jí)且肺動(dòng)脈壓力降至正?；蚪咏５拈L(zhǎng)期敏感者才能繼續(xù)應(yīng)用。前列環(huán)素類藥物目前我國只有吸入性依洛前列素（萬他維），可快速降低肺血管阻力，增加CO。在國內(nèi)，霧化吸入和(或)靜脈泵入伊洛前列素是肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致右心衰竭患者首選搶救藥物，也是WHO心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)患者的一線用藥。國外有研究表明靜脈注射伊洛前列素的療效與依前列醇相當(dāng)，專家一致推薦危重右心衰竭患者可以考慮靜脈注射伊洛前列素和吸入伊洛前列素聯(lián)合治療，療效顯著。吸入和靜脈泵入伊洛前列素也是控制心臟外科手術(shù)圍術(shù)期PAH的重要方法，相比傳統(tǒng)的吸入NO，通過呼吸機(jī)霧化吸入伊洛前列素更方便，易于控制劑量，改善CO的作用更加顯著。建議伊洛前列素每次吸入劑量為10～20μg，每日6～9次。靜脈應(yīng)用伊洛前列素需從中心靜脈泵入，起始劑量0.5ng/(kg·min)，可逐漸加量至4ng/(kg·min)。內(nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑目前在國外已有雙重內(nèi)皮素受體拮抗劑波生坦和選擇性內(nèi)皮素A受體拮抗劑西他生坦和安立生坦上市。我國目前僅有波生坦(bosentan，商品名：全可利)上市，研究證實(shí)，波生坦可顯著改善中國PAH患者運(yùn)動(dòng)耐量、WHO心功能分級(jí)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，且患者的耐受性良好。波生坦用量需根據(jù)體重來調(diào)整，目前對(duì)40kg以上患者推薦用法是初始劑量62.5mg，2次/日，連用4周后加量至125mg，2次/日維持治療。建議治療期間至少每月監(jiān)測(cè)1次肝功能。如轉(zhuǎn)氨酶增高≤正常值高限3倍，可繼續(xù)用藥觀察；3～5倍之間，可將劑量減半或暫停用藥，每2周監(jiān)測(cè)1次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后再次使用；5～8倍之間，暫停用藥，每2周監(jiān)測(cè)1次肝功能，待轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常后可考慮再次用藥；但當(dāng)達(dá)8倍以上時(shí)，需立即停用，終生不再考慮重新用藥。5型磷酸二酯酶抑制劑

目前可用于治療PAH的5型磷酸二酯酶抑制劑包括西地那非(sildenafil)、他達(dá)那非(tadalafil)和伐地那非(vardenafil)。已有研究證實(shí)，西地那非可安全有效地用于我國PAH患者的治療。西地那非的用法建議按照國外推薦的劑量即20mg，3次/日。我國學(xué)者首次證實(shí)另一種5型磷酸二酯酶抑制劑伐地那非（商品名：艾力達(dá)）可有效改善PAH患者的運(yùn)動(dòng)耐量、心功能分級(jí)以及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并且耐受性良好。推薦伐地那非治療劑量為5mg，1次/日持續(xù)2～4周后加量為5mg，2次/日。Rho激酶抑制劑

Rho激酶通路激活是PAH患者發(fā)病機(jī)制中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，Rho激酶介導(dǎo)的血管收縮是肺動(dòng)脈高壓重要的成因，使用Rho激酶抑制劑則能降低肺動(dòng)脈壓力并逆轉(zhuǎn)肺血管和右心室重構(gòu)。目前已有小樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)靜脈注射法舒地爾(fasudil，商品名：川威)可降低PAH患者的肺血管阻力，增加CO，并且安全性好。國內(nèi)開展臨床研究的初步結(jié)果也證實(shí)法舒地爾靜脈注射對(duì)PAH患者的急性血流動(dòng)力學(xué)影響與吸入伊洛前列素相似。Rho激酶抑制劑已被公認(rèn)為比較有潛力的新興PAH治療藥物。聯(lián)合藥物治療

聯(lián)合藥物治療是指同時(shí)使用超過一種肺血管擴(kuò)張劑如內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶抑制劑、前列環(huán)素類似物及其他藥物等。盡管目前還缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)聯(lián)合治療的長(zhǎng)期療效和安全性，但多項(xiàng)短期隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明聯(lián)合不同藥物治療PAH是安全有效的。目前聯(lián)合治療已成為PAH治療最重要的方案，如何組織聯(lián)合治療，是最近PAH治療研究的熱點(diǎn)，聯(lián)合治療將成為控制PAH的必經(jīng)之路。其他NO吸入治療，NO可通過激活肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞的可溶性鳥苷酸環(huán)化酶，催化三磷胞苷生成環(huán)磷鳥苷，環(huán)磷鳥苷進(jìn)一步產(chǎn)生松弛平滑肌的作用。但其半衰期短，作用時(shí)間只有數(shù)分鐘，而且還有潛在毒性，不便長(zhǎng)期應(yīng)用，因此缺乏長(zhǎng)期應(yīng)用的臨床資料。國內(nèi)外均不建議將其作為長(zhǎng)期治療藥物。精氨酸是合成NO的底物，補(bǔ)充L-精氨酸能增加NO的合成，降低肺動(dòng)脈壓，是一種輔助性治療。鳥苷酸環(huán)化酶激動(dòng)劑和組織型內(nèi)皮素受體拮抗劑正在國內(nèi)開展國際多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)。國外研究提示他汀類藥物可能改善小肺動(dòng)脈重構(gòu)，對(duì)肝功能無明顯損害的患者可以考慮使用※心律失常的治療

PAH較少發(fā)生室性心律失常，室上性心律失常較為常見，發(fā)生率約為2.8%，房撲和房顫發(fā)生率幾乎相等。無論房撲還是房顫均可導(dǎo)致PAH患者的右心功能衰竭進(jìn)一步惡化。對(duì)房性心律失常尤其是房撲應(yīng)考慮轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，建議選擇無負(fù)性肌力作用的抗心律失常藥物(如胺碘酮)。射頻消融也可選擇。治療–4手術(shù)治療房間隔造口術(shù)肺移植術(shù)手術(shù)治療—房間隔造口術(shù)WHO心功能Ⅳ級(jí)合并難治性右心功能衰竭的PAH患者；經(jīng)過充分的內(nèi)科治療仍然反復(fù)發(fā)生暈厥和(或)右心衰竭等待肺移植或心肺聯(lián)合移植；靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧飽和度>80%，血細(xì)胞比容>35%，確保術(shù)后能維持足夠的體循環(huán)血氧供應(yīng)；

可降低右室前負(fù)荷，增加左室充盈壓和CO，從而改善血流動(dòng)力學(xué)和臨床癥狀小兒PAH

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