注重細節(jié)管理,提升靜脈治療安全性

注重細節(jié)管理提升靜脈治療安全性本文檔共89頁；當前第1頁；編輯于星期一\16點41分隨著現(xiàn)代醫(yī)療科技的發(fā)展及疾病治療需求的變化，各種類型的靜脈導管已廣泛應用于臨床實踐，靜脈治療技術的快速發(fā)展，無疑對靜脈治療的安全性提出了更大的挑戰(zhàn)。美國等發(fā)達國家從20世紀70年代開始，就已經(jīng)逐漸關注靜脈治療的質量及安全問題，并制定靜脈治療的相關實踐標準，從護理操作、患者護理、文書記錄、感染控制、設備、工具、穿刺部位的護理和維護、并發(fā)癥的處理、專業(yè)人員培訓等方面進行全面規(guī)范。本文檔共89頁；當前第2頁；編輯于星期一\16點41分

但我國國民經(jīng)濟水平和護士人力資源配置都較發(fā)達國家有一定差距，特別是我國不同地區(qū)、不同等級醫(yī)院的醫(yī)療護理水平發(fā)展不均衡，使靜脈治療的護理質量存在差異，存在極大的安全隱患。本文檔共89頁；當前第3頁；編輯于星期一\16點41分

《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》通過充分調研、詳細分析各個地區(qū)不同醫(yī)療護理現(xiàn)狀，在循證及科研的基礎上，針對各類靜脈導管的使用和維護制訂了規(guī)范、詳盡的標準，使全國護理人員有據(jù)可循你，注重細節(jié)管理，從而提高靜脈治療質量，保障患者安全。本文檔共89頁；當前第4頁；編輯于星期一\16點41分靜脈治療的定義、作用和發(fā)展靜脈治療的國家行業(yè)標準解讀靜脈治療的常見風險及風險管理主要內容123本文檔共89頁；當前第5頁；編輯于星期一\16點41分一、靜脈治療的定義靜脈輸液—是指一定量的無菌溶液或藥液直接輸入靜脈內的方法。輸液用量：中國8瓶/人均

發(fā)達國家3.33瓶/人均本文檔共89頁；當前第6頁；編輯于星期一\16點41分一、靜脈治療的作用作用靜脈治療是臨床常用技術，在疾病治療、危重癥搶救、戰(zhàn)創(chuàng)傷救護中發(fā)揮著重要作用。本文檔共89頁；當前第7頁；編輯于星期一\16點41分靜脈治療的發(fā)展輸液方式的變革輸液器材的發(fā)展靜脈治療常見并發(fā)癥輸液方式的變革輸液嚴密性的改變穿刺工具和方法的改變本文檔共89頁；當前第8頁；編輯于星期一\16點41分輸液嚴密性的改變→全開放式輸液方式→半開放式輸液→封閉式輸液→PIVAS式輸液（靜脈輸液配置中心）本文檔共89頁；當前第9頁；編輯于星期一\16點41分PIVAS式輸液（靜脈輸液配置中心）

我們習慣的傳統(tǒng)輸液是這樣的：臨床醫(yī)生開具藥方，由藥房藥師按處方調配藥品，再發(fā)放給患者本人，患者取藥之后，再交給病房的護士，由護理人員進行藥物的沖配混合。傳統(tǒng)的輸液模式有一些弊端：在開放的環(huán)境下配制藥物，藥物容易受到污染，遂而影響患者安全用藥；另外，化療藥物具有危害性，在沒有防護措施的情況下，會對醫(yī)護人員造成危害。傳統(tǒng)輸液是由護理人員依據(jù)醫(yī)囑完成的，護理人員對護理知識掌握較好，而對藥物的物理、化學性質、配伍禁忌、溶媒等知之甚少，在配制過程中，遇到異常情況，譬如，藥物混合不當出現(xiàn)不良反應等，不能及時很好得解決，這就為患者的輸液安全造成很大的隱憂。

