寒冷損傷綜合征敗血癥

（優(yōu)選）寒冷損傷綜合征敗血癥本文檔共51頁；當前第1頁；編輯于星期二\13點10分寒冷、機體散熱大于產(chǎn)熱、缺氧和酸中毒 ↓

皮下脂肪發(fā)生凝固 ↓

皮膚發(fā)硬↓ 皮膚血管痙攣收縮，血流緩慢淤滯-皮膚暗紅

發(fā)病機制組織缺氧微循環(huán)障礙-→毛細血管通透性增高→水腫、發(fā)亮↓↓↓血容量減少↓↓

DIC----+----休克→多器官受損本文檔共51頁；當前第2頁；編輯于星期二\13點10分病因與發(fā)病機制（一）基礎疾?。涸绠a(chǎn)、感染、缺氧、心衰、休克、顱內(nèi)出血等疾病易發(fā)生體溫調(diào)節(jié)和能量代謝紊亂，出現(xiàn)低體溫和皮膚硬腫。（二）寒冷和保暖不足（三）多器官損害本文檔共51頁；當前第3頁；編輯于星期二\13點10分（二）寒冷和保暖不足

1.體溫調(diào)節(jié)中樞功能不成熟，環(huán)境溫度低時，增加產(chǎn)熱和減少散熱調(diào)節(jié)功能差；

2.體表面積大，皮下脂肪少，皮膚薄，易散熱，寒冷時散熱增加而導致低體溫；

3.能量儲備少，對失熱的耐受能力差；4.棕色脂肪少，缺乏寒戰(zhàn)反應，產(chǎn)熱少；

5.飽和脂肪酸含量多，熔點高，低溫時易凝固，出現(xiàn)皮膚硬腫。病因與發(fā)病機制本文檔共51頁；當前第4頁；編輯于星期二\13點10分（三）多器官損害

寒冷→低體溫→皮膚硬腫→血液循環(huán)瘀滯→缺氧和代謝性酸中毒→皮膚毛細血管通透性增強→水腫。如低體溫持續(xù)存在，缺氧和酸中毒進一步加重→心、肺、腎等多器官功能損害。病因與發(fā)病機制本文檔共51頁；當前第5頁；編輯于星期二\13點10分臨床表現(xiàn)

主要發(fā)生在寒冷季節(jié)，表現(xiàn)為低體溫皮膚硬腫，和多系統(tǒng)功能損害。早產(chǎn)兒多見。1.一般表現(xiàn)：患兒出現(xiàn)反應低下，吸吮能力差或拒乳、哭聲低弱或不哭，活動減少心率減慢，可出現(xiàn)呼吸暫停等。2.低體溫

：體溫＜35℃，輕度為30℃～35℃，重度＜30℃。產(chǎn)熱良好（腋溫≥肛溫者占91.7%），產(chǎn)熱衰竭（腋溫<肛溫者占9.3%），可出現(xiàn)四肢甚至全身冰冷。本文檔共51頁；當前第6頁；編輯于星期二\13點10分臨床表現(xiàn)3.皮膚硬腫:按之有橡皮樣感覺，呈暗紅色或青紫色，水腫者有指壓凹陷。

部位：全身皮下脂肪積聚部位

特點：表現(xiàn)為硬、亮、冷、腫、色暗紅，壓之輕度凹陷硬腫發(fā)生順序為：小腿→大腿外側(cè)→整個下肢→臀部→面頰→上肢→全身，硬腫對稱發(fā)生。

硬腫面積:按頭頸部20%，雙上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，雙下肢26%計算。本文檔共51頁；當前第7頁；編輯于星期二\13點10分臨床表現(xiàn)4.多器官功能損害:嚴重者可出現(xiàn)休克、心衰、DIC、急性腎功能衰竭和肺出血等多器官功能衰竭。常合并肺炎，敗血癥。5.病情分度：本文檔共51頁；當前第8頁；編輯于星期二\13點10分本文檔共51頁；當前第9頁；編輯于星期二\13點10分新生兒寒冷損傷綜合征的病情分度

