急性冠狀動(dòng)脈綜合征急診處理

正常心電圖本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分心電圖紙

定標(biāo)電壓1cm＝1mV，縱坐標(biāo)每一小格＝0.1mV橫坐標(biāo)每1大格分為5小格，每小格＝0.04sec 每1大格＝0.2sec本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分ST段本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分T波本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分冠心?。?979年WHO）：5種1、無(wú)癥狀型：ST↓（心肌缺血的表現(xiàn)）2、心絞痛：心肌一過(guò)性供血不足3、心肌梗死：心肌缺血壞死4、缺血性心肌病：心肌纖維化5、猝死：心臟驟停曾武珍（科主任）：

曾武珍（科主任）：

本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分冠心?。ìF(xiàn)在）1、慢性冠脈病（CAD）：穩(wěn)定斑塊（一）

穩(wěn)定性心絞痛（二）

無(wú)癥狀心肌缺血（三）

慢性缺血性心力衰竭2、急性冠脈綜合征(ACS)：不穩(wěn)定斑塊

（一）不穩(wěn)定性心絞痛（UA）

（二）急性心肌梗死（AMI）

⑴NSTEMI

⑵STEMI（三）猝死本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分UA、NSTEMI：不完全閉塞

不溶栓、

抗凝、抗血小板

STEMI：

完全閉塞

溶栓、PCI是不是所有心梗病人都可以溶栓？本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分了解一下再灌注1.溶栓2.介入（PCI）3.搭橋（CABG）本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分（1）直接PTCA（急診冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）

（2）支架植入術(shù)（3）斑塊消融術(shù)（4）激光心肌血運(yùn)重建術(shù)介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，PCI）本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分急性冠脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征無(wú)ST抬高ST抬高不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死非Q波心梗有Q波心梗無(wú)ST抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義急性心肌梗死定義臨床上具有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時(shí),應(yīng)被稱為“心肌梗死”ＡＣＳ主要發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定或破裂同時(shí)合并血栓形成本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：

（1）缺血性胸痛的臨床病史

（2）心電圖的動(dòng)態(tài)演變

（3）心肌壞死的血清心肌標(biāo)志物濃度的動(dòng)態(tài)改變AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分心肌梗塞的基本心電圖表現(xiàn)

1壞死性改變的病理性Q波病理性Q波：Q波時(shí)間≥0.04s；

大小≥同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4.2損傷性改變ST段弓背向上抬高3缺血性改變T波倒置或高直，“冠狀T”本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分AMI心電圖的動(dòng)態(tài)演變

數(shù)小時(shí)內(nèi)：無(wú)異常/異常高大不對(duì)稱T波數(shù)小時(shí)后：ST↑2天內(nèi):病理性Q波，R波↓2周后：ST恢復(fù)基線，T波平坦/倒置，兩肢對(duì)稱。

本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分心肌梗塞不同時(shí)期的演變

(一).早期(超急性期)：發(fā)病后數(shù)分至數(shù)小時(shí)。

1.巨大T波(直立、高聳)。

2.ST段呈損傷型抬高。

3.有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分

(二).急性期：梗塞后數(shù)小時(shí)至數(shù)周。

1.病理性Q波。

2.ST段呈弓背型抬高(伴T波直立)。

3.T波呈對(duì)稱性倒置，并逐漸加深。

4.有對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變。本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分

(三).近期(恢復(fù)期、亞急性期)：梗塞后數(shù)周至3個(gè)月。

1. 病理性Q波。 2. ST-T改變逐漸恢復(fù)正常。 3. 慢性冠狀動(dòng)脈供血不足的表現(xiàn)。

(ST段下降，T波倒置、低平)

本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分

(四).陳舊性期：梗塞后3個(gè)月至數(shù)年。

1. 病理性Q波。或QS波伴挫折。

2. ST段可正常。

3. T波可恢復(fù)正?；虻怪肨波恒定不變。

4. R波電壓可比梗塞前降低。本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分NSTEMI心電圖表現(xiàn)多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST下降＞0.1mv，avRST↑或只有T波倒置本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分定位前壁看V123456

下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF

側(cè)壁,Ⅰ

,v56,

aVL本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分60歲、女、胸痛1周（心絞痛）本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分45歲、男、發(fā)作性胸痛4周

