第十章妊娠合并心臟病

第十章妊娠(rènshēn)并發(fā)癥第一頁，共四十二頁。精選ppt

第一節(jié)妊娠(rènshēn)合并心臟病妊娠、分娩及產(chǎn)褥期均可能使心臟病患者(huànzhě)的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。妊娠合并心臟疾病在我國孕產(chǎn)婦死因順位中高居第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。妊娠合并心臟病的發(fā)病率為1％～4％，我國在1992年報(bào)道為1.06％。

第二頁，共四十二頁。精選ppt一心臟病孕婦(yùnfù)血液動力學(xué)改變

1.妊娠期孕婦的總血容量較非孕期增加，32-34周達(dá)高峰，較妊娠前增加30％-45％。產(chǎn)后2-6周逐漸恢復(fù)正常。血容量增加引起心排出量增加和心率加快(jiākuài)。妊娠早期主要引起心排出量的增加，至4-6個月時增加最多，較孕前平均增加30％-50％。妊娠中晚期需增加心率以適應(yīng)血容量的增多，分娩前1-2個月心率平均每分鐘約增加10次。對于血流限制性損害的心臟病如二尖瓣狹窄及肥厚性心肌病患者，可能會出現(xiàn)明顯的癥狀甚至發(fā)生心力衰竭。第三頁，共四十二頁。精選ppt一心臟病孕婦(yùnfù)血液動力學(xué)改變

妊娠晚期(wǎnqī)子宮增大、隔肌上升使心臟向左向上移位，心尖搏動向左移位2.5-3.0cm。由于心排出量增加和心率加快，心臟工作量增大，導(dǎo)致心肌輕度肥大。心尖部第一心音和肺動脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音。這種心臟改變有時與器質(zhì)性的心臟病不易區(qū)別，增加了妊娠期心臟病診斷的難度。第四頁，共四十二頁。精選ppt一心臟病孕婦血液(xuèyè)動力學(xué)改變

2.分娩期分娩期為心臟負(fù)擔(dān)最重的時期。子宮收縮使母體動脈壓與子宮內(nèi)壓之間壓力差減小，因而子宮血流減少，每次宮縮時約有250-500m1的血液被擠入(jǐrù)體循環(huán)，因此全身血容量增加；每次宮縮時心排血量約增加24％，同時有血壓升高、脈壓增大以及中心靜脈壓升高。第五頁，共四十二頁。精選ppt一心臟病孕婦(yùnfù)血液動力學(xué)改變第二產(chǎn)程時由于孕婦屏氣，有先天性心臟病的孕婦有時因肺循環(huán)壓力增加，使原來左向右分流轉(zhuǎn)為右向左分流而出現(xiàn)紫紺。胎兒胎盤娩出后，子宮突然縮小，胎盤循環(huán)停止，子宮血竇內(nèi)約有500mL血突然進(jìn)入體循環(huán)。另外，腹腔內(nèi)壓驟減，大量血液向內(nèi)臟灌注，造成(zàochénɡ)血流動力學(xué)急劇變化。此時，患心臟病的孕婦極易發(fā)生心力衰竭。第六頁，共四十二頁。精選ppt一心臟病孕婦血液(xuèyè)動力學(xué)改變3.產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時期。除子宮收縮使一部分血液進(jìn)入體循環(huán)以外，孕期組織(zǔzhī)間儲留的液體也開始回到體循環(huán)。妊娠期出現(xiàn)的一系列心血管系統(tǒng)變化在產(chǎn)褥期尚不能立即恢復(fù)到孕前狀態(tài)。心臟病產(chǎn)婦此時仍應(yīng)警惕心力衰竭的發(fā)生。第七頁，共四十二頁。精選ppt孕婦(yùnfù)易發(fā)心衰的三個時期孕32-34周分娩期產(chǎn)褥期最初(zuìchū)3天內(nèi)第八頁，共四十二頁。精選ppt二、妊娠合并(hébìng)心臟病種類先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病妊娠期高血壓疾病(jíbìng)性心臟病病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥圍產(chǎn)期心肌病心肌炎第九頁，共四十二頁。精選ppt1.先天性心臟病右向左分流型——紫紺型心臟病如法樂氏四聯(lián)癥，艾森曼格氏綜合征左向右分流型——無紫紺型心臟病如房缺，室缺，動脈導(dǎo)管(dǎoguǎn)未閉無分流型如肺動脈口狹窄，主動脈縮窄，馬方綜合征

第十頁，共四十二頁。精選ppt(1)左向右分流(fēnliú)型先天性心臟病

1)房間隔缺損：一般缺損面積(miànjī)<1cm者,多無癥狀，多能耐受妊娠及分娩。若缺損面積較大，可引起右向左分流出現(xiàn)發(fā)紺，甚至心力衰竭。房間隔缺損面積>2cm者，最好在孕前手術(shù)矯治后再妊娠。