本文檔共89頁；當前第10頁；編輯于星期一\16點41分PIVAS式輸液（靜脈輸液配置中心）PIVAS的運行，也把部分護士從繁重的靜脈配制任務中解放出來，降低到只有臨時醫(yī)囑的調配，這樣，她們就有更多的時間致力于優(yōu)質護理服務，更好地服務病患。PIVAS的建立是十分有必要的，是醫(yī)院藥學發(fā)展的趨勢，體現(xiàn)了藥學服務向以患者為中心的人性化服務的轉變，把藥師的作用推到“臺前”，提高了藥師在醫(yī)院的地位，使他們更好地以專業(yè)藥學知識指導臨床。本文檔共89頁；當前第11頁；編輯于星期一\16點41分輸液器材的發(fā)展

1、鋼針:留置時間：大約2—4h（1957年發(fā)明的）主要適用于短期（＜4小時）的靜脈輸液治療

2、留置針：留置時間：3—5天，主要適用于需反復靜脈穿刺、輸液時間在3~10天的患者3、PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管4、中心靜脈導管（CVC）：留置時間:2周，深靜脈穿刺中心靜脈置管

5、輸液港（VPA）:植入式中央靜脈導管系統(tǒng)。可長期留置或不確定。植入式中央靜脈導管系統(tǒng)。

6、PN：腸外營養(yǎng)

其它:輸液夾、精密輸液器、微量注射泵、便攜式輸液泵本文檔共89頁；當前第12頁；編輯于星期一\16點41分一次性鋼針與外周靜脈留置針穿刺

（PVC外周靜脈導管）本文檔共89頁；當前第13頁；編輯于星期一\16點41分PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管PICC是指經(jīng)外周插入的中心靜脈導管,是利用導管從外周手臂的靜脈進行穿刺，導管直達靠近心臟的大靜脈，避免化療藥物與手臂靜脈的直接接觸，可迅速沖稀化療藥物，防治藥物對血管的刺激，因此能夠有效保護上肢靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高患者的生命質量。本文檔共89頁；當前第14頁；編輯于星期一\16點41分PICC經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管PICC是指經(jīng)上肢貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈，肱靜脈，頸外靜脈（新生兒還可下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺插管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。本文檔共89頁；當前第15頁；編輯于星期一\16點41分中心靜脈導管（CVC）屬于血管內管的一種，放置于大靜脈中。1.測量中心靜脈壓（中心靜脈壓，中心靜脈壓），用以評估循環(huán)生理2、大量而快速的靜脈輸液，常出現(xiàn)在失血量可能較大的手術，或者是急救時維持血壓。3.長期腸外營養(yǎng)，長期抗生素注射，長期止痛藥注射的給予途徑。4.血液透析的管道，如血漿置換5.腫瘤的化療，防止化學性靜脈炎的發(fā)生，防止藥液外滲本文檔共89頁；當前第16頁；編輯于星期一\16點41分中心靜脈導管（CVC）

經(jīng)頸內、鎖骨下、股靜脈將導管插入到上下腔靜脈并保留。本文檔共89頁；當前第17頁；編輯于星期一\16點41分輸液港是完全植入人體內的閉合輸液裝置，需要用手術方法將輸液港埋植在前胸或者腹壁皮下，包括尖端位于上腔靜脈的導管部分及埋植于皮下的注射座。

輸液時，可將無損傷針經(jīng)皮穿刺入注射座，直接將藥液送至上腔靜脈。本文檔共89頁；當前第18頁；編輯于星期一\16點41分

植入式輸液港1.感染風險低：因其操作簡單，且為皮下埋植，從而降低了感染的風險。2.方便患者：無插入蝶翼針，埋植于皮下不易被別人注意。3.減少穿刺血管的次數(shù)，保護血管，減少藥物外滲的機會。4.維護簡單，治療間歇期4周維護一次即可。5.使用期限長：按穿刺隔膜能讓19G的無損傷穿刺針穿刺1000次，蝶翼針連續(xù)使用7天來計算，輸液港可使用19年。本文檔共89頁；當前第19頁；編輯于星期一\16點41分腸外營養(yǎng)（PN）

