妊娠免疫調節(jié)以及孕激素在輔助生殖醫(yī)學中應用新進展李蓉

妊娠免疫調節(jié)以及孕激素

在輔助生殖技術中應用新進展

北京大學深圳醫(yī)院李蓉本文檔共64頁；當前第1頁；編輯于星期二\1點10分妊娠免疫調節(jié)概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保護(PIBF是胚胎存活的關鍵)臨床試驗/研究孕激素在輔助生殖技術中應用內容本文檔共64頁；當前第2頁；編輯于星期二\1點10分…還是保護?

滋養(yǎng)層發(fā)育中的胚胎母體血供孕酮與胚胎保護性免疫調節(jié)排斥…本文檔共64頁；當前第3頁；編輯于星期二\1點10分胚胎保護性免疫調節(jié)

--何時何地開始？受精卵在輸卵管內分裂移行卵巢卵子受精排卵第30-36小時第3-4天5-6天2細胞4細胞8細胞桑椹胚囊胚本文檔共64頁；當前第4頁；編輯于星期二\1點10分4個細胞母親與胎兒交互感知的開始2個細胞8個細胞早期胚泡16個細胞本文檔共64頁；當前第5頁；編輯于星期二\1點10分Theembryo’simplantation胚胎種植hCGday72-cellstageMorula桑葚胚Blastocyst囊胚Implantingblastocyst囊胚植入Endometrium子宮內膜胚胎種植本文檔共64頁；當前第6頁；編輯于星期二\1點10分子宮內膜容受性--囊胚粘著的調控Norwitzetal.,NEnglJMed,2001內細胞群官腔上皮細胞COX-2子宮內膜基質子宮內膜腺體子宮內膜毛細血管合體滋養(yǎng)層微絨毛松柏網(wǎng)調節(jié)前列腺素合成生長因子和細胞因子孕酮白細胞抑制因子表皮生長因子生長因子和細胞因子調節(jié)上皮細胞表面的改變本文檔共64頁；當前第7頁；編輯于星期二\1點10分受精第7天,胎兒組織和母體組織處于緊密和諧狀態(tài)本文檔共64頁；當前第8頁；編輯于星期二\1點10分從第15－16天起，絨毛間隙內有母體的血液供給第22天fm“m”指母親血循環(huán)，“f”指胎兒循環(huán)本文檔共64頁；當前第9頁；編輯于星期二\1點10分Clark等1999年在《美國生殖免疫雜志》發(fā)表了里程碑性的文章。文章題目很有趣：“為什么你的母親排斥你？”，這篇文章討論了母親對胎兒排斥的免疫基礎。本文檔共64頁；當前第10頁；編輯于星期二\1點10分黃體功能不足流產(chǎn)(排斥)黃體期支持妊娠維持(保護)（lutealphasesupport）孕酮分泌孕酮HCG本文檔共64頁；當前第11頁；編輯于星期二\1點10分妊娠免疫調節(jié)概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保護(PIBF是胚胎存活的關鍵)臨床試驗/研究孕激素在輔助生殖技術中應用內容本文檔共64頁；當前第12頁；編輯于星期二\1點10分免疫排斥

妊娠可比作一種半自體移植，50%的胎兒抗原對母體而言是種異物本文檔共64頁；當前第13頁；編輯于星期二\1點10分Th1:1型T輔助細胞NK:自然殺傷細胞抗體介導

Th1細胞介導NK細胞介導免疫排斥途徑本文檔共64頁；當前第14頁；編輯于星期二\1點10分

對稱性抗體結合效應器功能補體激活細胞毒作用

吞噬細胞作用胚胎毒性抗體FabFc不對稱抗體

.結合 .無效應器功能無補體無細胞毒作用無吞噬細胞作用封閉抗體(掩蔽胎兒抗原)流產(chǎn)傾向胚胎保護抗體介導的胚胎毀損或保護本文檔共64頁；當前第15頁；編輯于星期二\1點10分激活淋巴因子激活的殺傷（LAK）細胞（IL-2和TNFa使NK細胞轉化為LAK細胞）“血管自主性截斷”

