臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理評價標(biāo)準(zhǔn)及考核表

臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全治理評價標(biāo)準(zhǔn)及考核表扣 得工程 根本要求 缺陷內(nèi)容 分分①科主任不生疏全面質(zhì)量治理內(nèi)容或不清楚科室1質(zhì)量改進(jìn)缺乏計(jì)科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“方劃性科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)工作，落實(shí)“方劃性案”內(nèi)容要求，建立科室質(zhì)量治理小組及工作制②缺科室質(zhì)量管度，表達(dá)全面質(zhì)量治理與持續(xù)改進(jìn)理小組及制度③對重點(diǎn)質(zhì)量問PDCA循條環(huán)開展有效質(zhì)量缺治理活動陷扣①每月未開展自5查，無記錄(質(zhì)量分治理單項(xiàng)拒絕內(nèi)2、科室質(zhì)量治理小組按此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展自查，每月至容)少一次③科室質(zhì)量存在問題改進(jìn)力度不31次科室質(zhì)量與安全例會，內(nèi)容重復(fù)消滅無改進(jìn)①未按規(guī)定召開要表達(dá)全面、全過程質(zhì)量治理，有記錄科室質(zhì)量與安全量治理(50)例會，無記錄②缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄③未表達(dá)全面、全過程質(zhì)量治理④未對醫(yī)院質(zhì)量小組查出的質(zhì)量改①缺全員質(zhì)量安全和業(yè)務(wù)培訓(xùn)4、制定并實(shí)施全員質(zhì)量培訓(xùn)打算 ②科室人員2人以上對質(zhì)量治理要求不生疏未認(rèn)真執(zhí)行“臨、 1能嫻熟運(yùn)用“臨床技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)”及“醫(yī)療護(hù)床技術(shù)操作規(guī) 條醫(yī) 理操作常規(guī)”指導(dǎo)臨床工作 范”及“醫(yī)療護(hù) 缺療 理操作常規(guī)” 陷標(biāo)準(zhǔn)(30)

2、以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及院發(fā)《抗菌藥物分級治理制度》《抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的根本原則》為指南，合理使用抗生素，有督查記錄及處理措施

①醫(yī)師對原則和 扣制度內(nèi)容不了解10②無合理使用抗 分生素的督查記錄及處理措施①未落實(shí)《獻(xiàn)血 條1、員工生疏《獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管法《醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺理方法》，醫(yī)院有臨床用血治理標(biāo)準(zhǔn)，并落實(shí)到 臨床用血治理辦陷三、輸 位血質(zhì)量

法》等法規(guī)②未落實(shí)臨床用 扣安全治理(30)

2、以衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》為指南，認(rèn)真執(zhí)行臨床用血審核制度，嚴(yán)格把握輸血適應(yīng)癥，科學(xué)、合理用血，全血和成分輸血適應(yīng)證合格率90%,有督查記錄及處理措施；履行患者簽署輸血知情同意書的各項(xiàng)告知程序，做到充分告知，敬重患者權(quán)益3、制定并認(rèn)真落實(shí)發(fā)生輸血反響的應(yīng)急預(yù)案，確保輸血安全，嚴(yán)格執(zhí)行臨床發(fā)生輸血不良反響與輸血感染的報(bào)告處理標(biāo)準(zhǔn)及再核對流程，有處理記錄及整改措施

血治理標(biāo)準(zhǔn) 3①醫(yī)師對《標(biāo)準(zhǔn)》分內(nèi)容不了解②未落實(shí)臨床用血審核制度③無合理使用血液與血液制品的督査記錄及處理措施④血液與血液制品的應(yīng)用不合理或無明確適應(yīng)證⑤未落實(shí)告知程面⑥輸血前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不到位⑦全血及成分輸血適應(yīng)癥合格率W90①未落實(shí)輸血反響應(yīng)急預(yù)案②輸血不良反響或輸血感染發(fā)生后未準(zhǔn)時上報(bào)③無處理記錄或相關(guān)資料四、 1、組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l ①醫(yī)護(hù)人員不掌 —醫(yī)療安全(30)

例》等12部衛(wèi)生法律法規(guī)內(nèi)容要求，落實(shí)《邯鋼醫(yī)院醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案》，遵守握事故發(fā)生后緊“醫(yī)療過失及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差急封存病歷及現(xiàn)場實(shí)物程序報(bào)告醫(yī)務(wù)科，并準(zhǔn)時登記、認(rèn)真爭論、要有醫(yī)療②未遵守“醫(yī)療法律、法規(guī)、規(guī)章學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄 過失及事故報(bào)告處理制度”③未建立醫(yī)療過失及事故登記本④未登記、爭論發(fā)生的過失事故⑤無醫(yī)療法律法特別醫(yī)療信息發(fā)