分度肛溫腋-肛溫差硬腫范圍全身情況及器官功能改變輕度≥35℃＞0＜20％無或輕度功能低下中度＜35℃≤020％～50％功能損害明顯重度＜30℃＜0＞50％休克、DIC、肺出血、急性腎衰竭等第九節(jié)新生兒寒冷損傷綜合征本文檔共51頁；當前第10頁；編輯于星期二\13點10分輔助檢查血常規(guī)、血氣分析、血糖、電解質(zhì)、腎功等凝血酶原時間、凝血時間、纖微蛋白原檢測、血小板檢測等心電圖、胸部X線攝片本文檔共51頁；當前第11頁；編輯于星期二\13點10分診斷根據(jù)寒冷或早產(chǎn)、感染、窒息等病史，低體溫、皮膚硬腫等表現(xiàn)，可作出診斷。本文檔共51頁；當前第12頁；編輯于星期二\13點10分診斷鑒別診斷㈠診斷依據(jù)：0分為輕度；1-3分中度，4分以上重度新生兒硬腫癥診斷分度評分標準評分肛溫腋-肛溫差硬腫范圍器官功（℃）（%）能改變0≥35正值＜20無明顯改變1＜350或正值20～50明顯功能低下4＜30負值＞50DIC、休克、肺出血、心衰腎功能衰竭

本文檔共51頁；當前第13頁；編輯于星期二\13點10分鑒別診斷新生兒水腫

1、局限性水腫：常發(fā)生于女嬰會陰部，數(shù)天內(nèi)治愈。

2、早產(chǎn)兒水腫：常見于下肢凹陷性水腫，有時延及手背、眼瞼或頭皮，大多可自行消退。

3、新生兒Rh溶血病或先天性腎?。核[較嚴重，有其各自的臨床特點。本文檔共51頁；當前第14頁；編輯于星期二\13點10分鑒別診斷新生兒皮下壞疽多見于寒冷季節(jié)，有難產(chǎn)或產(chǎn)鉗分娩史，常發(fā)生于身體受壓或受損部位。表現(xiàn)為局部皮膚變硬、略腫、發(fā)紅、邊界不清，并迅速蔓延。病變中央初期較硬，以后軟化。先呈暗紅色，以后變?yōu)楹谏?。重癥可有出血和潰瘍形成，亦可融合成大片壞疽。本文檔共51頁；當前第15頁；編輯于星期二\13點10分治療1、復溫：輕-中度力爭在6~12小時內(nèi)恢復正常體溫重度 于12~24小時內(nèi)恢復正常體溫（1）肛溫＞30℃，復溫方法為：足月兒一般用溫暖的襁褓包裹，置于25℃～26℃室溫環(huán)境中，可用熱水袋保暖。早產(chǎn)兒，更換好溫暖的衣服后將患兒置于30℃的暖箱中，每小時監(jiān)測肛溫1次，根據(jù)患兒體溫恢復情況調(diào)節(jié)暖箱溫度在30℃～34℃之間。一般在6～12h內(nèi)恢復正常體溫。