入院第1天（心絞痛）入院第4天（正常）入院第10天（AMI）本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分左束支傳導(dǎo)阻滯QRS增寬、ST-T改變、V1、V2S波加深本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分表1AMI的血清心肌標(biāo)志物及其檢測(cè)時(shí)間項(xiàng)目肌紅心臟肌鈣蛋白CKCK-MBAST＊蛋白CtnICtnT出現(xiàn)時(shí)間（h）1～22～42～463～46～12100％敏感時(shí)間（h）4～88～128～128～12峰值時(shí)間（h）4～810～2410～242410～2424～48持續(xù)時(shí)間（d）0.5～15～105～143～42～43～5注：＊應(yīng)同時(shí)測(cè)定丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT），AST>ALT方有意義；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶血清心肌標(biāo)志物的測(cè)定本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分心肌酶譜5項(xiàng)LDH：乳酸脫氫酶（6種同工酶），出現(xiàn)晚（12-24h），早期診斷價(jià)值不大,100-240IU/LHBDH：α-羥基丁酸脫氫酶，90-220IU/LAST：天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶，6-12h,0-40IU/LCK：磷酸肌酸激酶，4-6h,24-194IU/LCK-MB：磷酸肌酸激酶同工酶，3-4h，0-25IU/L本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分肌鈣蛋白（CTn）：特異性及敏感性最好心肌酶學(xué)：假陽(yáng)性高，CK－MB和總CK作為診斷依據(jù)時(shí)，診斷標(biāo)準(zhǔn)值至少應(yīng)是正常上限值的2倍肌紅蛋白：出現(xiàn)早，但特異性較CTn及CK-MB差，骨骼肌損傷可能影響特異性血清心肌標(biāo)志物的特異性本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分心電圖表現(xiàn)可診斷AMI，在血清標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果報(bào)告前即可開(kāi)始緊急處理如果心電圖表現(xiàn)無(wú)決定性診斷意義，早期血液化驗(yàn)結(jié)果為陰性，但臨床表現(xiàn)高度可疑，則應(yīng)以血清心肌標(biāo)志物監(jiān)測(cè)AMI。推薦于入院即刻、2～4小時(shí)、6～9小時(shí)、12～24小時(shí)采血。如臨床疑有再梗，應(yīng)連續(xù)測(cè)定肌紅蛋白、CK－MB等，以確定再梗的診斷和發(fā)生時(shí)間。緊急處理依據(jù)本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分ACS的高危病人休息性胸痛，規(guī)范治療48小時(shí)仍有發(fā)作者持續(xù)胸痛>20分鐘含硝酸甘油后短期胸痛不緩解發(fā)作時(shí)動(dòng)態(tài)性的ST段壓低＞1mm本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分ACS的高危病人心臟射血分?jǐn)?shù)<40%既往患心肌梗死，但心絞痛是由非梗死相關(guān)血管所致心絞痛發(fā)作時(shí)并發(fā)心功能不全、二尖瓣返流（新出現(xiàn)的收縮期雜音）或血壓下降心臟TnT(TnI)升高本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分ACS的高危病人其它高齡(>75歲)糖尿病冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分AMI的院前急救AMI死亡的患者中約50％在發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)于院外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常一旦發(fā)病立即采取以下急救措施：停止任何主動(dòng)活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)立即舌下含服硝酸甘油片，每5分鐘可重復(fù)使用共含服硝酸甘油3片本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分力爭(zhēng)在10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和記錄18導(dǎo)聯(lián)心電圖以明確診斷對(duì)ST段抬高的AMI患者，應(yīng)在30分鐘內(nèi)收住冠心病監(jiān)護(hù)病房（CCU）開(kāi)始溶栓，或在90分鐘內(nèi)開(kāi)始行急診PCI治療,或轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院.急診室處理本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分缺血性胸痛患者入院時(shí)作常規(guī)血液檢查血脂血糖凝血時(shí)間電解質(zhì)鑒別診斷并測(cè)基礎(chǔ)血清心肌標(biāo)志物濃度10min內(nèi)完成評(píng)價(jià)初始18導(dǎo)聯(lián)心電圖

心電圖高度懷疑缺血（ST段下移，T波倒置）入院開(kāi)始抗缺血治療ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯評(píng)價(jià)溶栓的禁忌癥開(kāi)始再灌注治療目標(biāo)：30min內(nèi)開(kāi)始溶栓或90min內(nèi)開(kāi)始作急診PTCA正?；蚍翘卣餍孕碾妶D有無(wú)缺血/梗死證據(jù)在急診科繼續(xù)觀察、評(píng)價(jià)和治療、床旁監(jiān)測(cè)：血清心肌標(biāo)志物濃度考慮做二維超聲心動(dòng)圖有入院無(wú)出院觀察12-24h若出現(xiàn)ST段抬高、則開(kāi)始再灌注治療本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分治療一、一般治療二、再灌注治療三、藥物治療本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分一、一般治療

