冠狀動脈微血管病變及對策

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價(jià)冠脈微血管病變的對策本文檔共55頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分NEnglJMedg2007,356:630-8405mm-500um（大冠狀動脈）500um-100um（中冠狀動脈）<100um（微小冠狀動脈）冠狀動脈樹2本文檔共55頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分冠狀動脈樹影像

CAG只能檢測到5%的冠狀動脈樹3本文檔共55頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分不同直徑冠狀動脈的作用NEnglJMedg2007,356:630-840本文檔共55頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分微血管功能障礙致心肌纖維化和左室功能下降SangaralinghamSJ,etal.CircCardiovascImaging.2012Jul;5(4):518-24.C左心室纖維化（%）*P＜0.05圖A：微循環(huán)正常的冠脈血管影像圖B：微循環(huán)障礙的冠脈血管影像圖C：兩組左心室纖維化程度比較圖D：兩組左室EF值比較左心室EF（%）D*P＜0.05ABRed:epicardialvesselsBlue:intramyocardialvessels*55本文檔共55頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分阻塞性與非阻塞性CAD心肌缺血特點(diǎn)不同心內(nèi)膜下彌漫缺血點(diǎn)狀缺血分布較小面積范圍LanzaGA，etal.Circulation.2010;121:2317-2325本文檔共55頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分非阻塞性CAD同樣具有極高心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Group1：無癥狀Group2：有癥狀但冠脈正常(0%狹窄)Group3：有癥狀且有非阻塞性冠脈狹窄（1-49%的狹窄）合并的危險(xiǎn)因素包括：吸煙、糖尿病、LDL-C>130mg/dL、HDL-C<50mg/dL、CAD家族史、BMD≥30、SBP>140mmHg復(fù)合事件終點(diǎn)包括：非致死性心梗、心衰住院、卒中、心血管死亡GulatiM,etal.ArchInternMed.2009May11;169(9):843-50對比540例懷疑缺血但無冠脈造影阻塞證據(jù)的女性患者和1000例年齡匹配的無癥狀女性的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示，有缺血癥狀但無阻塞證據(jù)的CAD患者，遠(yuǎn)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高本文檔共55頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分非阻塞性ACS死亡率顯著高于阻塞性ACS※非阻塞性ACS患者的1年死亡率顯著高于阻塞性ACS，但主要死因是非心臟性死亡，而阻塞性ACS再發(fā)心梗和無計(jì)劃血運(yùn)重建明顯增加※強(qiáng)調(diào)：部分非阻塞性ACS預(yù)后較之前預(yù)期更為糟糕

CircCardiovascInterv,2014,7:285-293.本文檔共55頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分ESC重新定義SCAD

SCAD=阻塞性+非阻塞性冠狀動脈疾病TheTaskForceonthemanagementofstablecoronaryarterydiseaseoftheEuropeanSocietyofCardiology.EurHeartJ.2013Aug30傳統(tǒng)定義的SCAD左主干冠脈狹窄≥50%，或1支/多個(gè)主要冠狀動脈狹窄≥70%導(dǎo)致的由運(yùn)動或應(yīng)激引起的胸部癥狀新指南定義的SCAD不僅包括動脈粥樣硬化性狹窄，還考慮微血管障礙和冠脈痙攣導(dǎo)致的由運(yùn)動或應(yīng)激引起的胸部癥狀本文檔共55頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分以心肌缺血為中心，六大行星：①嚴(yán)重狹窄②炎癥③血小板和凝血④血管痙攣⑤微血管功能障礙⑥內(nèi)皮功能異常MarzilliM.etal.AmJCardiovascDrugs.2010,10(Suppl1):27–32.缺血性心臟病發(fā)病機(jī)制

—“太陽系新概念”本文檔共55頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價(jià)冠脈微血管病變的對策本文檔共55頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分本文檔共55頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分本文檔共55頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分2、雙心疾病與冠脈微循環(huán)病變3、冠心病合并糖尿病約4/5的CHD患者合并糖代謝異常1、PCI圍術(shù)期：微血管病變與圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)4、女性冠心?。?5%女性穩(wěn)定性心絞痛患者冠脈造影正?；蚍亲枞?、微血管心絞痛（X綜合征）：占心絞痛住院患者的3-11%冠狀動脈微血管病變臨床廣泛存在本文檔共55頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分PCI圍術(shù)期多重風(fēng)險(xiǎn)與微循環(huán)病變有關(guān)微循環(huán)病變無復(fù)流現(xiàn)象對比劑腎病圍術(shù)期心梗和心肌損傷本文檔共55頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分TIMIFlowGradeassessesflowinthelargeepicardialcoronaryvessels…butmyocardialperfusiontakesplaceatthemicrovascularlevel,wherethetinycoronaryarteriolesandcapillariesfeedtheheartmuscle.缺血失灌注性微循環(huán)障礙缺血再灌注性微循環(huán)障礙PCI最終目標(biāo)——改善心肌供血本文檔共55頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與獲益并存PCI圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)與冠脈微循環(huán)關(guān)系如何？