本文檔共51頁；當前第16頁；編輯于星期二\13點10分治療（2）肛溫＜30℃時，復溫方法：將患兒置于比肛溫高1～2℃的暖箱中開始復溫，以后每1小時監(jiān)測肛溫、腋溫1次，同時提高箱溫0.5℃～1℃，箱溫＜34℃，在12～24h內(nèi)恢復正常體溫。然后根據(jù)體溫調(diào)節(jié)暖箱溫度。本文檔共51頁；當前第17頁；編輯于星期二\13點10分治療（3）也可采用母親將患兒抱在懷中、熱水袋、火炕、電熱毯等方式。注意防止燙傷。（4）復溫過程中隨時觀察患兒生命體征和尿量，注意暖箱的溫度和濕度，監(jiān)測血糖、電解質(zhì)及腎功能等。本文檔共51頁；當前第18頁；編輯于星期二\13點10分治療2、補充熱量和液體補充熱卡（經(jīng)口、部分或全部靜脈營養(yǎng)），保持體內(nèi)水電解質(zhì)和酸堿平衡，熱量開始每日50Kcal/kg，體溫回升后每日100—120Kcal/kg，輸液總量1ml/kcal給予，體溫低時葡萄糖速度宜慢6~8mg/kg.min，心腎功能損害者控制輸液速度。3、糾正器官功能紊亂：抗休克治療，改善微循環(huán)障礙，抗凝/止血治療，糾正心衰和肺出血等4、控制感染根據(jù)血培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用抗生素本文檔共51頁；當前第19頁；編輯于星期二\13點10分預防1.做好圍產(chǎn)期保健，防早產(chǎn)，低體重兒，防窒息、產(chǎn)傷等2.保暖、早開奶，保證熱量供給3.積極治療誘發(fā)冷傷的基礎疾病。本文檔共51頁；當前第20頁；編輯于星期二\13點10分本文檔共51頁；當前第21頁；編輯于星期二\13點10分1.生后8天女嬰,來自山區(qū),因一天來拒奶,全身冰冷入院。體檢:體溫不升,反應差皮膚呈暗紅色,約10%皮膚如硬橡皮樣。心音低鈍。雙肺呼吸音粗。腹尚軟,臍帶已脫落,該患兒皮膚硬腫最早可以出現(xiàn)在:A.會陰部B.臀部C.雙肩胛區(qū)D.小腿外側(cè)E.面頰本文檔共51頁；當前第22頁；編輯于星期二\13點10分2.男性5天早產(chǎn)兒,因不吃奶、哭聲弱、周身涼2天入院。體檢:體溫不升,呼吸不規(guī)則,面色發(fā)紺,皮膚冷并呈紫紅色,雙下肢、臀部、下腹部及面頰部皮膚發(fā)硬,壓之微凹陷,雙肺可聞及少量濕羅音,最可能的診斷是:A.新生兒水腫并肺炎B.新生兒硬腫癥并肺炎C.新生兒敗血癥D.新生兒皮下壞疽E.新生兒肺透明膜病本文檔共51頁；當前第23頁；編輯于星期二\13點10分3.男性早產(chǎn)兒,出生4天,因哭聲低微,不吃奶2天,紫紺,呼吸不好2小時于93年1月20日入院。查體:體溫不升,呼吸不規(guī)則,紫紺,哭聲低微,口鼻中少許血性泡沫,全身冷,皮膚呈紫紅色,雙下肢,臀部,會陰,下腹部,面頰皮膚發(fā)硬,壓之微凹陷,雙肺有中細濕羅音,首先考慮診斷為A.新生兒水腫并肺炎B.新生兒皮下壞疽,敗血癥C.新生兒硬腫癥并肺炎D.新生兒硬腫癥并發(fā)肺出血E.新生兒硬腫癥并發(fā)敗血癥本文檔共51頁；當前第24頁；編輯于星期二\13點10分4.出生5天新生兒,2天來拒奶,不哭、少動。體檢:皮溫低(重度低體溫),面頰、四肢皮膚暗紅色,僵硬。為使患兒復溫,最適宜的方法是:A.立即放入37-38℃的暖箱中B.放入37-38℃的溫水中行溫水浴C.放入30-32℃溫箱中復溫D.立即放入比其體溫高1-2℃的暖箱中,每小時提高0.5-1℃E.在一般病室中,自然復溫本文檔共51頁；當前第25頁；編輯于星期二\13點10分新生兒敗血癥

新生兒敗血癥是指病原體侵入新生兒血液循環(huán)，并在其中生長、繁殖并產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應。發(fā)病率占活產(chǎn)嬰的0.1%~0.8%，死亡率較高。尤其是早產(chǎn)兒。