1．監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理心律失常、血流動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥。

2．臥床休息：可降低心肌耗氧量，減少心肌損害。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥的AMI患者一般臥床休息1～3天，對(duì)病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)3．建立靜脈通道：保持給藥途徑暢通本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分劇烈胸痛使交感神經(jīng)過(guò)度興奮，心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功能增強(qiáng)，增加心肌耗氧量，誘發(fā)快速性室性心律失常。嗎啡3~5mg靜注（I,C），必要時(shí)每5分鐘重復(fù)1次，總量不宜超過(guò)15mg。發(fā)生STEMI后的7天內(nèi)使用NSAID將增加死亡、再梗、高血壓、心衰和心臟破裂的風(fēng)險(xiǎn)副作用有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3分鐘靜脈注射納洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗4．鎮(zhèn)痛本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分AMI患者初起即使無(wú)并發(fā)癥，也應(yīng)給予鼻導(dǎo)管吸氧，以糾正因肺瘀血和肺通氣／血流比例失調(diào)所致的中度缺氧在嚴(yán)重左心衰竭、肺水腫合并有機(jī)械并發(fā)癥的患者，伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣5．吸氧本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分AMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。所有AMI患者均應(yīng)使用緩瀉劑，以防止便秘時(shí)排便用力導(dǎo)致心臟破裂或引起心律失常、心力衰竭。6．飲食和通便本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分硝酸甘油：AMI患者只要無(wú)禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24～48小時(shí)，后改用口服硝酸酯制劑阿司匹林：所有AMI患者只要無(wú)禁忌證均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林150～300mg糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)阿托品：主要用于AMI特別是下壁AMI伴有竇性心動(dòng)過(guò)緩／心室停搏和房、室傳導(dǎo)阻滯。阿托品0.5～1.0mg靜注，必要時(shí)3～5分鐘可重復(fù)使用，總量<2.5mg7．藥物治療本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時(shí)間（自出現(xiàn)癥狀到開(kāi)始再灌注治療的時(shí)間間隔，應(yīng)<120min,最好<60min）1、STEMI患者應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后的90分鐘內(nèi)接受急診PCI治療（I，A），2、無(wú)條件PCI（無(wú)法轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診后難于90分鐘內(nèi)行急診PCI），應(yīng)在到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓治療（I，B）二、再灌注治療本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分適應(yīng)證：

①、2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV、肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時(shí)間<12小時(shí)，年齡<75歲（ACC／AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證）對(duì)前壁心肌梗死、低血壓（收縮壓<100mmHg）或心率增快（>100次／分鐘）患者治療意義更大。

溶栓治療本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分②、ST段抬高，年齡>75歲。對(duì)這類患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。（ACC／AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證）

③、ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24小時(shí)，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）

溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)）本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分

④、高危心梗，就診時(shí)收縮壓>180mmHg和（或）舒張壓>110mmHg，顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛，將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)（ACC／AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證）

⑤、雖有ST段抬高，但起病時(shí)間>24小時(shí)，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療（ACC／AHA指南列為Ⅲ類適應(yīng)證）

溶栓治療適應(yīng)證（續(xù)）本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分⑴：既往任何時(shí)間發(fā)生過(guò)出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中或腦血管事件。⑵：顱內(nèi)腫瘤。⑶：近期（2～4周）活動(dòng)性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。⑷：可疑主動(dòng)脈夾層。⑸：入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（>180／110mmHg）或慢性嚴(yán)重高血壓病史。溶栓治療禁忌證及注意事項(xiàng):本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分⑹：目前正在使用治療劑量的抗凝藥（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率2～3），已知有出血傾向。⑺：近期（2～4周）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇或較長(zhǎng)時(shí)間（>10min）的心肺復(fù)蘇。⑻：近期（<3周）外科大手術(shù)。⑼：近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。禁忌證及注意事項(xiàng):本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分⑽：曾使用鏈激酶（尤其5天～2年內(nèi)使用者）或?qū)ζ溥^(guò)敏的患者，不能重復(fù)使用鏈激酶⑾：妊娠。⑿：活動(dòng)性消化性潰瘍禁忌證及注意事項(xiàng):本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分①、尿激酶：根據(jù)我國(guó)的幾項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果，目前建議劑量為150萬(wàn)U左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