條缺陷扣2.5分2報(bào)告，增加工作的危機(jī)感和機(jī)敬性

生后科室難以處置時未準(zhǔn)時報(bào)告扣工程 根本要求 缺陷內(nèi)容 分得標(biāo)分四、醫(yī)

3、認(rèn)真執(zhí)行《邯鋼醫(yī)院急危重癥患者救治處理流程》，加強(qiáng)對危重患者的治理及觀看，準(zhǔn)時應(yīng)準(zhǔn)時上報(bào)

①未認(rèn)真執(zhí)《流程的條有關(guān)規(guī)定 缺②危重患者未準(zhǔn)時組織全科爭論 陷③科室對危重患者難以(30) 處置時未準(zhǔn)時上報(bào) 3①對告知內(nèi)容不了解 分②未落實(shí)告知程序4、認(rèn)真執(zhí)行《邯鋼醫(yī)院關(guān)于在診療活動中加

③對入院患者要加強(qiáng)監(jiān)強(qiáng)醫(yī)患溝通的規(guī)定》，履行各項(xiàng)告知程序，落管，病情不穩(wěn)定患者不實(shí)診斷、治療、操作告知義務(wù)，充分敬重患者準(zhǔn)外出，病悄較穩(wěn)定患權(quán)益 者如堅(jiān)持外出要有請假條，并在病程中予以記錄〔告知事項(xiàng)〕①缺科室急危重癥患者應(yīng)急處理預(yù)案5、處理急危重癥患者的應(yīng)急反響力量制定②科室人員對應(yīng)急處理

預(yù)案不生疏③科室人員不能嫻熟操有明確的“人員緊急替代制度”并保證通訊能確保按時到位五、醫(yī) 1、診斷與鑒別診斷診斷合理，依據(jù)充分；有鑒別診斷內(nèi)容療

作相關(guān)搶救設(shè)備④對急危重癥患者未按時、按規(guī)定程序處理⑤缺人員緊急替代制度或替代人員不明確或通訊聯(lián)絡(luò)工具不暢通①診斷不合理，依據(jù)不充分 條②缺鑒別診斷內(nèi)容 缺質(zhì) ①無診療打算或不適宜 陷—量 2、診療方案的正確性制定診療打算，對診療打算進(jìn)展適時評價爭論調(diào)整診療打算〔檢控 查打算、治療打算〕要記載在病歷中制 3、檢查與處理的適宜性〔適應(yīng)證、檢查時

②未經(jīng)爭論或適時評 扣價、調(diào)整 3①醫(yī)技檢查工程 分機(jī)、適宜的間隔、是否有針對性等〕 〔CT、MRI、彩超等〕醫(yī)技科室檢查工程〔CT、MRI、彩超等〕與診與患者病悄不相關(guān)治工作要相關(guān)。有創(chuàng)操作〔介入治療、內(nèi)鏡、②有創(chuàng)操〔介入治療、血管造影等〕工程與疾病診治要適宜 內(nèi)鏡、血管造影、臟器穿刺等〕項(xiàng)U缺乏適宜性③對檢查處置結(jié)果的評價意見未記在病程記錄中或未依據(jù)檢查結(jié)果對診療方案進(jìn)展變更與調(diào)整①抗生素應(yīng)用缺乏適應(yīng)證或長期用藥而無細(xì)菌4、用藥的合理性與安全性處方、醫(yī)囑要以診療標(biāo)準(zhǔn)為根底，做到用藥合理，無配伍禁忌，避開同類藥品重復(fù)使用。抗生素應(yīng)用符合《抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則》，適應(yīng)證明確，立爭有細(xì)菌培育與藥敬檢查結(jié)果的支持，對易發(fā)生不良反響的藥物，使用前要告知患方，并記入病歷，發(fā)生不良反響要按制度規(guī)定準(zhǔn)時上報(bào)、處理。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部法律法規(guī)，做到依法使用特別藥品：首次使用當(dāng)親自診查，建立相應(yīng)病歷，簽署《知情同意書》并在病歷中留存相關(guān)證件復(fù)印件。