(廣義)病原體：細菌、霉菌、病毒、原蟲(狹義)細菌本文檔共51頁；當前第26頁；編輯于星期二\13點10分病因與發(fā)病機制1.易感因素2.病原菌3.感染途徑本文檔共51頁；當前第27頁；編輯于星期二\13點10分易感因素非特異性免疫功能

屏障功能差皮膚、臍淋巴結(jié)發(fā)育不全C3﹑C5﹑調(diào)理素等含量低，補體少中性粒細胞產(chǎn)生及儲備均少細胞因子能力低下

特異性免疫功能IgG含量低，易感染，IgM、IgA不能通過胎盤，易感染G－桿菌；且病變局限能力差，感染易擴散而致敗血癥；T細胞處于初始狀態(tài)，對特異性抗原反應差。本文檔共51頁；當前第28頁；編輯于星期二\13點10分病原菌

國內(nèi)：葡萄球菌（金葡），大腸埃希菌

國外：GBS；李斯特菌

條件致病菌：表皮葡萄球菌、克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌

近幾年空腸彎曲菌、幽門螺桿菌等已成為新的致病菌。一些機會致病菌感染也有增多。本文檔共51頁；當前第29頁；編輯于星期二\13點10分感染途徑：產(chǎn)前（宮內(nèi)）感染：孕母有感染時，（如泌尿道感染、絨毛膜羊膜炎等），胎盤血行感染；胎膜早破，羊水混濁產(chǎn)時感染：產(chǎn)道上行感染，胎兒通過產(chǎn)道時被細菌感染，助產(chǎn)過程消毒不嚴，胎膜早破，產(chǎn)程延長、急產(chǎn)等產(chǎn)后感染：臍部、皮膚粘膜、呼吸道、消化道；醫(yī)源性增多，通過器械、手感染。

本文檔共51頁；當前第30頁；編輯于星期二\13點10分屏障功能差皮膚破損本文檔共51頁；當前第31頁；編輯于星期二\13點10分臍殘端未完全閉合本文檔共51頁；當前第32頁；編輯于星期二\13點10分血腦屏障功能不全本文檔共51頁；當前第33頁；編輯于星期二\13點10分臨床表現(xiàn)

早發(fā)型：生后7天內(nèi)發(fā)??；產(chǎn)前產(chǎn)時感染多見，以大腸桿菌等G－為主；圍產(chǎn)期感染常呈爆發(fā)性多器官受累，病死率高。晚發(fā)型：生后7天后發(fā)?。划a(chǎn)后感染多見，以葡萄球菌、機會致病菌為主；常有臍炎、皮膚、粘膜、呼吸道、肺炎、消化道或腦膜炎等局灶性感染。

本文檔共51頁；當前第34頁；編輯于星期二\13點10分臨床表現(xiàn)

1.早期癥狀無特征性，少吃、少哭、少動等癥狀。病情進展表現(xiàn)為不吃、不哭、不動，體溫不升或發(fā)熱，體重不增、精神不好、萎靡嗜睡、面色不好，蒼白或灰暗。本文檔共51頁；當前第35頁；編輯于星期二\13點10分臨床表現(xiàn)出現(xiàn)以下表現(xiàn)應高度懷疑新生兒敗血癥：①黃疸

可能是唯一表現(xiàn)，持續(xù)不退或退而復現(xiàn)②肝脾腫大；出現(xiàn)晚，輕至中度大③出血傾向；淤點淤斑，溶血或出血，甚至DIC④休克；面色蒼白，皮膚花紋，四肢冰涼，尿少或無尿，毛細血管充盈時間延長，血壓(<2000g者<30mmHg,>3000g者<45mmHg）⑤其他；呼衰、中毒性腸麻痹、膿尿等本文檔共51頁；當前第36頁；編輯于星期二\13點10分并發(fā)癥

