上肢神經損傷

關于上肢神經損傷第1頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三前言1768年 Smellie 產癱1874年 Flpubert 成人臂叢損傷1875年 Erb 上干損傷1885年 Klumpke 下干損傷1886年 Thorbum 手術修復1966年

巴黎圓桌會議結論悲觀第2頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三前言

基礎

顯微外科技術電生理診斷麻醉學

臨床

診斷:SEPNAP檢測術中電生理應用

治療:顯微外科修復多組神經移位內鏡技術應用神經粘合劑應用臂叢創(chuàng)傷診治水平不斷提高第3頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三臂叢神經的解剖第4頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C5:神經纖維數(shù):7000-33000主要組成:腋神經肩胛上神經

三角肌(肩外展)岡上下肌(肩上舉,肩外展啟動)參與組成:肌皮神經(喙肱肌)橈神經(肱橈肌)

正中神經(旋前圓肌)

肩胛背神經(提肩胛肌)第5頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C6:神經纖維數(shù):14227-39036主要組成:

肌皮神經肱二頭肌(肘屈曲)參與組成:

腋神經(小圓肌)

橈神經(旋后肌;肱三頭外側頭;橈側伸腕肌)

正中神經(橈側屈腕肌)

胸前外側神經(胸大肌鎖骨頭)第6頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C5+C6上干腋+肌皮肩外展+肘屈曲第7頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C7:神經纖維數(shù):18095-40576主要組成:

橈神經肱三頭肌長頭(伸肘)

橈側伸腕肌(伸腕)

伸指總肌(伸指)參與組成:肌皮神經(肱肌)

正中神經(屈指淺肌)

尺神經(尺側屈腕肌)

胸背神經(背闊肌)第8頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C7肱三頭肌背闊肌伸指總肌尺側屈腕肌第9頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C8:神經纖維數(shù):14636-41246主要組成:正中神經(掌長肌屈拇長肌屈指深肌)參與組成:橈神經(尺側伸腕肌伸拇長肌)

尺神經(指深屈肌)

胸前內側神經(胸大肌胸肋部)

肩胛下神經(肩胛下肌)第10頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三T1:神經纖維數(shù):12102-35600主要組成:

尺神經手內部肌(對掌對指,伸指間關節(jié))參與組成:

橈神經(示,小指固有伸肌)

正中神經(旋前方肌,大魚際橈側半)

臂內側皮神經

前臂內側皮神經第11頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C8+T1下干正中+尺

指屈曲+指伸直+拇對掌對指第12頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三肩關節(jié)上舉:崗上肌(C5)

崗下肌(C5)外展:三角肌(C5、6)第13頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三肘關節(jié)伸肘:肱三頭肌(C6、7)屈肘:肱二頭肌(C5、6)第14頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三腕關節(jié)背伸:橈側腕長伸肌(C5、6)

橈側腕短伸肌(C7)

尺側腕伸肌(C8T1)掌屈:橈側腕屈肌(C5、6)

尺側腕屈肌(C7)

掌長肌(C8T1)第15頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三指關節(jié)拇指腕掌關節(jié)拇對掌對指正中神經尺神經(C8T1)第16頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三指關節(jié)掌指關節(jié)伸直:

橈神經(C8)屈曲:

尺神經(T1)第17頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三指關節(jié)指間關節(jié)伸直:

尺神經(T1)屈曲:

正中神經(C8)第18頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三臂叢解剖規(guī)律性C5 腋神經

三角肌

肩外展C6 肌皮神經

肱二頭肌

肘屈曲C7 橈神經

伸肌群

肩肘腕伸C8 正中神經

屈肌群

腕指屈T1

尺神經

手內肌

拇對掌指伸直第19頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三一.有無臂叢損傷

五大神經中任何兩支同時損傷

(非切割傷)臂叢損傷的診斷第20頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三二.鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨下部臂叢=束枝部鎖骨部臂叢=股部臂叢損傷的診斷第21頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三胸大肌正常:

外側束以下病變

(鎖骨下部)胸大肌異常:

外側束以上病變

(鎖骨上部)臂叢損傷的診斷第22頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三背闊肌正常:

后束以下病變

(鎖骨下部)背闊肌異常:

后束以上病變

(鎖骨上部)臂叢損傷的診斷第23頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三三.根干與束支的定位:五大神經組合診斷腋+肌皮

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上干腋+橈

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后束肌皮+正中

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外側束正中+尺

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內側束下干臂叢損傷的診斷第24頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三四.臂叢神經根性損傷節(jié)前節(jié)后的鑒別

節(jié)前 節(jié)后創(chuàng)傷程度 嚴重,常并 較輕 多發(fā)骨折昏迷史 有 無疼痛 劇烈 不痛斜方肌萎縮 明顯 (-)聳肩受限 有 (-)Horner’s征 劇烈 (-)NAP存在消失SEP消失消失臂叢損傷的診斷第25頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三四.臂叢神經根性損傷節(jié)前節(jié)后的鑒別