是從靜脈內供給營養(yǎng)作為手術前后及危重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術是腸外營養(yǎng)的必要保證。本文檔共89頁；當前第20頁；編輯于星期一\16點41分本文檔共89頁；當前第21頁；編輯于星期一\16點41分靜脈治療護理技術操作規(guī)范行業(yè)標準解讀本文檔共89頁；當前第22頁；編輯于星期一\16點41分背景國家制定全國統(tǒng)一的、具體的、專業(yè)化的行業(yè)標準將有助于：1、規(guī)范護理人員技術操作2、提高靜脈治療護理質量3、減少并發(fā)癥，保障患者的安全，提高患者的滿意度4、減少醫(yī)療機構的法律糾紛本文檔共89頁；當前第23頁；編輯于星期一\16點41分基本原則

標準操作前后應執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應以戴手套取代手衛(wèi)生。置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則。解讀最大無菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT），應穿戴一次性帽子、無菌手術衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾本文檔共89頁；當前第24頁；編輯于星期一\16點41分標準PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包。穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡小于2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精。本文檔共89頁；當前第25頁；編輯于星期一\16點41分基本原則消毒時應以穿刺點為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺。置管部位不應使用丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。解讀1、減少導管對局部血管的刺激，避免發(fā)生機械性靜脈炎2、保證充分的血液回流本文檔共89頁；當前第26頁；編輯于星期一\16點41分操作前評估

評估患者的年齡、病情、過敏史、靜脈治療方案、藥物性質等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具。解讀評估是從被動治療轉變?yōu)橹鲃又委煹年P鍵步驟本文檔共89頁；當前第27頁；編輯于星期一\16點41分操作前評估標準評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管。解讀1、減少導管對局部血管的刺激，避免發(fā)生機械性靜脈炎2、保證充分的血液回流本文檔共89頁；當前第28頁；編輯于星期一\16點41分操作前評估標準一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針。解讀1、謹慎選用頭皮鋼針給予短期（小于4h）單次的靜脈輸液治療2、可用于患者單次采取血標本3、靜脈推注或滴注持續(xù)刺激性藥物、發(fā)泡劑藥物、腸外營養(yǎng)液、Ph低于5或者高于9的液體或藥液，以及滲透壓大于600mOsm/L的液體等藥物時，避免使用頭皮鋼針，以防止發(fā)生滲出引起組織壞疽４、頭皮鋼針的使用應該僅限于短期或單劑量的給藥本文檔共89頁；當前第29頁；編輯于星期一\16點41分操作前評估標準外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注。解讀１、適用范圍：輸液時間長、輸液量較多的患者；老人、兒童、躁動不安患者；輸全血或血液制品的患者；需做糖耐量試驗以及連續(xù)多次采集血標本的患者２、治療周期：通常為少于１周的治療３、適用輸血：用于成人的１４－２４Ｇ和用于兒童和新生兒的２２－２４Ｇ的外周靜脈短導管通?？梢杂糜谘夯蛘哐褐破返妮斪ⅰ１疚臋n共89頁；當前第30頁；編輯于星期一\16點41分操作前評估標準ＰＩＣＣ宜用于中長期靜脈治療，可用于在任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外.）ＣＶＣ可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監(jiān)測，不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）ＰＯＲＴ可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）。本文檔共89頁；當前第31頁；編輯于星期一\16點41分穿刺標準穿刺ＰＶＣ穿刺（包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺）ＰＶＣ穿刺時應注意以下事項宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結等靜脈；成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺；小兒不宜首選頭皮靜脈；本文檔共89頁；當前第32頁；編輯于星期一\16點41分ＰＮ（腸外營養(yǎng)）標準宜由經(jīng)培訓的醫(yī)護人員在層流室或超凈臺內進行配置。解讀對ＰＮ配置環(huán)境、配置人員要求本文檔共89頁；當前第33頁；編輯于星期一\16點41分ＰＮ（腸外營養(yǎng)）標準配好的ＰＮ標簽上應注明科室、病案號、床號、姓名、藥物的名稱、劑量、配制日期和時間。宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在２４小時內輸注完畢如需存放，應置于４℃冰箱內，并應復溫后再輸注（常溫狀態(tài)下）。輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間解讀