↑

fgl2(凝血因子IIa)↑凝血

血管炎↓胚胎血供

導致流產(chǎn)Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13Th1應答為主Th1細胞因子觸發(fā)Th1細胞介導的胚胎毀損及機制本文檔共64頁；當前第16頁；編輯于星期二\1點10分導致流產(chǎn)Th1TNFαIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13蛻膜NK細胞活性IL-2和TNFa使NK細胞轉為淋巴因子激活殺傷細胞(LAK)細胞NK細胞介導的胚胎毀損本文檔共64頁；當前第17頁；編輯于星期二\1點10分妊娠免疫調節(jié)概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保護(PIBF是胚胎存活的關鍵)臨床試驗/研究孕激素在輔助生殖技術中應用內容本文檔共64頁；當前第18頁；編輯于星期二\1點10分Th1Th2蛻膜NK活性不對稱抗體保護性免疫調節(jié)<流產(chǎn)妊娠IL-4IL-10TGF-?2IL-2g-IFNTNF-a胚胎保護性免疫調節(jié)本文檔共64頁；當前第19頁；編輯于星期二\1點10分蛻膜NK細胞活性不對稱抗體封閉無效應器功能無補體無細胞毒無吞噬作用Th2應答為主封閉因子(PIBF)封閉性抗體

母-胎界面孕酮受體的充分激活

PIBF-胚胎存活的關鍵

地屈孕酮+孕酮受體Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-3IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13成功妊娠本文檔共64頁；當前第20頁；編輯于星期二\1點10分

是一種34KDa蛋白質

是孕酮受體激活后產(chǎn)生由蛻膜V1/CD56+細胞和外周血單核細胞合成誘導不對稱抗體(非細胞毒性)

誘導Th2免疫應答為主(胚胎保護作用)降低NK細胞活性(胚胎保護作用)PIBF是胚胎存活的關鍵孕酮誘導封閉因子(PIBF)的特性本文檔共64頁；當前第21頁；編輯于星期二\1點10分Szekeres-BarthóJ.IntImmunopharm2001;1:1037.激活孕酮受體

PIBF(孕酮誘導的封閉因子)+孕酮誘導封閉因子(PIBF)的生成孕酮妊娠期淋巴細胞(蛻膜Vg1/CD56+細胞和外周血單核細胞)本文檔共64頁；當前第22頁；編輯于星期二\1點10分PIBF陽性細胞(%)Szekeres-BarthóJ.GynecologicalEndocrinology2001;15

(S5):43.地屈孕酮濃度μg/ml01020304050601.5361225501000地屈孕酮(達芙通?)的PIBF誘導作用本文檔共64頁；當前第23頁；編輯于星期二\1點10分地屈孕酮封閉因子(PIBF)Th2進展為正常妊娠孕酮誘導的封閉因子(PIBF):

內分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的連接橋梁用米非司酮阻斷地屈孕酮Th1流產(chǎn)米非司酮地屈孕酮封閉因子+封閉因子抗體Th1流產(chǎn)J:Szekeres-BarthoJIntImmunopharm2001;1:1037.封閉因子(PIBF)本文檔共64頁；當前第24頁；編輯于星期二\1點10分0102030405060708090未治療組米菲司酮治療組PIBF陽性細胞(%)Szekeres-BarthóJ.GynecologicalEndocrinology2001;15(S5):43.**p<0,01封閉孕酮受體抑制PIBF的生成本文檔共64頁；當前第25頁；編輯于星期二\1點10分不對稱的IgG(占總數(shù)的%)KelemenKetal.CellImmunol1996;167:129-134.0102030405060正常妊娠對照組抗PIBF組米非司酮孵化組***p=0,01PIBF缺乏時不對稱抗體無法形成本文檔共64頁；當前第26頁；編輯于星期二\1點10分)PLCTPIBF

NK細胞活性下降NK細胞活性升高正常妊娠

流產(chǎn)PIBF)LCT)PLCTRu486PPIFN

IFN

IFN

IFN

PIBF+anti-PIBFPIBF缺乏時自然殺傷細胞(NK)活性升高

本文檔共64頁；當前第27頁；編輯于星期二\1點10分妊娠同種抗原免疫應答足夠的孕酮水平促使PIBF產(chǎn)生

Th2優(yōu)勢NK細胞活性降低胎兒保護妊娠維持孕酮水平不足，PIBF產(chǎn)生下降

Th1優(yōu)勢NK細胞活性上升細胞毒性、炎性反應免疫排斥流產(chǎn)PIBF與

T輔助細胞因子本文檔共64頁；當前第28頁；編輯于星期二\1點10分蛻膜NK細胞活性不對稱抗體以Th2應答為主封閉因子(PIBF)孕酮受體的充分激活

地屈孕酮:胚胎存活的關鍵孕酮受體成功妊娠地屈孕酮本文檔共64頁；當前第29頁；編輯于星期二\1點10分妊娠免疫調節(jié)概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保護(PIBF是胚胎存活的關鍵)臨床試驗/研究孕激素在輔助生殖技術中應用內容本文檔共64頁；當前第30頁；編輯于星期二\1點10分研究者