培育與藥敏檢查結(jié)果的支持②發(fā)生藥物過敏無記載③發(fā)生藥物不良反響未按制度填表上報(bào)，病歷中無分析、無記錄④同類藥物重復(fù)應(yīng)用⑤應(yīng)用與本病診治無關(guān)的藥物⑥對可能發(fā)生的藥物不良反響與留意事項(xiàng)未向患者交待⑦患者首次使用麻醉藥品時，醫(yī)師未親自診查⑧患者首次使用麻醉藥品時，未建病歷⑨患者首次使用麻醉藥書》并留存相關(guān)證件復(fù)印件13項(xiàng)核心制度知曉率到達(dá)100% 抽查考核不合格①查房次數(shù)缺乏②上級醫(yī)師查房及記錄六、 1、認(rèn)真執(zhí)行三級查房制度 內(nèi)容不標(biāo)準(zhǔn)，未能結(jié)合本學(xué)科當(dāng)前進(jìn)展，對疾 條醫(yī) 病的診斷治療缺乏指導(dǎo) 缺療 作用核 ①未執(zhí)行“首診醫(yī)師負(fù) 陷心 責(zé)制”制 ②首診醫(yī)師拒絕診治患 扣度(30)

2、嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度

者或消滅推諉患者現(xiàn)象 2③如屬他科疾病，首診 分醫(yī)師未安排患者轉(zhuǎn)診，或跨科收治非本專業(yè)患者④對疑難病例，首診醫(yī)師未請示上級醫(yī)師扣得工程 根本要求 缺陷內(nèi)容分分六、醫(yī)

3、認(rèn)真執(zhí)行死亡病例爭論制度

①死亡病例未爭論②爭論時間超過規(guī)定期限 條療核心制度(30)

4、疑難危重病例爭論制度

(患者死亡1周內(nèi)) 缺③病歷中缺爭論記錄 陷④死亡病例爭論記錄不規(guī)扣范①對疑難危重病例未進(jìn)展 3爭論，無記錄 分②疑難、危重病例爭論記錄不標(biāo)準(zhǔn)①會診醫(yī)師不具備會診資5、會診制度 格②會診不準(zhǔn)時①危重患者未進(jìn)展書面及6、值班與交接班制度 床頭交接班②交接班本存在漏交或漏接狀況一①大中型手術(shù)未進(jìn)展術(shù)前爭論，無記錄②術(shù)前爭論不標(biāo)準(zhǔn) 條七、圍理制度

1、術(shù)前爭論制度

③患者術(shù)前預(yù)備不充分或 缺必查工程未做④預(yù)防性應(yīng)用抗生素超出 陷規(guī)定規(guī)格準(zhǔn)時限要求扣2、手術(shù)分級治理制度：科室依據(jù)科內(nèi)具體①科室未制定手術(shù)分級管扣(40)狀況確定本科大中型手術(shù)范圉，明確各級醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，特別狀況下如需實(shí)施超權(quán)限手術(shù)要經(jīng)科主任批準(zhǔn)，中等手術(shù)山上級醫(yī)師批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單，開展與大型手術(shù)山科主任批準(zhǔn)簽發(fā)手術(shù)通知單

理方法及各級醫(yī)師手術(shù)權(quán) 2限范圍 分②未明確科內(nèi)大中型手術(shù)范圍③未經(jīng)科主任批準(zhǔn)，醫(yī)師3、手術(shù)簽字知情同意制度：患者知情同意

實(shí)施超權(quán)限范圍手術(shù)④醫(yī)師超越權(quán)限簽發(fā)手術(shù)通知單書山術(shù)者或主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話及簽字，①非規(guī)定人員與患方進(jìn)展開展手術(shù)、大型手術(shù)、特定范圍的手術(shù)山術(shù)詢談話及簽字具備資格的上級醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)談話及②未履行告知義務(wù)，在未簽字，術(shù)中意外處理及術(shù)中轉(zhuǎn)變術(shù)式山術(shù)征得患者、家屬或托付人者或術(shù)者托付其他手術(shù)人員負(fù)責(zé)談話及簽同意狀況下進(jìn)展手術(shù)或改字。對手術(shù)目的、必要性、危急性、并發(fā)變術(shù)式〔特別狀況除外〕癥等應(yīng)進(jìn)展充分說明，應(yīng)使用能夠理解的③手術(shù)知情同意書無上級語言，對患者及家屬提出的問題要予以解醫(yī)師簽名答①科室未遵守手術(shù)操作規(guī)范4②術(shù)中消滅意外狀況或改術(shù)中發(fā)生意外狀況及轉(zhuǎn)變術(shù)式要按規(guī)定流變術(shù)式未按規(guī)定要求進(jìn)展程進(jìn)展，落實(shí)術(shù)中查對制度。凡手術(shù)標(biāo)本操作都應(yīng)實(shí)施病理診斷，對于腫瘤或疑心腫瘤