ＰＮ放置時間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應在２４小時內輸注完畢本文檔共89頁；當前第34頁；編輯于星期一\16點41分ＰＮ（腸外營養(yǎng)）標準1、應使用單獨輸液器勻速輸注。2、單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書。3、在輸注的ＰＮ中不應添加任何藥物解讀ＰＮ輸注應使用單獨輸液器輸注，保證腸外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性。本文檔共89頁；當前第35頁；編輯于星期一\16點41分靜脈導管維護標準1、經(jīng)ＰＶＣ輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內；經(jīng)ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內。2、ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ的沖管和封管應使用１０ｍｌ以上注射器或一次性專用沖洗裝置。3、給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管。解讀１、ＰＶＣ可推注鹽水、ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ通過抽回血判斷２、ＮＳ量：ＰＶＣ３－５ｍｌ／次、ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ５－２０ｍｌ／次本文檔共89頁；當前第36頁；編輯于星期一\16點41分靜脈導管維護解讀導管維護金標準

評估：護士在給予藥物和溶液之前，作為評估導管功能的一個組成部分，護士應該抽回血或者沖管來評估導管的通暢性

沖洗：在每一次輸液后，應該沖洗血管通路裝置

封管：在輸液結束沖管之后，應該封閉血管通路裝置。本文檔共89頁；當前第37頁；編輯于星期一\16點41分靜脈導管維護標準首選：單劑量小瓶、預沖式?jīng)_洗器；強烈推薦優(yōu)先使用制備好的無菌產品，如預沖式導管沖洗器。應使用不含防腐劑的０.９％氯化鈉溶液進行沖洗。抑制細菌的０.９％氯化鈉溶液中含有作為防腐劑的苯甲醇。尚未確定它能夠被成人和兒童患者耐受的最大劑量。（對于成年人，２４小時它的劑量不應超過３０毫升）本文檔共89頁；當前第38頁；編輯于星期一\16點41分輸液（血）器及輸液附加裝置的使用標準輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾鏡等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用經(jīng)輸液接頭（或接口）進行輸液及推注藥液前，應使用消毒劑多方位擦拭各種接口（或接頭）的橫切面及外圍。解讀有研究表明導管的連接裝置可導致０.４％的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加微生物污染導管接頭和內腔，可導致官腔內細菌繁殖，引起感染。本文檔共89頁；當前第39頁；編輯于星期一\16點41分輸液（血）器及輸液附加裝置的更換標準用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器官４小時更換一次輸液附加裝置應和輸液裝置一并更換，在不使用時應保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時都應及時更換。外周靜脈留置針附加的肝素帽或無針接頭宜隨外周靜脈留置針一起更換；ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ附加的肝素帽或無針接頭應至少每７天更換１次；肝素帽或無針接頭內有血液殘留、完整性受損或取下后，應立即更換。本文檔共89頁；當前第40頁；編輯于星期一\16點41分導管的拔除標準外周靜脈留置針應3-4天更換一次。應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除，拔管應由培訓合格的醫(yī)護人員操作。ＰＩＣＣ留置時間不宜超過１年或遵照產品使用說明書。靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ還應保持穿刺點２４ｈ密閉性。本文檔共89頁；當前第41頁；編輯于星期一\16點41分靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則標準1、導管相關性靜脈血栓形成2、可疑導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高制動，不應熱3、敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對癥處理并記錄。應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況。解讀靜脈血栓形成的判斷肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈，頸部或肢體運動困難?；贾苿颖苊庋撀洳僮鲿r降低血管內膜損傷，降低血栓形成請血管外科會診，注射抗凝藥物本文檔共89頁；當前第42頁；編輯于星期一\16點41分靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則標準導管堵塞１靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水。２確認導管堵塞時，ＰＶＣ應立即拔除，ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ應遵醫(yī)囑及時處理并記錄。解讀１、導管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞２、導管堵塞后強行沖管有導管爆裂的風險本文檔共89頁；當前第43頁；編輯于星期一\16點41分靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則標準導管相關性血流感染可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除ＰＶＣ，暫時保留ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ，遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄。解讀１、拔除ＰＶＣ，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)。２、保留ＰＩＣＣ、ＣＶＣ、ＰＯＲＴ，中心血和外周血同時抽取血培養(yǎng)，根據(jù)報警時間（中心血比外周血早２ｈ）判定是否有導管相關性感染。本文檔共89頁；當前第44頁；編輯于星期一\16點41分職業(yè)防護職業(yè)防護針刺傷防護操作按ＧＢＺ２１３（血源性病原體職業(yè)接觸防護原則）執(zhí)行。解讀血源性病原體職業(yè)危害預防的最有效措施是盡量完全消除工作場所的危害，如盡量少用銳器或針具，取消所有不必要的注射，以及采用無針系統(tǒng)進行靜脈注射。血源性傳染病風險控制效果一覽表調查表明，安全針裝置可將傷害減少２３％－１００％，平均能減少７１％。本文檔共89頁；當前第45頁；編輯于星期一\16點41分職業(yè)防護解讀護士應該使用一個具有被動或主動安全裝置的外周靜脈－短導管，以防止針刺傷。所有的附加裝置應該用使用螺口連接，以保證安全連接不應該使用針頭接入導管、給藥裝置、外接端口或者無針輸液接頭等處，本文檔共89頁；當前第46頁；編輯于星期一\16點41分抗腫瘤藥物防護標準配制抗腫瘤藥物的區(qū)域應為相對獨立的空間，宜在Ⅱ級或Ⅲ級垂直層流生物安全柜內配置生物安全柜分級：Ⅱ級Ａ型：７０％氣體通過高效空氣顆粒過濾器再循環(huán)至工作區(qū)，３０％氣體經(jīng)過濾外排Ⅱ級Ｂ１型：７０％氣體過濾器外排，３０％氣體經(jīng)過濾再循環(huán)Ⅱ級Ｂ２型：無循環(huán)氣流，１００％外排Ⅲ級被設計為不透氣的密閉結構，整個安全柜內處于負壓狀態(tài)，所有氣體均通過高效空氣顆粒過濾器過濾排出Ⅱ級和Ⅲ級生物安全柜對化療防護都有效。研究表明：Ⅱ級Ｂ型生物安全柜和Ⅲ級生物安全柜對化療防護有重要意義。本文檔共89頁；當前第47頁；編輯于星期一\16點41分抗腫瘤藥物防護標準