P.Arck,Charité柏林,德國目的 聲波應激暴露下小鼠胚胎吸收率組別 達芙通?指標 胚胎吸收率 Th1與Th2細胞因子比例 血細胞計數(shù) 組織學地屈孕酮(達芙通)

與應激誘導的流產(chǎn)模型本文檔共64頁；當前第31頁；編輯于星期二\1點10分評價達芙通?對聲波應激暴露下小鼠胚胎吸收率的影響ArckP.22ndAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofReproductiveImmunology,2002.妊娠13天

出血點為被吸收的胚胎地屈孕酮(達芙通)

與應激誘導的流產(chǎn)模型本文檔共64頁；當前第32頁；編輯于星期二\1點10分ArckP.22ndAnnualMeetingoftheAmericanSocietyofReproductiveImmunology,2002.組別

12345小鼠

例數(shù)11910129達芙通?

劑量(第5天)--15mg/kg50mg/kg200mg/kg應激

(第5天)無有有有有吸收率

(第13天)12.544.125.418.75.8統(tǒng)計顯著性

0.028(1比2)n.s.(2比3)n.s.(2比4)0.018(2比5)實驗結果地屈孕酮(達芙通)

與應激誘導的流產(chǎn)模型本文檔共64頁；當前第33頁；編輯于星期二\1點10分血漿PIBF(ng/ml)對照組應激組應激/地屈孕酮組204060*地屈孕酮升高應激誘導流產(chǎn)模型的PIBF水平本文檔共64頁；當前第34頁；編輯于星期二\1點10分%不對稱抗體對照組應激組應激/地屈孕酮組204060**地屈孕酮升高應激誘導的不對稱抗體水平本文檔共64頁；當前第35頁；編輯于星期二\1點10分0369對照組應組激應激/地屈孕酮組%TNF-α

細胞*******7.59.510.5妊娠天數(shù)**0246%IL-4細胞*********7.59.510.5妊娠天數(shù)地屈孕酮消除因應激誘導的Th1升高并升高Th2細胞因子水平Th1Th2本文檔共64頁；當前第36頁；編輯于星期二\1點10分1.目的

評價與標準治療相比,孕早期使用達芙通?(或hCG)改善

復發(fā)性（習慣性）流產(chǎn)患者妊娠結局的療效El-ZibdehMY.FertilitySterility1998;70(1S):77-78.比較地屈孕酮(達芙通)與標準治療對習慣性流產(chǎn)的療效2.治療協(xié)議-全面檢查后診斷為原因不明的習慣性流產(chǎn)患者

-前瞻性隨機

48例患者–達芙通?10mg口服,每日2次

36例患者-hCG5000IU每4天1次,肌注(Profasi?orPregnyl?)

30例患者不接受藥物治療-治療在妊娠試驗陽性后立即開始并持續(xù)至孕12周本文檔共64頁；當前第37頁；編輯于星期二\1點10分流產(chǎn)率(%)14.616.7200510152025達芙通?組(7/48)hCG組(6/36)對照組(6/30)**p<0.05流產(chǎn)率本文檔共64頁；當前第38頁；編輯于星期二\1點10分目的

評價達芙通?與標準治療相比能否改善患者妊娠結果El-ZibdehMY,presentedinHongKong2001.比較地屈孕酮(達芙通)與標準治療對先兆流產(chǎn)的療效治療協(xié)議-前瞻性隨機86例患者–達芙通?10mg口服,每日2次60例患者接受標準治療-治療起自

患者出現(xiàn)出血直至出血停止1周后本文檔共64頁；當前第39頁；編輯于星期二\1點10分輕或中度陰道流血者胚胎或妊娠物未見排出者無系統(tǒng)性疾病或發(fā)熱超聲波檢查結果與孕齡相符者

入選標準本文檔共64頁；當前第40頁；編輯于星期二\1點10分對照組(15/60)流產(chǎn)率(%)17.425051015202530達芙通?組(15/86)**p<0.05流產(chǎn)率本文檔共64頁；當前第41頁；編輯于星期二\1點10分

研究方法：分組：

治療組：27例先兆流產(chǎn)婦女連續(xù)服用地屈孕酮（30–40mg/天）10天對照組：16例健康孕婦不接受任何治療作為對照。觀察和測定項目：（開始前和治療10天后）