風(fēng)險(xiǎn)：無復(fù)流現(xiàn)象對比劑腎病圍術(shù)期心梗和心肌損傷……………獲益：血管再通心肌再灌注改善近遠(yuǎn)期預(yù)后……………本文檔共55頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分對比劑腎病與微血管病變①離子與非離子型對比劑均可刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺；②對比劑作為一種半抗原可導(dǎo)致血細(xì)胞和ECs形態(tài)和功能改變，并促進(jìn)5-HT、緩激肽、血小板活化因子激活；③高滲透壓造成ET等縮血管物質(zhì)增加，引起皮質(zhì)-髓質(zhì)微血管收縮PCI圍手術(shù)期患者焦慮抑郁本文檔共55頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分IRA開通前后的心肌微循環(huán)障礙IRA開通前缺血失灌注性微循環(huán)損傷（INP-MCD）IRA開通后缺血再灌注性微循環(huán)損傷（IRI-MCD）****19本文檔共55頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分

精神壓力引發(fā)心肌缺血的特征精神壓力：導(dǎo)致冠心病心肌缺血的發(fā)生發(fā)展相關(guān)臨床特點(diǎn)：微小血管舒縮功能異常病理生理學(xué)機(jī)制：應(yīng)激-腦-情緒-心臟的互動模式

“心主神明互動失調(diào)”本文檔共55頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分神經(jīng)內(nèi)分泌起著重要作用交感神經(jīng)激活：去甲腎和腎上腺素增加炎性因子分泌增加：IL-1，TNF，5-HT等RAAS激活：ATII和醛固酮升高糖皮質(zhì)激素升高精神壓力引發(fā)心肌缺血的機(jī)制本文檔共55頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分精神壓力與運(yùn)動壓力下的心肌缺血本文檔共55頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分高體力與高壓力狀態(tài)導(dǎo)致心肌缺血程度和頻率升高BarryJetal.AmJCardiol1988;61:989-93本文檔共55頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分本文檔共55頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分NationalAssociationofSecuritiesDealersAutomatedQuotationmonthlyvaluesandacutemyocardialinfarctioneventratesduringeconomicdecrease.精神應(yīng)激導(dǎo)致冠脈病變StockMarketDrops&AMIRaises本文檔共55頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分精神應(yīng)激與微血管功能障礙1.

LanzaGA,etal.Circulation.2010Jun1;121(21):2317-25.2.CreaF,etal.EurHeartJ.2014May;35(17):1101-11.冠脈微血管功能障礙交感神經(jīng)興奮內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞功能障礙小動脈重塑冠狀動脈粥樣硬化冠脈血流儲備下降微血管性心絞痛心肌缺血左心室功能障礙Takotsubo綜合征本文檔共55頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分精神應(yīng)激與心尖球囊綜合征患者急診心電圖提示：竇性心動過速，頻發(fā)室性早搏，V2-V5ST段抬高患者入院10d時(shí)復(fù)查心電圖：V2-V6T波對稱深倒置，呈典型的“冠狀T”本文檔共55頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分4周后復(fù)查冠狀動脈及左心室造影結(jié)果：冠狀動脈無變化（D），但左室前壁及近心尖部的巨大“球樣”擴(kuò)張大大回縮（E），收縮功能亦顯著恢復(fù)（F）4周后CAG及左室造影結(jié)果本文檔共55頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分冠脈造影及左心室造影急診冠狀動脈及左心室造影示：推測“梗死相關(guān)冠脈”左前降支血流通暢，達(dá)TIMI3級，未見有顯著意義的狹窄、阻塞病變（A）；但左室舒張末（B）和左室收縮末（C）形態(tài)均顯示心尖呈巨大氣球樣膨出本文檔共55頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分精神壓力所致心肌缺血比想象更嚴(yán)重心臟事件風(fēng)險(xiǎn)明顯增加Jiangetal:JAMA1996本文檔共55頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分