使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等。解讀１、在化療藥物配制過程中，盡量避免藥物濺灑或溢出的發(fā)生。但并不能夠絕對避免意外發(fā)生，做好防范和應急２、在儲存、轉運、配置和給藥的任何區(qū)域都需要具備有溢出處理箱，確保應及時使用。本文檔共89頁；當前第48頁；編輯于星期一\16點41分抗腫瘤藥物防護標準８.２.５所有抗腫瘤藥物污染物品應丟棄在有毒性藥物標識的容器中。解讀必須放在合適的容器中并封口，保證不發(fā)生泄露在所有容器貼上醒目的標簽，顯示其有毒特征本文檔共89頁；當前第49頁；編輯于星期一\16點41分

三、靜脈治療的常見風險及風險管理

常見風險及風險管理

1、外滲、滲漏1、外滲、滲漏1、外滲、滲漏2、靜脈炎3、發(fā)熱反應4、空氣栓塞5、急性肺水腫6、導管相關性靜脈血栓形成技術風險的存在本文檔共89頁；當前第50頁；編輯于星期一\16點41分靜脈輸液并發(fā)癥

（一）外滲、滲漏臨床表現(xiàn)：皮膚發(fā)白或半透明或水腫，伴有疼痛，皮膚緊繃，有滲出，（或）皮膚變色、有瘀傷、血腫脹等。本文檔共89頁；當前第51頁；編輯于星期一\16點41分靜脈輸液并發(fā)癥美國靜脈輸液護理學會（INS）級別滲出、外滲臨床表現(xiàn)0沒有癥狀

皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑小于1英寸，皮膚發(fā)涼、伴有或不伴有疼痛。2—3皮膚發(fā)白，水腫范圍最大處直徑1-6英寸，皮膚發(fā)涼，伴有或不伴有疼痛。4皮膚發(fā)白，半透明狀，水腫范圍大于6英寸，皮膚發(fā)涼，輕到中度疼痛，可能有麻木感。皮膚緊繃，有滲出。皮膚變色，有瘀傷，腫脹?？砂夹运[，循環(huán)障礙，中度到重度疼痛，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性的液體滲出。本文檔共89頁；當前第52頁；編輯于星期一\16點41分化療藥物外滲的臨床表現(xiàn)

1.輸液中有腫脹及急性燒灼痛。

2.外滲部位形成硬結，嚴重出現(xiàn)簇庖疹及水皰、潰瘍或斑塊，在潰瘍或斑塊下面可見組織壞死。3.潰瘍、斑塊部位最終出現(xiàn)堅硬的黑色焦痂。

4.關節(jié)僵硬、活動受限。本文檔共89頁；當前第53頁；編輯于星期一\16點41分化療藥物外滲后的處理原則

1.立即停止輸入，盡量回抽。2.更換輸液器，輸入生理鹽水。局部封閉。3.抬高患肢48小時，局部冷敷或冰敷（一般用硫酸鎂濕敷）時間約為24小時。4.局部封閉：常用藥物有：生理鹽水5-10ml、碳酸氫鈉或硫代硫酸鈉2ml、利多卡因2ml、地塞米松1ml局部封閉的方法：用20ml注射器從穿刺點下1-2cm處作扇形皮下注射。注射范圍直徑大于10cm。5.有局部皮膚破潰時不要涂任何膏劑，應該采用無菌換藥的方法處理，清理創(chuàng)面后也可以用高滲鹽水紗布濕敷，上面覆蓋凡士林紗布。如果有嚴重的局部組織損傷或壞死，可以請外科會診，清創(chuàng)處理。本文檔共89頁；當前第54頁；編輯于星期一\16點41分靜脈外滲的處理

1.熱敷：較多學者報道，熱敷可用于血管收縮劑、陽離子溶液、高滲液，如去甲腎上腺素、腎上腺素、阿拉明、氯化鈣、葡萄糖酸鈣、氯化鉀、甘露醇、鹽酸氨芥等。2.冷敷。冷敷可使局部血管收縮，減輕局部水腫和藥物的擴散，從而減輕局部組織的損害，主要用于抗腫瘤藥物。3.藥物濕敷。臨床上最常用硫酸鎂進行各種藥物外滲的濕敷。有臨床試驗報道:紅花醇+654-2+黃連黃柏+3%硼酸+復方丹參治療效果明顯優(yōu)于硫酸鎂。4.拮抗處理。血管收縮藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺、阿拉明）外滲可采用酚妥拉明5-10mg溶于20ml生理鹽水中作局部注射，高滲液用透明質酸酶等。本文檔共89頁；當前第55頁；編輯于星期一\16點41分預防藥物外滲的方法

1.用適量的液體稀釋藥液，避免濃度過高。2.化療前應該識別了解所輸入藥物的性質，對局部和靜脈刺激程度。3.正確評估所選擇的靜脈和穿刺的部位。4.在輸入藥物前要抽回血來證明靜脈是否通暢，由另外一名護士確認被穿刺的靜脈是否正常，正常后方可注藥。5.給藥過程中不斷觀察靜脈情況，不斷詢問病人穿刺處有無疼痛和燒灼感，對于言障礙、意識欠清患者重點關注。本文檔共89頁；當前第56頁；編輯于星期一\16點41分預防藥物外滲的方法

6.通過莫非氏滴管時不要給予壓力。7.對腋窩手術后上肢水腫的病人不選擇患肢靜脈給藥。8.有上腔靜脈壓迫綜合癥的病人應該選擇下肢靜脈。9.先輸入非刺激性和非發(fā)皰劑藥物；如果都是刺激性和發(fā)皰劑藥物，應該先輸入稀釋較少的藥物。兩種藥物之間要給予生理鹽水或葡萄糖液體。10.讓患者了解藥物外滲的癥狀，主動參與早期觀察，對預防藥物外滲有積極作用。本文檔共89頁；當前第57頁；編輯于星期一\16點41分（二）靜脈炎1、臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴畏寒發(fā)熱等全身癥狀。美國護理學會4級分級標準