血清孕酮

尿PIBF的濃度

AmericanJournalofReproductiveImmunologyAJRI2005;53:166–71地屈孕酮對先兆流產(chǎn)婦女妊娠結局、

激素水平及孕酮誘導的封閉因子(PIBF)濃度的影響本文檔共64頁；當前第42頁；編輯于星期二\1點10分先兆流產(chǎn)（n=27）正常妊娠組(n=16)P值母親年齡(歲；均數(shù)±SD)27.7±4.2026.13±3.50NS產(chǎn)次（均數(shù)±SD）1.63±0.841.75±1.29NS第一次取樣時孕周（周；均數(shù)±SD）7.94±2.828.79±2.47NS第二次取樣時孕周（周；均數(shù)±SD）9.48±2.7610.36±2.37NS兩次取樣的間隔（天；均數(shù)±SD）10.04±3.6010.25±2.46NS吸煙人數(shù)n（％）n=6(22.2)n=4(25.0)NS小學文化所占比例[n(%)]n=3(11.1%)n=0NS表1:先兆流產(chǎn)和正常妊娠母親相關參數(shù)的比較本文檔共64頁；當前第43頁；編輯于星期二\1點10分PIBF(pg/ml)測量Ⅰ（均數(shù)±SD）測量Ⅱ（均數(shù)±SD）P值先兆流產(chǎn)組（n=27）453.3±496.31291.6±1132.90.008正常妊娠組（n=16）1057.9±930.81831.6±1979.20.26P值0.001NS表2:地屈孕酮對正常妊娠和先兆流產(chǎn)婦女

尿液中PIBF濃度的影響本文檔共64頁；當前第44頁；編輯于星期二\1點10分先兆流產(chǎn)（n=27）正常妊娠組(n=16)P值稽留流產(chǎn)3/271/16NS早產(chǎn)2/270/16NS分娩時孕周

(周:均數(shù)±SD）39.2±2.2539.5±1.12NS新生兒體重（g:均數(shù)±SD）3373.57±789.643436.67±343.11NS表3:地屈孕酮對妊娠結局的影響本文檔共64頁；當前第45頁；編輯于星期二\1點10分測量Ⅰ（均數(shù)±SD）測量Ⅱ（均數(shù)±SD）Ⅰ/Ⅱ孕酮（ng/ml）先兆流產(chǎn)組（n=27）24.26±11.522.13±10.41.12正常妊娠組（n=16）21.95±9.528.18±9.560.91P值NS0.06雌二醇（pg/ml）先兆流產(chǎn)組（n=27）603.21±532.61042.11±907.70.87正常妊娠組（n=16）694.5±627.31092.52±757.10.65P值NSNS表4:地屈孕酮對正常妊娠和先兆流產(chǎn)婦女血液中孕酮和雌二醇濃度的影響本文檔共64頁；當前第46頁；編輯于星期二\1點10分地屈孕酮對習慣性流產(chǎn)婦女淋巴細胞細胞因子生成的調節(jié)

RaghupathyR,MutawaaE,MakhseedM,AziziehF,Szekeres-BarthoJ:BJOGpublishedonline1Mar2005本文檔共64頁；當前第47頁；編輯于星期二\1點10分地屈孕酮能夠顯著地抑制Th1細胞因子IFN-gamma(p=0.0001)和TNF-alpha(p=0.005)的生成。地屈孕酮誘導Th2細胞因子IL-4(p=0.03)和IL-6(p=0.017)的生成，從而導致Th1/Th2細胞因子比率的重要轉變。孕酮受體拮抗劑(米非司酮)可以拮抗地屈孕酮的療效,這一點提示了地屈孕酮是通過孕酮受體發(fā)揮作用的。地屈孕酮可誘導PIBF的生成。結果本文檔共64頁；當前第48頁；編輯于星期二\1點10分一項雙盲.隨機.安慰劑平行對照的前瞻性研究

病人:有自發(fā)性反復流產(chǎn)史婦女

治療:達芙通10mg,Bid.或安慰劑口服,從排卵開始至孕16周

測定指標:血清Th1和Th2細胞因子,尿PIBF主要:Th1/Th2比值次要:妊娠結局預計初步結果報告:2007年最新研究妊娠早期口服地屈孕酮預防流產(chǎn)研究(PROMIS研究)

本文檔共64頁；當前第49頁；編輯于星期二\1點10分習慣性流產(chǎn)

10mg口服,每日2次,直至妊娠20周先兆流產(chǎn)