節(jié)前 節(jié)后特殊檢查脊髓造影 袖口表現(xiàn) (-)

軸突反射 存在 (-)

組織胺反應 三聯(lián)表現(xiàn) (-)術時情況

神經連續(xù)性 不存在 存在椎孔附近 空虛感 殘存神經根鎖骨神經腫塊 常見 少見神經根形態(tài)圓球神經節(jié) 近端呈瘤狀雙瓣型 遠端扁平單瓣型 倒鉤型

臂叢損傷的診斷第26頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三臂叢損傷診斷程序性有無臂叢損傷----二大神經組合鎖骨上下?lián)p傷區(qū)別----二塊肌肉檢測

(胸大肌,背闊肌)節(jié)前,節(jié)后鑒別----二個體征的檢查

(聳肩,Horner征)節(jié)后損傷程度的判定----臨床與肌電的配合

（部分、完全）第27頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三頸5,6根性撕脫傷(或稱上干根性撕脫傷)病史特征:往往有肩部對撞性暴力肩上舉,屈肘功能喪失頸5、6神經支配區(qū)感覺消失臨床檢查:斜方肌萎縮,聳肩功能受限臂叢根性撕脫傷的分類撕脫第28頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三頸8胸1根性撕脫傷(或稱下干根性撕脫傷)病史特征:往往有上肢向遠側牽拉傷暴力拇指對掌,對指,手指屈曲及內收外展不能手及前臂尺側感覺消失臨床檢查:Horner氏征陽性臂叢根性撕脫傷的分類撕脫第29頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三全臂叢根性撕脫傷即頸5~胸1全部撕脫病史特征:上肢遭受對撞或牽拉暴力較大,持續(xù)時間較長,部分病例有昏迷史上肢除臂內側感覺存在外余均消失臨床檢查:有上下干根性撕脫的典型體征臂叢根性撕脫傷的分類全撕脫第30頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三臂叢神經損傷的治療第31頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三病程＜3M（節(jié)后）病程在3~6個月（產癱）體征、癥狀進行性好轉MNCV、SNAP出現(xiàn)臂叢損傷的治療保守治療指征第32頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三神經營養(yǎng)藥物VitB1,B6,B12,地巴唑,彌可保,神肌沖劑神經肌電刺激儀肢體主動與被動的功能訓練方法第33頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三開放性損傷節(jié)前損傷合并腋動脈損傷保守治療無效手術指征第34頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三胸前內側神經胸前外側神經部分正中、尺神經同側C7修復肌皮神經臂叢損傷治療的發(fā)展治療:節(jié)前損傷的顯微外科修復叢內神經移位第35頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三膈神經損傷下干正常部分尺、正中神經束移位術手術指征尺神經1/6～1/10束組移位肌皮神經肌支手術方式第36頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三膈神經損傷單純上干損傷單純下干損傷同側頸7神經移位術手術指征頸7中干全部或保留前股前外側手術方式第37頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三肋間神經(Seddon,Tsuyama)膈神經(顧玉東)副神經(Kotani)頸叢神經(Brunelli)健側頸7(顧玉東)臂叢損傷治療的發(fā)展治療:節(jié)前損傷的顯微外科修復叢外神經移位第38頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三臂叢損傷治療術式的選擇第39頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三膈神經 肌皮神經副神經 肩胛上神經頸叢運動支 腋神經

指征：病程短（<1年）移位方式頸5、6、（7）根性撕脫傷第40頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第41頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三胸腔鏡取膈神經 肌皮神經副神經 肩胛上神經頸叢運動支 腋神經

指征：病程>1年鎖骨部病變頸5、6、（7）根性撕脫傷移位方式第42頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第43頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

肋間神經肌皮神經副神經肩胛上神經指征：病程<1年膈神經損傷

頸5、6、（7）根性撕脫傷第44頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第45頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

尺神經（部分束）肌皮神經副神經肩胛上神經

指征:

病程>1年膈神經損傷

頸5、6、（7）根性撕脫傷第46頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三術前照片術后功能第47頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

頸7神經上干副神經肩胛上神經指征：

膈神經損傷背闊肌>30

<2歲>60歲頸5、6根性撕脫傷第48頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三上圖為術前情況下圖為術后功能情況第49頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

膈神經上干前股副神經肩胛上神經頸叢運動支上干后股肋間神經橈神經

指征：病程短<1年頸5、6、7、8根性撕脫傷第50頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第51頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三膈神經(進胸)肌皮肌支副神經肩胛上神經頸叢運動支上干后股肋間神經橈神經指征：1.病程>1年

2.鎖骨部病變頸5、6、7、8根性撕脫傷第52頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

尺部、肋間肌皮神經肌支副神經肩胛上神經頸叢運動支上干后股肋間神經橈神經指征：

膈神經病變,病程長>1年

<2歲>60歲頸5、6、7、8根性撕脫傷第53頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

結論

膈神經 肌皮神經 佳(M4）

C7尺神經正中神經 好(M3-4,S3）

副神經 肩胛上神經好(M3)