雙心疾病與冠脈微血管功能障礙“雙心”：既包括“Heart”又包括“Mind”中醫(yī)“心”：“心主血脈”（Heart）+“心主神明”（Mind）中醫(yī)“心”準(zhǔn)確無誤地表達(dá)了“雙心”，中醫(yī)“心病”包羅了雙心疾病，雙心疾病的實(shí)質(zhì)是心主血脈與心主神明互動模式失調(diào)

本文檔共55頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分冠心病合并糖尿病存在微循環(huán)病變DM胰島素缺乏或胰島素抵抗情志調(diào)節(jié)障礙SMCs和ECs功能代謝紊亂激素調(diào)節(jié)失衡微循環(huán)病變心肌纖維化心肌缺血心臟功能障礙HeartFailRev,2014,19:25-33.導(dǎo)致冠脈病變更加復(fù)雜：分叉病變、小血管彌漫病變、鈣化病變增加導(dǎo)致PCI并發(fā)癥增加如再狹窄、支架血栓、對比劑腎病等導(dǎo)致再灌注延遲、再住院甚至猝死發(fā)生率增加本文檔共55頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分近半數(shù)女性胸痛患者存在微循環(huán)障礙47%無阻塞性CAD的女性胸痛患者存在微循環(huán)功能障礙(CFR2.02±0.38)NHLBIWISE研究：在有胸痛并無阻塞性CAD的女性患者中，有47%的患者冠脈血流儲備降低（

CFR<2.5），提示存在微血管功能障礙AmHeartJ2001;141:735-41本文檔共55頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分瑞典注冊研究

超過60%的女性胸痛患者和30%的男性胸痛患者

冠脈造影顯示無狹窄瑞典冠脈血管造影和血管成形術(shù)注冊研究，入選2006-2008年間12200例穩(wěn)定性胸痛患者，評估診斷性冠脈造影和心血管藥物應(yīng)用的合理性，并檢測冠脈造影發(fā)現(xiàn)和臨床終點(diǎn)之間的關(guān)系JohnstonN,etal.EurHeartJ.2011;32(11):1331-61VD：1支血管病變；≥2VD：2支或2支以上血管病變本文檔共55頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分2013ESCASCAD指南強(qiáng)調(diào)“正常冠脈心絞痛”“正常冠脈心絞痛”即是微血管心絞痛，2006年ESC指南稱之為X綜合征：患者有典型胸痛癥狀，ECG或負(fù)荷試驗(yàn)顯示有心肌缺血，冠脈造影未見心外膜血管阻塞微血管心絞痛占心絞痛住院患者的3-11%氧化應(yīng)激心肌缺血低度炎癥胰島素抵抗微循環(huán)功能障礙雌激素不足微血管心絞痛CardiovascularTherapeutics,2009,27:49-58.本文檔共55頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分2013ESCSCAD指南：明確微血管病變是冠心病的基本機(jī)制之一

2013ESCSCAD指南明確指出：穩(wěn)定性冠心病的發(fā)病機(jī)制包括：斑塊相關(guān)心外膜動脈阻塞正常或斑塊病變血管痙攣微血管病變先前心?；蛐募〔∫l(fā)的左室功能不全本文檔共55頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價(jià)冠脈微血管病變的對策本文檔共55頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分冠脈微血管病變的評價(jià)（一）心肌血流量PET：定量測定MBF[ml/(min·g)]MRI：測定心肌挽救指數(shù)心肌聲學(xué)造影（二）冠脈血流量

最大充血狀態(tài)下多普勒溫度稀釋法測得的冠脈血流CAG-TIMI評分：0-3級（三）冠脈血流儲備量

冠脈血流儲備分?jǐn)?shù)（FFR）冠脈微循環(huán)阻力指數(shù)（IMR）=遠(yuǎn)端冠脈壓力/溫度稀釋法測得的血流通過時(shí)間

本文檔共55頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分心臟損傷標(biāo)志物的評價(jià)作用心肌損傷標(biāo)志物：肌紅蛋白、肌酸激酶（CK）、心肌肌酸激酶同功酶（CK-MB）、心肌肌鈣蛋白（cTn）高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）：區(qū)別急性升高和慢性升高，穩(wěn)定型心絞痛和健康人群中可以檢出hs-cTn；hs-cTn動態(tài)變化（兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)之間的檢測值差異≥20%）有助于區(qū)別急性升高和慢性升高本文檔共55頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分·冠脈痙攣的罪魁禍?zhǔn)资瞧交〖?xì)胞功能障礙而不是內(nèi)皮細(xì)胞障礙，發(fā)現(xiàn)血管痙攣心絞痛患者的循環(huán)白細(xì)胞Rho激酶活性與乙酰膽堿誘導(dǎo)冠脈收縮嚴(yán)重程度密切相關(guān)，提示Rho可能成為心絞痛發(fā)生時(shí)的可用生物標(biāo)記物