第十一頁，共四十二頁。精選ppt2)室間隔缺損：可以單獨(dú)存在也可與其他(qítā)心臟畸形合并存在。第十二頁，共四十二頁。精選ppt2.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄，占2/3左房壓力(yālì)增大，易發(fā)肺水腫和心力衰竭。聯(lián)合瓣膜病如主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全關(guān)閉不全可因循環(huán)阻力減低使返流減輕。狹窄可增加射血阻力，嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)后再妊娠。第十三頁，共四十二頁。精選ppt3.病毒性心肌炎及心肌炎后遺癥感染源：腸道病毒(bìngdú)，柯薩奇病毒(bìngdú)B，風(fēng)疹病毒(bìngdú)，巨細(xì)胞病毒(bìngdú)診斷：有呼吸道或消化道感染史；2-3周后出現(xiàn)心律失常、心臟擴(kuò)大、心肌收縮率降低甚至心力衰竭患病6個月以上仍未治愈——心肌炎后遺癥第十四頁，共四十二頁。精選ppt4.妊娠期高血壓疾病(jíbìng)性心臟病全身小血管痙攣——心肌組織缺血缺氧，細(xì)胞(xìbāo)損壞——收縮力下降——易心衰治療過程中補(bǔ)液、擴(kuò)容——循環(huán)血量增加——易心衰第十五頁，共四十二頁。精選ppt5.圍生期心肌病病因不明妊娠(rènshēn)前無心臟病史妊娠期28周至產(chǎn)后6月內(nèi)擴(kuò)張性心肌病臨床表現(xiàn)：呼吸困難，胸痛，浮腫，肝腫大查體：心臟擴(kuò)大，肺淤血，心電圖心肌缺血、心律失常、心腔增大第十六頁，共四十二頁。精選ppt三、妊娠合并(hébìng)心臟病對胎兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎窘、新生兒窒息的發(fā)生率增高剖宮產(chǎn)率增加(zēngjiā)藥物對胎兒的毒性反應(yīng)遺傳（室缺，肥厚性心肌病，馬方綜合征等）第十七頁，共四十二頁。精選ppt四、診斷(zhěnduàn)要點(diǎn)病史(bìnɡshǐ)各種心臟病原發(fā)癥狀和體征心臟聽診EKG、Holter彩色心臟超聲病原學(xué)檢查心肌受損程度測定心功能檢查X線檢查第十八頁，共四十二頁。精選ppt五、心臟(xīnzàng)代償功能分級1994年紐約心臟病協(xié)會（NYHA）分級

