2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療

2018共識(shí)聲明：

亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療深圳市龍崗區(qū)中醫(yī)院ICU2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療背景一些國際機(jī)構(gòu)已經(jīng)發(fā)布了關(guān)于重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)危重病人營(yíng)養(yǎng)需求管理的指南。雖然這些指南在亞太地區(qū)和中東地區(qū)的ICU中有應(yīng)用，但幾乎沒有針對(duì)這些地區(qū)獨(dú)特的醫(yī)療保健環(huán)境和人口統(tǒng)計(jì)的指導(dǎo)。此外由于缺乏來自RCT的一致數(shù)據(jù)，這些指南和專家共識(shí)主要是在北美和歐洲實(shí)踐的背景下制定的。由于亞太和中東地區(qū)ICU的重癥患者的文化差異，進(jìn)入ICU之前的營(yíng)養(yǎng)狀況以及整體醫(yī)療保健可獲得性，可能不會(huì)受到相同的營(yíng)養(yǎng)管理原則約束。所以制定了亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療共識(shí)聲明。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療1.ICU營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問題1：所有入住ICU的患者是否應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估？答：所有入住ICU的患者都應(yīng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，最好在入院24h內(nèi)或盡快進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)使用經(jīng)過驗(yàn)證的工具進(jìn)行，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS-2002)或改良重病營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NUTRIC)評(píng)分。正式的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不應(yīng)該延遲開始營(yíng)養(yǎng)治療。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題2：目前確定ICU患者總熱量需求的最佳方法是什么？答：間接測(cè)熱法是確定卡路里要求的金標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)在可用的情況下使用。在間接測(cè)熱法不可用的情況下，基于體重的預(yù)測(cè)公式(25~30kcal/kg)是指導(dǎo)卡路里處方的替代方法。在BMI的超常情況下，這些計(jì)算變得不準(zhǔn)確，可能需要調(diào)整。如果可以，應(yīng)在入院時(shí)使用體重秤。如果這些數(shù)據(jù)不可用，則可以使用最近的體重或估計(jì)的體重。不管使用哪種確定熱量需求的方法，都應(yīng)該進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)和重新評(píng)估。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題3：ICU應(yīng)該什么時(shí)候啟動(dòng)營(yíng)養(yǎng)療法？答：如果無明顯的禁忌癥，所有需要營(yíng)養(yǎng)治療的危重患者都應(yīng)盡早開展腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(48h內(nèi))。如果EN絕對(duì)禁忌癥，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)在入院48h后考慮腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，可以安全開始營(yíng)養(yǎng)治療。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題4：對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)治療的危重患者，應(yīng)該選擇EN還是PN來開始治療？答：如果沒有禁忌癥，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是首選。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題5：當(dāng)EN不可行時(shí)，是否為營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者考慮PN治療？答：是的，但EN禁忌或不可行時(shí)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者中應(yīng)盡早考慮PN(48h內(nèi))。為了獲得最佳的治療，當(dāng)提供PN時(shí)，應(yīng)遵守適當(dāng)?shù)撵o脈內(nèi)(IV)輸入方案(中央或外周)，感染控制措施和輸注時(shí)間(每袋最多24h)。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題6：實(shí)施EN的首選方式是什么？答：除非有其他禁忌癥，否則應(yīng)嘗試鼻飼(通過鼻-胃管或口-胃管)2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題7：?jiǎn)?dòng)EN應(yīng)考慮什么樣的配方？答：標(biāo)準(zhǔn)化的高蛋白聚合物配方是大多數(shù)患者的首選。不推薦常規(guī)使用疾病特異性配方。在特定的患者群體中，可以考慮專門的配方。圍手術(shù)期和創(chuàng)傷患者應(yīng)考慮使用免疫調(diào)節(jié)腸內(nèi)配方。胃腸道受損的患者考慮使用寡聚體/單分子(肽/中鏈甘油三酯MCT-含)配方。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療2.ICU里腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量問題1：營(yíng)養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)該多快達(dá)到其營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)？答：高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的危重患者應(yīng)該在臨床可行和安全的情況下，盡快使用其蛋白質(zhì)和卡路里達(dá)到既定目標(biāo)，至少在5天內(nèi)達(dá)到目標(biāo)的80%。應(yīng)監(jiān)測(cè)和管理高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的再喂養(yǎng)綜合癥。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題2：應(yīng)該向危重癥患者提供多少蛋白質(zhì)？答：應(yīng)向危重患者提供1.2-2.2g/kg/每日的蛋白質(zhì)需求量。根據(jù)疾病的性質(zhì)，器官功能和代謝分解能力，可以對(duì)低于或高于此范圍的蛋白質(zhì)目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題3：考慮補(bǔ)充PN是否合適？答：對(duì)于高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，如果EN在3天后未能提供超過60%的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)(卡路里和蛋白質(zhì))，則可考慮補(bǔ)充PN。對(duì)于所有其他患者，在EN7天后未能提供超過60%的營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)可以考慮補(bǔ)充PN。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療3.監(jiān)測(cè)ICU腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的充足性和耐受性問題1：應(yīng)該如何定期監(jiān)測(cè)患者EN的充足性和耐受性？答：在由EN喂養(yǎng)的危重患者中，我們建議每天監(jiān)測(cè)臨床參數(shù)：充足的卡路里和蛋白質(zhì)的攝入(根據(jù)醫(yī)院方案)不耐受(例如:腹痛，腹脹，腸胃脹氣，腹瀉，胃腸道返流和嘔吐，腸活動(dòng)減弱。)2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題2：是否營(yíng)養(yǎng)主動(dòng)采取以下任何措施來防止誤吸:(i)床頭抬高；(ii)選擇性使用胃腸動(dòng)力藥；(iii)使用連續(xù)EN？答：(i)除非有嚴(yán)重的禁忌癥，否則接受EN的重癥患者應(yīng)該將床頭抬高(30-45°)。(ii)常規(guī)使用胃腸動(dòng)力藥物作用防止誤吸的措施并不合理。建議癌患有喂養(yǎng)不耐受的危重患者中使用。(iii)對(duì)有高誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者推薦持續(xù)EN；工作組承認(rèn)連續(xù)EN有不同的方法。目前，不推薦在ICU中進(jìn)行批式灌食法。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題3：是否推薦在EN期間對(duì)胃殘量(GRVs)進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)？答：GRVs與吸入風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)性較差，并與卡路里輸送量降低有關(guān)；因此，GRV的常規(guī)監(jiān)測(cè)是不必要的。在出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹脹或總體狀況惡化等癥狀的患者中應(yīng)考慮GRVs監(jiān)測(cè)。如果測(cè)量了GRV，應(yīng)該建議在醫(yī)院方案截止值:總量超過500ml應(yīng)停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療4.ICU營(yíng)養(yǎng)治療的制度流程問題1：是否制定和實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療方案？答：我們建議制定和實(shí)施機(jī)構(gòu)營(yíng)養(yǎng)治療方案。這些方案可能提供策略克服實(shí)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)治療以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)目標(biāo)的障礙。2018聲明亞太和中東地區(qū)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療問題3：誰來負(fù)責(zé)ICU的營(yíng)養(yǎng)治療？答：我們建