0級輸液部位無紅、腫、熱、痛及不適感覺

1級局部疼痛、紅腫靜脈無條索狀改變，未觸及硬結

2級局部疼痛、紅、腫，靜脈條索狀改變，未觸及硬結

3級局部疼痛、紅腫，靜脈條索改變，可觸及硬結本文檔共89頁；當前第58頁；編輯于星期一\16點41分（二）靜脈炎

2、預防：（1）嚴格執(zhí)行無菌技術操作原則，藥物及注射用物均符合操作要求，嚴防輸液微粒進入血管。（2）嚴禁在癱瘓的肢體行靜脈穿刺和補液，輸液最好選用上肢靜脈。輸入刺激性較強的藥物、氨基酸類或其他高滲藥液時，應盡量選用粗血管，輸注速度要慢。（3）嚴格掌握藥物配伍禁忌。（4）對長期靜脈輸液者要有計劃的更換注射部位。有留置針的患者，加強留置針留置期間的護理。（5）加強營養(yǎng)，增強機體對血管壁創(chuàng)傷的修復能力和對局部炎癥的抗炎能力。

本文檔共89頁；當前第59頁；編輯于星期一\16點41分（二）靜脈炎

處理：一旦發(fā)生靜脈炎，立即停止在此部位輸液，制動并抬高患肢。局部用50%硫酸鎂濕熱敷，每次20分鐘以上，每日兩次。或進行超短波理療或用各種方法進行中藥外敷，如合并感染，遵醫(yī)囑給予抗生素治療。本文檔共89頁；當前第60頁；編輯于星期一\16點41分（三）發(fā)熱反應

1、臨床表現(xiàn)：在輸液過程中出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)和發(fā)熱。輕者38C左右，并伴有頭痛、惡心、嘔吐、心悸，重者高熱、呼吸困難、煩燥不安、血壓下降等。

2、處理：（1）發(fā)熱反應輕者，減慢輸液速度，注意保暖。（2）高熱者給予物理降溫，觀察生命體征，按醫(yī)囑及時處理。（3）對嚴重發(fā)熱反應者應停止輸液，予對癥處理外，應保留輸液器具和溶液備查。本文檔共89頁；當前第61頁；編輯于星期一\16點41分3、預防：（1）加強責任心，嚴格執(zhí)行查對制度。認真檢查藥物及注射用物是否符合要求。（2）嚴格執(zhí)行無菌操作原則：安瓶割鋸后消毒；加藥注射器要嚴格執(zhí)行一人一具，不得重復使用；輸液操作規(guī)范，避免液體輸入操作時污染等。（3）加藥時避免反復多次同一部位穿刺瓶塞。（4）提高穿刺技術，盡量做到一針見血，穿刺成功后固定好，以避免反復穿刺靜脈增加污染的危險。（5）注意藥物配伍禁忌。（三）發(fā)熱反應本文檔共89頁；當前第62頁；編輯于星期一\16點41分（四）空氣栓塞

1、臨床表現(xiàn)：患者突發(fā)性胸悶，胸骨后疼痛、眩暈，血壓下降，隨即呼吸困難，嚴重紫紺，病人有瀕死感。2、預防：（1）檢查輸液裝置連接是否完好，穿刺前徹底排氣。（2）輸液過程中勤巡視，及時更換添加藥物，輸液完畢及時撥針，加壓輸液需專人守護。3、處理：（1）立即置患者于左側臥位，并保持頭低足高位。（2）給予高流量氧氣吸入。嚴密觀察患者病情變化。本文檔共89頁；當前第63頁；編輯于星期一\16點41分（五）急性肺水腫

1、臨床表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。2、預防：（1）做好健康教育，根據(jù)不同人群、不同患者的病情調節(jié)好滴速，并且告知患者切勿隨意調節(jié)。（2）經(jīng)常巡視患者，觀察輸液速度和患者反應感覺。3、處理：發(fā)生肺水腫時立即減慢或停止輸液，在病情允許情況下使患者取端坐位，兩腿下垂，給予高濃度氧氣吸入（6-8L/min）,予20—30%的乙醇溶液濕化氧氣，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、強心、利尿和平喘的藥物，必要時進行四肢輪扎，減少回心血量。本文檔共89頁；當前第64頁；編輯于星期一\16點41分（六）導管相關性靜脈血栓形成

1.臨床表現(xiàn)：輸液速度減慢或停止；發(fā)熱或不舒服；無法沖洗導管；撤出導管時發(fā)現(xiàn)導管粗糙不平；胸痛；心動過速。

2.發(fā)生原因：導管在血管彎曲處或關節(jié)處受壓或扭曲，導管內有異物塞管腔。3.處理:

拔掉導管，根據(jù)醫(yī)囑溶栓。本文檔共89頁；當前第65頁；編輯于星期一\16點41分靜脈炎的質量管理標準1.靜脈炎的發(fā)生應視為患者治療的不良后果，為護理不良事件，應填寫不良反應報告單。2.靜脈炎的衡量通常以美國INS（美國靜脈輸液護理學會）的標準為主。3.建立防治靜脈炎發(fā)生指南，對靜脈炎的發(fā)生、程度、原因以及所采取的干預措施進行統(tǒng)計，并予以保留存檔。本文檔共89頁；當前第66頁；編輯于星期一\16點41分技術風險的增加

隨著科學技術的革新、臨床實踐的深入和護理專業(yè)的發(fā)展靜脈治療發(fā)展為多途徑、長時間留置的趨勢本文檔共89頁；當前第67頁；編輯于星期一\16點41分靜脈治療的風險管理風險管理的定義和意義風險管理的原則風險管理的措施本文檔共89頁；當前第68頁；編輯于星期一\16點41分風險管理的定義和意義定義是將發(fā)生不安全事件后的消極處理，變?yōu)椴话踩录l(fā)生前的積極預防，使護理人員積極主動地發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)和危險因素。意義本文檔共89頁；當前第69頁；編輯于星期一\16點41分風險管理的原則護士從“怕出錯”的意識轉變?yōu)榉e極的思考：“哪里可能出錯”。管理者對差錯的處置行為轉變?yōu)閷︼L險的控制行為。將危險管理提高到安全管理的角度，將不安全的隱患消滅在萌芽狀態(tài)因此積極超前風險管理比消極的事后處理更安全、更科學。本文檔共89頁；當前第70頁；編輯于星期一\16點41分靜脈輸液風險因素

治療車封閉式與開放式。藥物自身有危險致反應源。光線、灰塵、垃圾、液體瓶口消毒與否等等。環(huán)境因素設備因素人員因素藥物因素戴口罩、注意無菌技術。患者因素職業(yè)因素體質差、過敏體質、藥品蓄積等。本文檔共89頁；當前第71頁；編輯于星期一\16點41分風險管理的措施環(huán)境管理配藥管理查對管理操作管理本文檔共89頁；當前第72頁；編輯于星期一\16點41分環(huán)境管理治療室整潔、干凈，不放雜物無菌操作前濕式清掃臺面每日2次的空氣消毒非工作人員不得隨意進入治療室，進入必須戴口罩本文檔共89頁；當前第73頁；編輯于星期一\16點41分配藥管理

優(yōu)化輸液流程

規(guī)范著裝，嚴格無菌技術操作，注意手衛(wèi)生本文檔共89頁；當前第74頁；編輯于星期一\16點41分配藥管理同類藥液可用一只注射器，并放入無菌盤內同更換無菌巾時一同丟棄；疑有污染及時更換藥物盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，抗生素必須如此，配藥后要簽名和時間

皮試配液在2小時內用完如抽吸的藥液因特殊情況未使用，應標明時間、藥名，放治療盤內，有效期不超過2小時本文檔共89頁；當前第75頁；編輯于星期一\16點41分查對管理-1擺藥及輸液卡的查對1、輸液液體及藥液由2人查對2、輸液卡、瓶貼打印后也有2人核對3、液體輸完后，由拔針護士檢查有無漏簽、錯簽時間、姓名