40mg頓服,之后每8小時10mg,直至癥狀緩解安全且明確的藥理學特征

全球超過750萬例孕婦的臨床成功經(jīng)驗無任何致畸效應地屈孕酮(達芙通)預防流產(chǎn)用法用量

本文檔共64頁；當前第50頁；編輯于星期二\1點10分小結1孕酮對維持成功妊娠至關重要孕酮誘導封閉因子(PIBF)是胚胎保護性免疫調節(jié)和胚胎存活的關鍵地屈孕酮(達芙通)可誘導PIBF的生成,促發(fā)保護性免疫調節(jié),從而維持成功妊娠.全球已超過750萬例孕婦的臨床成功經(jīng)驗本文檔共64頁；當前第51頁；編輯于星期二\1點10分妊娠免疫調節(jié)概述妊娠免疫排斥妊娠免疫保護(PIBF是胚胎存活的關鍵)臨床試驗/研究孕激素在輔助生殖技術中應用內容本文檔共64頁；當前第52頁；編輯于星期二\1點10分IVF即試管內受精或體外受精，簡單過程：用促性腺激素釋放激素類似物抑制正常的卵巢功能–所有卵泡停止發(fā)育用促卵泡成熟激素（FSH）促進卵巢中的卵泡發(fā)育并排卵B超測量卵泡直徑及測定血E2水平，監(jiān)測卵泡發(fā)育用人絨毛膜促性腺激素HCG促進卵泡成熟36小時后,與卵泡成熟尚未破裂時穿刺抽取卵母細胞并在試管內受精受精48小時后,將2-3個胚胎植入子宮腔在黃體期和孕早期常規(guī)需要黃體支持什么是IVF?本文檔共64頁；當前第53頁；編輯于星期二\1點10分原理：IVF周期中的黃體期和正常周期中的黃體期是明顯不同的

-穿刺抽取卵母細胞時對卵泡的機械損傷-正常情況下卵泡是孕激素分泌的基礎-超生理水平的E2促使卵泡溶解-GnRH治療后一段時間內的黃體不足-垂體功能的完全恢復需要2-3周時間

一項隨機臨床試驗薈萃分析

(SolimanS,1994)顯示：IVF中HCG或黃體酮的補充和對照組比較,可以明顯提高妊娠成功率黃體期和孕早期黃體（孕激素）支持本文檔共64頁；當前第54頁；編輯于星期二\1點10分目前常用的治療藥物：HCG：人絨毛膜促性腺激素IMProgesterone：肌注黃體酮POProgesterone：口服微?；S體酮PVprogesterone：陰道內黃體酮制劑Duphaston：地屈孕酮(達芙通)薈萃分析顯示：

5%的HCG治療患者發(fā)生了卵巢過度刺激綜合癥(OHSS)

地屈孕酮(達芙通)服用劑量為30mg/天黃體期和孕早期黃體（孕激素）支持本文檔共64頁；當前第55頁；編輯于星期二\1點10分目前常用治療藥物：HCG–(OHSS)的風險增加IMprogesterone–注射部位疼痛POprogesterone–肝臟毒性的風險較大PVprogesterone–患者不愿意使用陰道內藥物Duphaston–口服制劑，患者容易接受文獻1：一項隨機臨床試驗薈萃分析(PrittsEA,2002)黃體支持在IVF中是有益的IMprogesterone=HCGIMprogesterone>PVprogesteroneBecauseofOHSSriskswithHCG,

IMprogesteroneseemstobethedrugofchoice黃體期和孕早期黃體（孕激素）支持本文檔共64頁；當前第56頁；編輯于星期二\1點10分文獻2：ZayedFF(2003)SaudiArabia（沙特阿拉伯）91例患者的前瞻性研究地屈孕酮(達芙通)的療效和HCG

相同

持續(xù)妊娠率分別為

17.8%fordydrogesteronevs.17.4%forHCG地屈孕酮(達芙通)用量為每天20mg，口服文獻3：DomitrzJ(1999)Poland（波蘭）518例患者的回顧性研究地屈孕酮(達芙通)的療效和IMprogesterone

相同持續(xù)妊娠率分別為

21.9%fordydrogesteronevs.20.5%forprogesterone地屈孕酮(達芙通)用量為每天30mg，分三次口服IVF周期使用地屈孕酮(達芙通)的臨床效果比較本文檔共64頁；當前第57頁；編輯于星期二\1點10分258例患者接受黃體酮

0.025g肌注每日一次,持續(xù)14天260