冠脈痙攣生物標(biāo)志物-循環(huán)白細(xì)胞Rho激酶CircJ,2014,78:1183–1190.本文檔共55頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分甲皺和皮膚微循環(huán)（動態(tài)可視化）眼底動脈舌下或魚際靜脈

……冠脈微血管病變其他評價(jià)本文檔共55頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分

內(nèi)容冠脈微血管病理生理學(xué)常見的冠脈微血管病變冠脈微血管病變的評價(jià)冠脈微血管病變的對策本文檔共55頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分本文檔共55頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分ACS-PCI前上游預(yù)防性干預(yù)治療

CURRENT-OASIS7試驗(yàn)：ASC-PCI術(shù)前服用雙倍劑量氯吡格雷，可降低術(shù)后30d內(nèi)的心血管死亡、MI及卒中的發(fā)生率（P=0.039）以及支架血栓發(fā)生率（P=0.0001）。但在大出血事件上，雙倍劑量氯吡格雷組多于標(biāo)準(zhǔn)劑量組（P=0.009），結(jié)論：對所有早期行PCI的ACS患者應(yīng)考慮應(yīng)用雙倍劑量氯吡格雷Lancet2010,376(9748):1233-43.本文檔共55頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分ACS-PCI前上游預(yù)防性干預(yù)治療

ATLANTIC研究：在院前給予STMI患者替格瑞洛與院內(nèi)給予相比，減少支架內(nèi)血栓，但不改善再灌注TASTE研究：STEMI患者常規(guī)人工血栓抽吸與單純PCI相比，隨訪1年沒有益處或危害；TATORT-NSTEMI研究：血栓抽吸沒有減少微血管堵塞NEnglJMed,2014,371:1016-1027.ARMYDA-RECAPTURE研究：PCI術(shù)前服用80mg阿托伐他汀治療30d內(nèi)MACE（心源性死亡、MI或靶血管血運(yùn)重建）相對風(fēng)險(xiǎn)顯著下降48%

本文檔共55頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分KATP通道開放劑改善心肌作用

1、促心肌線粒體KATP通道開放：K+內(nèi)流↑，Ca2+內(nèi)流↓，鈣超載↓基質(zhì)舒張、容積增大，促線粒體呼吸和能量生成2、保護(hù)心肌細(xì)胞3、模擬缺血預(yù)適癥，減少心肌缺血本文檔共55頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分KATP開放劑擴(kuò)張心肌內(nèi)阻力血管，其對微血管的擴(kuò)張作用逐級增強(qiáng)，因此降低了冠脈循環(huán)阻力，增加了冠脈血流量，這是KATP開放劑獨(dú)特的作用硝酸酯類：小血管內(nèi)缺乏將硝酸鹽類轉(zhuǎn)化成有效代謝產(chǎn)物所必需的酶硝酸酯對≤100μm的小血管無擴(kuò)張作用鈣拮抗劑：僅非二氫吡啶類的鈣拮抗劑對微血管有一定的擴(kuò)張作用血管平滑肌KATP開放擴(kuò)張微血管本文檔共55頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分尼可地爾有效擴(kuò)張微小冠脈2.AkaiK,etal.EurHeartJ.JCardiovascPharmacol.1995Oct;26(4):541-7..大冠脈（直徑235±8μm）中冠脈（直徑149±11μm）微小冠脈（直徑87±4μm）尼可地爾（μg/kg/min）尼可地爾（μg/kg/min）尼可地爾（μg/kg/min）直徑（ID）變化%注：數(shù)據(jù)來源于動物實(shí)驗(yàn)研究本文檔共55頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分

尼可地爾顯著擴(kuò)張微小冠脈從27名CABG手術(shù)患者分離的微小冠脈（70-99um）相當(dāng)于硝普鈉最大擴(kuò)張的比例（%）硝酸甘油/尼可地爾摩爾濃度的負(fù)對數(shù)3.JournalofCardiovascularPharmacology:October2000-Volume36-Issue4-pp417-422本文檔共55頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分本文檔共55頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\10點(diǎn)18分麝香保心丸降低心血管剩余風(fēng)險(xiǎn)102例AMI合并DM并接受PCI治療的患者，隨機(jī)分為兩組：對照組(n=51)：常規(guī)術(shù)后治療治療組（n=51）：常規(guī)治療+麝香保心丸(2粒，tid)