Ⅰ級：一般體力(tǐlì)活動不受限制

Ⅱ級：一般體力活動略受限制，休息時無癥狀，日常體力活動時有疲勞、心慌、氣急等

Ⅲ級：一般體力活動顯著受限，稍作日?；顒訒r即有疲勞、心慌、氣急或輕度心力衰竭表現(xiàn)Ⅳ級：作任何輕微活動時均感不適，休息時仍有心慌、氣急等心力衰竭表現(xiàn)優(yōu)點(diǎn)：簡便易行缺點(diǎn)：主觀癥狀和客觀檢查不一定一致第十九頁，共四十二頁。精選ppt五、心臟代償功能(gōngnéng)分級1994年采用兩種分級方案A級：無心血管病的客觀依據(jù)。B級：客觀檢查表明屬于輕度(qīnɡdù)心血管病患者。C級：客觀檢查表明屬于中度心血管病患者。D級：客觀檢查表明屬于重度心血管病患者。如：Ⅰ級B、Ⅲ級C等。第二十頁，共四十二頁。精選ppt六、妊娠(rènshēn)合并心臟病的并發(fā)癥心力衰竭亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧和發(fā)紺(fāgàn)靜脈血栓和肺栓塞第二十一頁，共四十二頁。精選ppt七、心力衰竭(xīnlìshuāijié)的早期診斷輕微活動后即出現(xiàn)(chūxiàn)胸悶、心悸、氣短休息時心率>110/min，呼吸>20/mim夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕羅音，咳嗽后不消失第二十二頁，共四十二頁。精選ppt八、心衰的預(yù)防(yùfáng)減輕(jiǎnqīng)心臟負(fù)擔(dān)提高心臟代償能力第二十三頁，共四十二頁。精選ppt1.減輕(jiǎnqīng)心臟負(fù)擔(dān)限制體力活動，增加休息時間，保證足夠睡眠左側(cè)臥位，情緒穩(wěn)定合理營養(yǎng)和飲食孕期體重增加不超過12Kg，限鹽，每天不超過4-5g消除損害心功能的各種因素，如貧血、低蛋白血癥、感染(gǎnrǎn)、妊娠高血壓疾病如需輸血，多次少量（150~200ml）如需補(bǔ)液，限制在500~1000ml/d，滴速<60ml/h第二十四頁，共四十二頁。精選ppt2.提高(tígāo)心臟代償功能增加產(chǎn)檢次數(shù)(cìshù)，評估心功能嚴(yán)重者預(yù)防性給予利尿劑、擴(kuò)血管藥預(yù)防感染注意電解質(zhì)平衡入院待產(chǎn)（心功能Ⅲ－Ⅳ級），提前2周待產(chǎn)（心功能Ⅰ－Ⅱ）第二十五頁，共四十二頁。精選ppt九、心衰的治療(zhìliáo)病因治療減輕心臟負(fù)荷，增加心肌(xīnjī)收縮力支持治療適時終止妊娠第二十六頁，共四十二頁。精選ppt1.病因(bìngyīn)治療降低血壓(xuèyā)糾正心律失常抗病毒治療等第二十七頁，共四十二頁。精選ppt2.減輕(jiǎnqīng)心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力利尿劑（首選(shǒuxuǎn)）：雙氫克尿塞、速尿血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類、鈣離子拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（產(chǎn)前不用）二尖瓣、主動脈瓣狹窄及其他流出道梗阻者以靜脈擴(kuò)張為主洋地黃類藥物：西地蘭、地高辛第二十八頁，共四十二頁。精選ppt3.支持(zhīchí)療法糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)應(yīng)用營養(yǎng)心肌藥物(yàowù)改善心肌代謝預(yù)防感染第二十九頁，共四十二頁。精選ppt4.適時(shìshí)終止妊娠心衰難以控制估計(jì)胎兒能夠(nénggòu)存活第三十頁，共四十二頁。精選ppt十、產(chǎn)科(chǎnkē)處理妊娠(rènshēn)前妊娠期分娩期產(chǎn)褥期第三十一頁，共四十二頁。精選ppt1.妊娠(rènshēn)前重點(diǎn)考慮(kǎolǜ)能否手術(shù)糾正能否勝任妊娠第三十二頁，共四十二頁。精選ppt可以妊娠(rènshēn)指標(biāo)心臟病變較輕心功能Ⅰ～Ⅱ級既往(jìwǎnɡ)無心力衰竭史，亦無其它并發(fā)癥者第三十三頁，共四十二頁。精選ppt2.妊娠期處理原則：根據(jù)不同的心臟功能級別及妊娠的不同時間決定處理方案孕期監(jiān)測分析(fēnxī)疾病性質(zhì)、評估心功能，決定繼續(xù)妊娠的可能性建立管理檔案，妊娠期間反復(fù)評估心功能尤其在孕30周左右要加強(qiáng)監(jiān)測，積極預(yù)防和治療心衰第三十四頁，共四十二頁。精選ppt促進(jìn)胎兒(tāiér)生長、促胎肺成熟心臟病孕婦低體重兒發(fā)生率高孕期(yùnqī)多休息、多營養(yǎng)、多吸氧應(yīng)用丹參、ATP、輔酶Q10改善微循環(huán)，增加胎盤血量灌注孕30周后促胎肺成熟，為可能發(fā)生的醫(yī)源性早產(chǎn)作準(zhǔn)備第三十五頁，共四十二頁。精選ppt3.分娩期分娩方式——陰道分娩：心功能Ⅰ～Ⅱ級，無產(chǎn)科并發(fā)癥第一產(chǎn)程：吸氧，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，嚴(yán)密觀察心功能變化(biànhuà)第二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程，產(chǎn)鉗助產(chǎn)第三產(chǎn)程：腹部壓沙袋，幫助子宮收縮臨產(chǎn)后產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者或有頭盆不稱趨勢，心功能進(jìn)一步升級者均應(yīng)剖宮產(chǎn)第三十六頁，共四十二頁。精選ppt分娩(fēnmiǎn)方式——剖宮產(chǎn)圍剖宮產(chǎn)期的處理(chǔlǐ)孕產(chǎn)婦的處理圍生兒的處理第三十七頁，共四十二頁。精選ppt孕產(chǎn)婦的處理(chǔlǐ)術(shù)前麻醉科會診血?dú)夥治?、血電解質(zhì)、凝血酶原、纖維蛋白原測定術(shù)時頸外靜脈插管監(jiān)測CVP選擇有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生主刀術(shù)后繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)記出入(chūrù)量，控制補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量應(yīng)用足量抗生素，延長用藥時間病因治療第三十八頁，共四十二頁。精選ppt圍生兒的處理(chǔlǐ)術(shù)前促胎肺成熟術(shù)時新生兒醫(yī)生到場，做好搶救準(zhǔn)備根據(jù)胎齡評分和Apgar評分，迅速給予肺表面活性物質(zhì)按早產(chǎn)兒治療，病情(bìngqíng)嚴(yán)重者及時轉(zhuǎn)入早產(chǎn)兒中心第三十九頁，共四十二頁。精選ppt4.哺乳期心功能Ⅲ～Ⅳ級不宜哺乳盡早回奶乳房(rǔfáng)局部中藥，不宜應(yīng)用雌激素第四十頁，共四十二頁。精選ppt總結(jié)(zǒngjié)妊娠心衰危及母兒生命嚴(yán)格掌握繼續(xù)妊娠指征孕期加強(qiáng)心功能監(jiān)測，預(yù)防心衰發(fā)生一旦發(fā)生心衰，根據(jù)孕周和母兒情況積極抗心衰治療和病因治療，或同時(tóngshí)促胎肺成熟，適時終止妊娠第四十一頁，