②、鏈激酶或重組鏈激酶：根據(jù)國(guó)際上進(jìn)行的幾組大規(guī)模臨床試驗(yàn)及國(guó)內(nèi)的研究，建議150萬(wàn)U于1小時(shí)內(nèi)靜脈滴注，配合肝素皮下注射7500～10000U，每12小時(shí)1次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。使用方法：本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分③、重組組織型纖溶酶原激活劑（rt－PA）:我國(guó)進(jìn)行的TUCC臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用50mgrt－PA（8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜脈滴注，配合肝素靜脈應(yīng)用，給藥前靜脈注射肝素5000U,繼之以1000U／h的速率靜脈滴注，以aPTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使aPTT維持在60～80秒方法同上），取得較好療效，出血需要輸血及腦出血發(fā)生率與尿激酶無(wú)顯著差異。本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分（一）、硝酸甘油：

適應(yīng)癥：使用硝酸酯可輕度降低病死率，對(duì)AMI伴再發(fā)性心肌缺血、充血性心力衰竭或需處理的高血壓患者更為適宜副作用：有頭痛和反射性心動(dòng)過(guò)速，嚴(yán)重時(shí)可產(chǎn)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩

禁忌證：有低血壓（收縮壓低于90mmHg）、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩（少于50次／分鐘）或心動(dòng)過(guò)速（多于100次／分鐘）三、藥物治療本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分從10μg/min開(kāi)始ivgtt，每5～10min增加5－10μg，直至癥狀控制、血壓正常者動(dòng)脈收縮壓降低10mmHg或高血壓患者動(dòng)脈收縮壓降低30mmHg為有效治療劑量硝酸甘油持續(xù)靜滴的時(shí)限為24～48小時(shí)，開(kāi)始24小時(shí)一般不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，后24小時(shí)若硝酸甘油的療效減弱或消失可增加滴注劑量用法及用量本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分（二）抗血栓治療抗血小板藥物環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林（ASA）磷酸二酯酶抑制劑：潘生丁ADP受體拮抗劑：抵克力得、氯吡格雷（75mg）血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑抗凝（血酶）藥物間接凝血酶抑制劑：肝素類(包括LMWHs，如速碧林)直接凝血酶抑制劑：水蛭素及其衍生物因子X(jué)a抑制劑：Arixtra口服抗凝藥：華法林本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分適應(yīng)癥：ST段抬高的AMI，肝素作為溶栓治療的輔助用藥；非ST段抬高的AMI，靜脈滴注肝素為常規(guī)治療若有體循環(huán)血栓形成的傾向，如左室附壁血栓形成／房顫或有靜脈血栓栓塞史，靜脈肝素治療時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)或改口服抗凝藥物（三）、抗凝治療1、普通肝素本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分普通肝素先快速靜脈注射60U/kg，最多4000U，繼之開(kāi)始以12U/kg·h靜脈滴注（最多1000U/h），將活化部分凝血活酶時(shí)間調(diào)整并保持至對(duì)照的1.5～2.0倍之間（50～70s）靜脈肝素一般使用時(shí)間為48～72小時(shí)，以后可改用皮下注射7500U每12小時(shí)1次，注射2～3天用法及用量AMI的抗凝治療-普通肝素本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分使用普通肝素應(yīng)注意的事項(xiàng)

使用肝素過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間以調(diào)整抗凝水平，并觀察有無(wú)出血傾向。若凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)至正常人的2～3倍或凝血時(shí)間大于30秒時(shí)應(yīng)停用肝素，同時(shí)備有魚(yú)精蛋白以便搶救。本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分（四）、β受體阻滯劑本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分常用的β受體阻滯劑為美托洛爾，劑量為25～50mg，每日2次或3次；比索洛爾，1.25～5mg，每日1次。用藥需嚴(yán)密觀察，使用劑量必須個(gè)體化。較急的情況下，如前壁AMI伴劇烈胸痛或高血壓者，β受體阻滯劑亦可靜脈使用，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg／次，間隔5分鐘后可再給予1～2次，繼口服劑量維持。用法及用量本文檔共64頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\13點(diǎn)48分

適應(yīng)癥：減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮，減少心肌耗氧量，對(duì)改善缺血區(qū)的氧供需失衡，縮小