易并發(fā)化膿性腦膜炎,肺炎，化膿性關節(jié)炎、化膿性骨髓炎、壞死性小腸炎等化膿性腦膜炎:表現(xiàn)不典型，缺乏腦膜刺激征。當出現(xiàn)意識障礙、眼部異常、肌張力改變、原始反射減弱，可疑顱內(nèi)壓增高、驚厥；早產(chǎn)兒出現(xiàn)反應差、陣發(fā)性青紫、呼吸暫停等早作腦脊液檢查本文檔共51頁；當前第37頁；編輯于星期二\13點10分本文檔共51頁；當前第38頁；編輯于星期二\13點10分本文檔共51頁；當前第39頁；編輯于星期二\13點10分實驗室檢查細菌學檢查（一）細菌培養(yǎng)：血培養(yǎng)仍然是診斷的“金標準”。其他體液培養(yǎng)（尿培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)）（二）檢測細菌抗原及DNA檢測:用以知抗體測未知抗原；采用16SrRNA基因的PCR分型,DNA探針等分子生物技術(shù)，協(xié)助早期診斷

本文檔共51頁；當前第40頁；編輯于星期二\13點10分實驗室檢查（四）其它檢查（非特異性檢查）1.外周血WBC＜5.0×109/L，或者是≤3天者WBC＞25×109/L，>3天者WBC＞20×109/L，中性粒細胞中桿狀核細胞所占比例≥0.16，粒細胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆?；蚩张?，2.急相蛋白如C反應蛋白≥15ug/ml,6~8小時后即可升高。3.血清降鈣素原（PCT）升高，＞2.0ug/L為臨界值，出現(xiàn)早于CRP4.血小板計數(shù)≤100×109/L有診斷價值。5.血沉≥15mm/小時末本文檔共51頁；當前第41頁；編輯于星期二\13點10分診斷

缺乏特異性，早期診斷有困難。（一）致感染病史（產(chǎn)前、產(chǎn)時、產(chǎn)后）（二）感染中毒表現(xiàn)1.一般表現(xiàn)2.較特殊表現(xiàn)（三）實驗室檢查

血培養(yǎng)為“金標準”，非特異性檢查≥2條本文檔共51頁；當前第42頁；編輯于星期二\13點10分治療1、抗菌治療：原則：早期、足量、靜脈、聯(lián)合用藥，足療程，最好選用殺菌劑，療程至少10--14天。（1）臨床診斷敗血癥，在使用抗生素前收集各種標本，不需等待細菌學檢查結(jié)果，即應及時使用抗生素。注意藥物的毒副作用。（2）根據(jù)病原菌可能來源初步判斷病原菌種，病原菌未明確前可選擇既針對G+菌又針對G-菌的抗生素，可先用兩種抗生素，掌握不同地區(qū)、不同時期有不同優(yōu)勢致病菌及耐藥譜，經(jīng)驗性地選用抗生素。

本文檔共51頁；當前第43頁；編輯于星期二\13點10分抗菌治療（3）一旦有藥敏結(jié)果，應作相應調(diào)整，盡量選用一種針對性強的抗生素；選用敏感、殺菌、易透過血腦屏障的抗生素。如臨床療效好，雖藥敏結(jié)果不敏感，亦可暫不換藥。（4）一般采用靜脈注射，要注意藥物的毒副作用。本文檔共51頁；當前第44頁；編輯于星期二\13點10分抗菌治療

2、療程：血培養(yǎng)陰性，經(jīng)抗菌素治療后病情好轉(zhuǎn)時應繼續(xù)治療5-7天血培養(yǎng)陽性，療程至少10～14天。G－感染用2～3周。有并發(fā)癥者應治療3周。

本文檔共51頁；當前第45頁；編輯于星期二\13點10分

抗生素的選擇針對G+菌的抗生素青霉素與青霉素類青霉素耐藥：苯唑西林、氯唑西林第一二代頭孢菌素④萬古霉素（用于耐甲氧西林葡萄球菌）針對G-菌的抗生素第三代頭孢菌素哌拉西林氨芐西林④氨曲南本文檔共51頁；當前第46頁；編輯于星期二\13點10分