肋間神經 橈神經差(M0)

頸叢運動支 腋神經差(M1)

第54頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三膈神經肋間神經3,4,5頸8胸1根性撕脫傷移位方式正中神經內側頭第55頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

肌皮神經肱肌支正中神經

主干后1/3束組（屈指肌束組）指征：病程長短均可適用

屈指肌未纖維化者

頸8胸1根性撕脫傷第56頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三術后功能恢復術中神經移位吻合第57頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

同側C7

下干指征:膈神經或肋間神經病變背闊肌肌力>3°

病程短<1頸8胸1根性撕脫傷第58頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第59頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

膈神經(進胸）或肋間正中神經內側頭肋間神經尺神經主干

指征：病程短<1年頸8胸1根性撕脫傷第60頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第61頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

健側C7

尺神經正中神經內側頭

或健側C7

患側下干或正中神經內側頭頸8胸1根性撕脫傷I期II期腓腸神經移植第62頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第63頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C7、8T1節(jié)前損傷

特點⑴臨床癥狀與C8T1類同⑵

背闊肌減弱⑶

手部感覺消失第64頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C7、8T1根性撕脫術式

肌皮神經肱肌支正中神經主干后

1/3束組肌皮神經皮支正中神經主干中

1/3束組指征：病程長短均可第65頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C7、8T1根性撕脫術式

肋間運動支正中神經內側頭肋間感覺支正中神經外側頭

指征：病程〈1年第66頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三C7、8T1根性撕脫術式

健側C7

尺神經正中神經主干指征：病程短<6月第67頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三膈神經 肌皮神經副神經 肩胛上神經頸叢運動支 腋神經肋間神經 胸背神經,橈神經頸7 尺神經 正中神經

全臂叢根性撕脫傷的術式第68頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三各種神經移位術最佳指證與術式第69頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

膈神經移位最佳指證

C5.6.(7)根性撕脫傷2歲-60歲最佳術式

病程短:膈神經 上干前股

病程長

(鎖骨部病變)進胸長段肌皮神經 膈神經肌支第70頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第71頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三副神經移位術最佳指證

C5.6.(7)

根性撕脫傷

C5-T1根性撕脫最佳術式

副神經 肩胛上神經副神經 上干前股

第72頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

頸叢運動支移位術最佳指證

C5.6.(7)根性撕脫傷

最佳術式

頸叢運動支移植神經

上干后股

頸叢運動支副損傷時

肩胛上神經第73頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

肋間神經移位術最佳指證

C5-T1

全臂叢根性撕脫傷

C8-T1根性撕脫傷最佳術式肋間神經膈病變

肌皮神經

肋間神經多組縫合

橈神經

(病程短、長）（主、三頭肌支）

肋間神經 胸背神經第74頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三尺（正中）部分神經束移位術最佳指證

C5.6.(7)根性撕脫傷最佳術式

尺(正中)部分束 肌皮肌支第75頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三同側C7

移位術最佳指證

C5.6.根性撕脫傷

膈神經損傷最佳術式

C7

上干全股

(附加副神經肩胛上神經)第76頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三健側C7移位術最佳指證

C5-T1

全臂叢根性撕脫傷膈、副、肋間.頸叢無法利用最佳術式

C7

尺神經 正中、肌皮神經（前股）移植神經

C7

尺神經 橈神經、腋神經（后股）移植神經第77頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第78頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

肌皮神經肱肌支移位術最佳指證

單純C8T1

損傷，而C5.6.7健全者

屈指肌群未纖維化第79頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三肌皮神經肱肌支移位術最佳術式肌皮神經肱肌支正中神經(上臂中段)后1/3束組(重建屈指功能)

神經移植肌皮肱肌支 前骨神經(重建屈指功能)

第80頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三第81頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三各種移位術選技原則

動力神經應正常受區(qū)部位應專一同側移位應優(yōu)先健側移位應周全尊重原則、發(fā)揮個性

第82頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三神經移位的影響因素第83頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

年齡因素

〈2歲〉60歲：少用或不用膈神經

〈10歲：膈與肋間神經移位應分次進行第84頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

病程因素

病程短：

神經手術 主干

病程長：

神經手術 肌支

〉2年：

一般作肌肉手術第85頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

肌肉因素

單純肌肉萎縮：神經手術

肌肉纖維化：

肌肉移植移位術第86頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

神經血供直接吻合優(yōu)于神經移植無張力的吻合優(yōu)于張力下吻合有血管(>/mm帶蒂移位優(yōu)于缺血移位)無血管蒂條件下,Ⅱ期手術優(yōu)于Ⅰ期手術第87頁，講稿共98頁，2023年5月2日，星期三

吻合方式

同口徑: